【培训】-寿险理赔课件
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寿险业务知识培训(四)-理赔
五、理赔业务相关术语
保险事故
• 报案 claim notification 出险通知 notice of loss 投保人、被保险人或者受益人将保险事故通知保险人的行为。 • 立案 claim registration 保险人受理报案并将报案内容记录在册的行为。
• 简易赔案 fast-track claims 快速理赔 保险人认为保险事故造成的损失轻微、预计赔付的保险金金额在一定范 围内，索赔材料齐全且保险责任认定明确的理赔案件。
E4 调查登记
人工 R7 审 批 6
支付赔款 P8 收付费
$
$ $
P1 客户 B11 理赔拒付通知书 B12 理赔领款通知书 B13 理赔批单 B14 豁免保费通知书 B15 领款人身份及金 额确认书
P4 内勤
人工 R8 结案
P4 内勤
人工
转帐
R8 支付赔款
7
已支付
人工 R8 给付分配
P4 内勤
三、赔案生命周期状态
赔偿 • 赔付 settlement;claim payment 保险人向被保险人或受益人赔偿或者给付保险金的行为。
• 通融赔付 exgratia payment 保险人根据保险合同约定本不应承担或完全承担赔付责任，但仍赔付全 部或部分保险金的行为。
• 预付赔款 prepaid claim;interim payment 在最终保险金的数额确定之前，保险人向被保险人或者受益人预先支付 的一定数额的保险金。
寿险业务知识培训（四） 理赔
BI资源中心 北京尚洋信德信息技术股份有限公司
内容提要
一、理赔业务主流程 二、理赔业务子流程 三、赔案生命周期 四、理赔业务数据模型 五、理赔业务相关术语 六、小结
保险理赔专业课件PPT
其他附加险理赔
被保险人因意外事故导致财产损失时，保 险公司根据合同约定给付相应的财产损失 赔偿金。
如车险中的盗抢险、玻璃险等附加险种， 在发生符合合同约定的情况时，保险公司 也会进行相应的赔偿。
02 保险合同与法律法规
CHAPTER
保险合同的要素
保险合同的基本要素
包括合同双方当事人、保险标的、保 险责任、保险期限、保险费以及保险 条款等。
CHAPTER
理赔风险的分析与识别
总结词
保险理赔风险的分析与识别是理赔风险管理与防范的基础。
详细描述
通过对保险理赔过程中各个环节的分析，识别出可能存在的风险因素，如欺诈风险、操作风险、道德风险等，并 针对不同的风险因素采取相应的识别方法，如历史数据统计、客户信用评级等。
理赔风险的评估与衡量
总结词
保险监管
指中国保监会对保险市场和保险公司进行监督和管理，确保市场秩序和公平竞 争。
03 保险理赔的程序与技巧
CHAPTER
理赔申请的提交与受理
准备理赔申请材料
包括理赔申请书、身份证明、保险合同、事故证 明等。
提交理赔申请
将申请材料提交给保险公司或其指定的机构。
受理理赔申请
保险公司对申请材料进行审核，确认是否符合受 理条件。
理赔调查与核实
调查事故情况
01
保险公司对事故进行调查，核实事故的真实性和责任
归属。
核实申请人资格
02 确认申请人是否符合保险合同的保障范围和资格要求
。
核实损失金额
03
对申请人所申报的损失金额进行核实，确保金额的合
理性和准确性。
理赔金额的计算与支付
计算理赔金额
根据保险合同约定和相关法规，计算理赔金额。
人寿保险理赔培训资料ppt课件
◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人 员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时 向理赔人员进行反馈。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
理赔申请单证
16
提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
理赔申请单证
16
提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
理赔知识培训课件
案例二
某儿童因接种疫苗引发不良反应，导致住院治疗。保险公司 根据医疗保险条款进行理赔，包括医疗费用和住院津贴。
第三方责任理赔案例
案例一
某货车司机因超速行驶撞伤行人。保险公司根据交强险和商业第三者责任险条 款进行理赔，包括医疗费用、伤残赔偿和死亡赔偿金。
案例二
某餐厅因地面湿滑导致顾客摔倒受伤。保险公司根据公众责任险条款进行理赔， 包括医疗费用和误工费。
理赔处理常见问题
如何查询理赔进度？ 联系保险公司客服查询。 使用保险公司提供的在线查询工具。
理赔争议解决方式
协商解决
与保险公司协商，寻求双方都能接受的解决 方案。
诉讼
如仲裁不成，可向法院提起诉讼。
仲裁
如协商不成，可提交仲裁机构仲裁。
调解
在第三方调解机构的帮助下，双方达成和解 协议。
THANKS FOR WATCHING
维护市场秩序
规范保险公司理赔行为， 保障保险市场的公平、公 正、透明。
促进保险业发展
良好的理赔服务能够提高 客户满意度，增加保险公 司的市场份额和竞争力。
02 理赔类型与范围
财产损失理赔
定义
指对因自然灾害、意外事故等造 成的人身以外财产损失进行赔偿。
赔偿范围
包括房屋、车辆、家具、电器等各 类财产损失。
提交材料
客户根据保险公司的要求，提 交理赔所需的材料。
审核
保险公司对客户提交的材料进 行审核，核实事故的真实性和
理赔的合理性。
赔偿
审核通过后，保险公司向客户 支付赔偿款项。
理赔申请材料
保险合同
提供保险合同以证明保险关系 的存在。
身份证明
提供客户及受益人的身份证明 复印件。
某儿童因接种疫苗引发不良反应，导致住院治疗。保险公司 根据医疗保险条款进行理赔，包括医疗费用和住院津贴。
第三方责任理赔案例
案例一
某货车司机因超速行驶撞伤行人。保险公司根据交强险和商业第三者责任险条 款进行理赔，包括医疗费用、伤残赔偿和死亡赔偿金。
案例二
某餐厅因地面湿滑导致顾客摔倒受伤。保险公司根据公众责任险条款进行理赔， 包括医疗费用和误工费。
理赔处理常见问题
如何查询理赔进度？ 联系保险公司客服查询。 使用保险公司提供的在线查询工具。
理赔争议解决方式
协商解决
与保险公司协商，寻求双方都能接受的解决 方案。
诉讼
如仲裁不成，可向法院提起诉讼。
仲裁
如协商不成，可提交仲裁机构仲裁。
调解
在第三方调解机构的帮助下，双方达成和解 协议。
THANKS FOR WATCHING
维护市场秩序
规范保险公司理赔行为， 保障保险市场的公平、公 正、透明。
促进保险业发展
良好的理赔服务能够提高 客户满意度，增加保险公 司的市场份额和竞争力。
02 理赔类型与范围
财产损失理赔
定义
指对因自然灾害、意外事故等造 成的人身以外财产损失进行赔偿。
赔偿范围
包括房屋、车辆、家具、电器等各 类财产损失。
提交材料
客户根据保险公司的要求，提 交理赔所需的材料。
审核
保险公司对客户提交的材料进 行审核，核实事故的真实性和
理赔的合理性。
赔偿
审核通过后，保险公司向客户 支付赔偿款项。
理赔申请材料
保险合同
提供保险合同以证明保险关系 的存在。
身份证明
提供客户及受益人的身份证明 复印件。
保险理赔培训课件课件
资料准备
学习如何准备理赔所需的文件和 填写申请表格。
线上提交
了解使用保险公司在线平台提交 理赔所需的步骤和流程。
常见理赔案例分析
案例1 案例2 案例3
车辆事故 财产损失 人身伤害
了解车辆事故理赔的流程、责 任划分和赔偿方式。
学习对财产损失的理赔申请和 损失评估方法。
掌握处理人身伤害理赔案例的 流程和赔偿方式。
3 保险合同
掌握保险合同的重要条款 和义务，包括保险责任、 免责条款和索赔流程。
理赔流程概述
1
现场勘查
2
了解保险公司对事故现场的勘查流程，
以及如何保护现场的赔偿方式，包括货币赔偿、 维修、更换等。
报案
学习如何正确报案，包括报案方式、必 要信息和要求。
定损
掌握定损人员的角色以及理赔金额的计 算方法。
理赔申请的注意事项
申请资格
了解申请理赔的资格条件，如保险合同有效性和 限制。
申请材料
掌握理赔申请所需的必要文件和证明材料清单。
申请时限
学习申请理赔的时限要求，包括报案时间、申请 截止日期等。
声明真实性
了解理赔申请时对申报事实的真实性和相关法律 责任。
理赔资料的准备和提交
材料清单
了解理赔资料所需文件的清单和 标准样例。
质量审核
了解定期质量审核过程以保证 理赔服务的质量和一致性。
如何处理理赔纠纷
1 协商解决
学习通过协商和沟通解决理赔纠纷，保持客户满意度。
2 申诉和投诉
了解理赔纠纷申诉和投诉渠道，及时处理客户反馈。
3 法律程序
了解通过法律途径解决理赔纠纷的流程和注意事项。
理赔服务的质量管理
调查满意度
人寿保险公司培训：投保规则及理赔实务(民生)PPT教学课件
什么叫寿险核保
寿险核保是指保险人对被保险人的身体状况、职业、经 济能力、投保动机等因素做危险程度的评估，以便确定适当 承保条件的方法和过程，又称“危险选择”，俗称“核保”。
2020/12/10
1
核保的目的
• 商业寿险公司市场风险的存在 •商业寿险公司永续经营的要求
逆选择 道德风险
•使客户获得真正公正的待遇
详细情况填写在“备注及特别约定”中。
2020/12/10
18
• “保险经历告知栏”部分的填写规 定
• “被保险人（或其监护人）签名”、 “投保人签名”和“投保申请日期”
的填写规定
• “代理人报告书”的填写要求
• 出具临时保险单
2020/12/10
19
注意
• 对于保险金额超过50万元的高额投保件， 不得事先收取首期暂交费，需先交投保 单待公司核保通过或，凭借交费通知书 方可向投保人收取首期暂交费。
1、未选择处理方式的，则生存保险金留存于本 公司生存保险金累积帐户，在本合同终止或生 存保险金受益人申请时给付。
2、若栏目中仍不能完全准确反应条款规定或投 保要约的生存保险金/年金领取方式的，可在 “备注及特别约定”中详细注明。以“递增年 金”为例，则还应注明首期领取金额和每年递 增比例。
3、无生存保险金/年金给付责任的，则不必填写 该栏。
2、生故受益人的要求
2020/12/10
14
• “投保事项”部分各栏的填写规 定
1、投保一个主险险种，填写一份投保单； 2、险种名称的填写必须为所投保保险险种
的全称，且要与保险条款的险种名称完 全相符。
3、保险期间的填写 4、可选择保险责任或保险计划的填写。
2020/12/10
寿险核保是指保险人对被保险人的身体状况、职业、经 济能力、投保动机等因素做危险程度的评估，以便确定适当 承保条件的方法和过程，又称“危险选择”，俗称“核保”。
2020/12/10
1
核保的目的
• 商业寿险公司市场风险的存在 •商业寿险公司永续经营的要求
逆选择 道德风险
•使客户获得真正公正的待遇
详细情况填写在“备注及特别约定”中。
2020/12/10
18
• “保险经历告知栏”部分的填写规 定
• “被保险人（或其监护人）签名”、 “投保人签名”和“投保申请日期”
的填写规定
• “代理人报告书”的填写要求
• 出具临时保险单
2020/12/10
19
注意
• 对于保险金额超过50万元的高额投保件， 不得事先收取首期暂交费，需先交投保 单待公司核保通过或，凭借交费通知书 方可向投保人收取首期暂交费。
1、未选择处理方式的，则生存保险金留存于本 公司生存保险金累积帐户，在本合同终止或生 存保险金受益人申请时给付。
2、若栏目中仍不能完全准确反应条款规定或投 保要约的生存保险金/年金领取方式的，可在 “备注及特别约定”中详细注明。以“递增年 金”为例，则还应注明首期领取金额和每年递 增比例。
3、无生存保险金/年金给付责任的，则不必填写 该栏。
2、生故受益人的要求
2020/12/10
14
• “投保事项”部分各栏的填写规 定
1、投保一个主险险种，填写一份投保单； 2、险种名称的填写必须为所投保保险险种
的全称，且要与保险条款的险种名称完 全相符。
3、保险期间的填写 4、可选择保险责任或保险计划的填写。
2020/12/10
理赔知识培训(共12张PPT)
5、人伤各项赔偿 3 第6页，共12页。
1、医疗费
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关 证据确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿 权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用， 大家接触少可，以遇到与理已赔不经知发如何生处的理医，今疗天费给大一家并解予决这以些赔困惑偿，。以便于更好的服务我们的客户，开拓更多的寿险业务。
所需材料： 伤者事故发生前三个月的工资表及单位的扣发工资证明。不能提供上述材料者按户籍性质计算，
男60岁以上、女55以上原则上不赔付误工费，公务员、教师等受伤期间一般不停发工资，无误工费。
工资超纳税起征点需提供完税证明。 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别 护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护 理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可 以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根 据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
客户车辆违章
车辆年检时间
单保交强险的客户 理赔服务
过节你去客户家了吗？
卡式业务
第3页，共12页。
其他营销员的客户
不挣钱不去做
以上细节中理赔是重点大家也陌生： 大家接触少，遇到理赔不知如何处理，今天给 大家解决这些困惑，以便于更好的服务我们的 客户，开拓更多的寿险业务。
第4页，共12页。
1、医疗费
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关 证据确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿 权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用， 大家接触少可，以遇到与理已赔不经知发如何生处的理医，今疗天费给大一家并解予决这以些赔困惑偿，。以便于更好的服务我们的客户，开拓更多的寿险业务。
所需材料： 伤者事故发生前三个月的工资表及单位的扣发工资证明。不能提供上述材料者按户籍性质计算，
男60岁以上、女55以上原则上不赔付误工费，公务员、教师等受伤期间一般不停发工资，无误工费。
工资超纳税起征点需提供完税证明。 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别 护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护 理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可 以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根 据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
客户车辆违章
车辆年检时间
单保交强险的客户 理赔服务
过节你去客户家了吗？
卡式业务
第3页，共12页。
其他营销员的客户
不挣钱不去做
以上细节中理赔是重点大家也陌生： 大家接触少，遇到理赔不知如何处理，今天给 大家解决这些困惑，以便于更好的服务我们的 客户，开拓更多的寿险业务。
第4页，共12页。
寿险理赔知识PPT课件
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
调 查 流 程
理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不 调查；对于某些赔案来说，案件调查则是一个重要的 步骤，理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿， 而是为作出结论提供必要的信息。
1 ‘ 理赔操作实务
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。
2、进行受理立案并移交调查。2006年04月15日，保险 公司经过调查，被保人提供的材料真实有效，并且， 该被保人投保前无既往病史。
3、2006年06月16日理赔经办审核签批后作出理陪结论
4、2006年06月17日签批同意。
为什么理 赔？
1 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
[1]理赔的宗旨
理赔的宗旨是：依据保险条款、现行 有效的法律法规，正确、及时地兑现保 险合同。
即通过快捷、便利、高效的服务来兑 现承诺，同时防止骗赔和错赔。
[2]理赔的原则
♥从实原则 ♥公平原则 ♥效率原则
理赔的宗旨和 原则是什么？
2 ‘ 理赔案例了解
保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记。
3 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
业务员： 2006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小
姐告诉曾先生准备如下材料：
1.保单 2.张小姐身份证 3.《交通责任认定书》
材料4.门诊病历 5.出院小结 6.手术证明
7.诊断证明 8.住院费用清单 9.被保险人银行存折 10. 理赔申请书即资料交接凭证 11.授权委托书 12.医疗费用收据原件
中国人寿保险公司理赔服务相关实务介绍培训PPT模板课件演示文档幻灯片资料
理赔相关实务介绍
1目录ຫໍສະໝຸດ 1理赔的概述2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
2
一、理赔的概述
人身保险理赔的概念 指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命 或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保 险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付 或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履 行保险责任的工作。
明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，出生证明、结 婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关 系证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。
12
理赔申请资料的注意事项（2）
1
2
当 益 须 明申人出原请或示件人法申。为定请被继人保承本险人人人本身、人份受时证，凡民事监提受事行护出益行为人理人为能持赔（能力本申继力人人请承人的身并人或，份提）限应证供为制由原具无民其件有 合法监护权的证明。
7
目录
1
理赔的概述
2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
8
二、销售人员理赔服务职责
接受客 户报案
销售人员工作职责
接收索 赔资料
9
2.1 接受客户报案
销售人员在接到报案时，应即时完成下列工作：
1
询问并记 录保险事 故的原因、 性质、过 程、结果、 目前状况 等；
2
确定出险 人与报案 人的关系、 出险人是 否公司客 户、出险 人的保单 号码；
健康理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因疾病或意 外伤害接受治疗， 保险人承担被保 险人费用或损失 补偿的保险责任， 包括重大疾病给 付、医疗费用给 付、住院日额补 贴、特定疾病/手 术定额给付和收 入损失补偿等。
1目录ຫໍສະໝຸດ 1理赔的概述2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
2
一、理赔的概述
人身保险理赔的概念 指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命 或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保 险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付 或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履 行保险责任的工作。
明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，出生证明、结 婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关 系证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。
12
理赔申请资料的注意事项（2）
1
2
当 益 须 明申人出原请或示件人法申。为定请被继人保承本险人人人本身、人份受时证，凡民事监提受事行护出益行为人理人为能持赔（能力本申继力人人请承人的身并人或，份提）限应证供为制由原具无民其件有 合法监护权的证明。
7
目录
1
理赔的概述
2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
8
二、销售人员理赔服务职责
接受客 户报案
销售人员工作职责
接收索 赔资料
9
2.1 接受客户报案
销售人员在接到报案时，应即时完成下列工作：
1
询问并记 录保险事 故的原因、 性质、过 程、结果、 目前状况 等；
2
确定出险 人与报案 人的关系、 出险人是 否公司客 户、出险 人的保单 号码；
健康理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因疾病或意 外伤害接受治疗， 保险人承担被保 险人费用或损失 补偿的保险责任， 包括重大疾病给 付、医疗费用给 付、住院日额补 贴、特定疾病/手 术定额给付和收 入损失补偿等。
保险学：保险理赔专业课件PPT
新《保险法》无疑在这方面取得了很大的突破。
最新课件
15
新《保险法》关于投保人未及时通知 情况下的理赔
旧《保险法》规定：投保人、被保险人、受 益人在保险事故后，若未在保险合同规定约定的 期限内通知，保险人拒赔。
新《保险法》规定：只有在投保人、被保险人、
受益人故意或者重大过失未及时通知，致使保险
事故的性质、原因、损失程度等难以确定时，保
第四节 保险理赔的时限规定
“10”
“10天内支付赔款 ”
保险公司如果明确了属于理赔范围，
要在赔付协议达成后10天内支付赔款，
新《保险法》规定：客户已经符合条件提交相关证明和
资料了，在赔付协议达成后10天内没有进行赔款，那么， 保险公司除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益 人因此受到的损失。
Hale Waihona Puke 最新课件时通知保险人，因保险标的转让导致 危险程度显著增加的 保险人自收到通知之日起三十日内，可以按照合同约
定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将 已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日 起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。
被保险人、受让人未履行及时通知义务的，因转让导 致保险标的危险程度显著增最加新课而件 发生的保险事故，保险1人7
5000万美元
2.如果货物部分损失，损失程度80%,货物
在出事地市场价为4500万美元，保险人赔多少
？如果货物在出事地市场价为5800万美元，保
险人赔多少？
400最新0课万件 美元
21
财产受损价值
损失程度=
出险时财产的完好价值
出险财产的完好价值价值 — 残值
=
出险时财产的完好价值
保险公司之寿险理赔概念和流程介绍PPT课件
寿险理赔的功能
实现保障 保障功能是寿险最本质的功能
规范经营
回顾并检验条款规范化 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平
相关数据统计分析、反馈提示
强化品牌 以合理、便捷服务应得社会信赖
寿险理赔的宗旨与原则
• 理赔的宗旨
最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的服务
• 理赔出效益
• 直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的 经济损失
• 向管理要效益，由服务得效益，以商誉取效益
PART 02 寿险理赔流程
可在此输入企业名称
理赔流程图
报案
受理
审
登记
立案
核
签
通
给付
批
知
归档
主管分配
调查
报告审核
录入
寿险理赔流程
报案受理
报案定义 报案方式 作业流程： • 报案登记 • 报案登录
• 理赔的原则
• 从实原则 • 公平原则 • 效率原则
理赔在寿险经营中的定位
“寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对于公司提高承保质量、控制风险和合理 赔付有着重大意义，从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。”
——马明哲
• 理赔促发展
• 理赔应当成为寿险长远发展的“平衡推进器”，——通 过制衡机制促成寿险事业健康稳健发展
调查
• 调查取证 • 调查的主要方法 • 证明核定 • 撰写调查报告 • 作业流程
理赔计算、结案归档
理赔计算的注意事项 结案 确认领款人资格 理赔档案整理归档 拒付 保费豁免 理赔时效规定
国际理赔协会（ICA）
国际理赔协会成立于1909年，总部设于华盛顿，是目前 全球最大的理赔协会组织，对全世界的寿险、健康险及 失能保险理赔管理起着重要的作用。其主办的资格考试 也在全球享誉盛名，其颁发的理赔专业资格证书及认证 得到全球公认，是目前极少数能够在全球通行的关于寿 险和健康险理赔专业资格认证。
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寿险新契约运营相关要点
理赔服务流
程02理赔类型
目录
CONTENTS
01
01
新契约运营投保流程
理赔服务流程
理赔服务流程
保险公司中英人寿泰康人寿同方全球人寿富德生命人寿陆家嘴国泰工银安盛百年人寿信泰人寿报案电话95545955229510576895535400886989995359955424006008890
受理流程拨打客服热线报案（客户本人、家属或代理人皆可帮忙报案）——泛华内勤接到保险公司通知后会第一时间联系客户并通知其代理人协助收集理赔材料——收集齐全后泛华理赔岗初审后将理赔材料转交保险公司——保险公司复审并调查此案具体信息 ——保险公司下理赔结论通知书（是否给付保险金）——泛华内勤将理赔通知书移交代理人或寄送客户家中
理赔报案注意
事项：1、报案方式：拨打24小时客服热线或当地理赔报案电话或可联系代理人、内勤协助报案
2、报案内容：事故者姓名、保单号码或身份证号以及事故时间、地点、经过、目前状况及就诊医院等情况；报案人信息：姓名、电话、地址、与出险人的关系
3、报案时限：应于知道发生事故之日起十日内通知保险公司（因不可抗力导致的延迟除外），但因投保人、被保险人及受益人故意或重大过失未及时通知而导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。
4、报案注意事项：因报案电话皆为录音电话，报案时只需将此次就诊的时间、医院及目前状态告知客服即可，以免引起不必要的麻烦。
理赔材料收集一般医疗险：申请书+证件、银行卡+住院发票+住院费用总清单+疾病证明+出院小结（以上医院材料均需原件，如被其他保险公司或农保、医保收走，提供复印件并出具相关单位的结算单原件）
重疾理赔：申请书+证件、银行卡+入院记录+疾病证明+病理报告单+出院 小结+合同原件（如有其他相关检查也可一并提供，如：CT检查报告、心电图报告、冠状动脉造影报告等；国泰需另外提供发票及清单原件））
身故理赔：申请书+受益人证件、银行卡及关系证明+死亡三证+医院相关检查报告单
死亡三证为：火化证、户口注销证明、死亡证明（医院死亡为医疗死亡证明、家中死亡可找当地村委会开具死亡证明；三证提供一证原件即可）
客服
02
理赔类型
常见的理赔类型
1.第一类：申请医疗理赔
a.住院医疗险：住院费用发票原件住院费用总清单原件疾病诊断证明原件 出院小结原件 被保
险人身份证复印件（如被保险人为未成年人，还需监护人证件及关系证明 注：提供户口本，或者去
当地派出所开具相应证明）
注：
如客户已在其他保险单位或保险公司报销过，提供相应材料复印件加盖对应公司的章，并提供结算单
原件
b.住院医疗津贴给付：住院费用发票 住院费用总清单 疾病证断证明 体温单原件 出院小结
注：
中英津贴 理赔材料均可为复印件，疾病证明可不提供
生命津贴 必需提供体温单原件，材料可为复印件，但出院小结和疾病证明需一项是原件
泰康津贴 除出院小结需原件，其他均可复印件 住院发票及费用清单可无需提供。
信泰津贴 理赔材料均可为复印件。