病例分析

例题一

【病史摘要】

王×，女，6个月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后1个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2个月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低，精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月顺产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。

查体：T36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2cm

×2cm，平坦，后囟未闭。双肺呼吸音正常，未闻干湿啰音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断及诊断依据

1）诊断：营养不良

2）诊断依据：根据小儿的年龄为 6个月，有不当喂养史，临床上有体重下降，皮下脂肪减少，精神萎靡，脉搏无力，体温偏低，无食欲等全身功能紊乱。

2.鉴别诊断依据患者的年龄、喂养史、临床体征、诊断并不困难，主要是

要分析营养不良的病因，是喂养不当还是疾病消耗所致。

【治疗要点】

1．祛除病因指导患儿家长合理喂养的方法。指导平时每日奶量的摄入和辅食的添加。

2．调整饮食从每日40～55kcal/kg开始，逐步少量增加，可增加到150～

170kcal/kg，体重接近正常后再恢复正常需要量。蛋白质从1.5～2.0g/kg，不宜过早给予高蛋白。从稀释奶开始，逐渐增加奶量和浓度，添加辅食，给予蛋黄等高蛋白食物。

3．药物治疗可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶，以促进消化；苯丙酸诺龙，促进蛋白质合成，每次肌注0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，连续2～3周。

例题二

【病史摘要】

患儿，男，7个月，健康查体。人工喂养，每日配方奶量800毫升，已添加米粉、蛋黄等辅食。平时患儿易激惹、睡眠不安、多汗。

查体：发育营养中等，方颅，头发稀疏，有枕秃，尚未出牙，前囟2cm×2cm 大小，平坦，胸廓可见肋软骨沟。心肺听诊正常。其余查体无异常发现。骨碱性磷酸酶检查结果为260U/L，血生化检查血磷1.3mmol/L，血钙2.15mmol/L，骨强度测试结果为骨强度严重不足。

【诊断及鉴别诊断】

1．诊断及诊断依据

1）诊断：维生素 D缺乏性佝偻病（活动期）

2）诊断依据：①7个月小儿；②有精神兴奋性增高的症状，如易激惹、睡眠不安、多汗；③有骨骼改变：方颅，郝氏沟，出牙延迟；④血生化改变：碱性磷酸酶260U/L，血磷1.3mmol/L，血钙2.15mmol/L，骨强度严重不足。2．鉴别诊断本患儿外观正常，故粘多糖病，软骨营养不良不考虑，囟门大小正常，囟平，无落日眼等，不支持脑积水。维生素D依赖性佝偻病有严重的佝偻病体征，碱性磷酸酶明显升高，为遗传性疾病，本患儿无相关病史提供，

且生化检查与此不符，故不考虑。

【治疗要点】

1．维生素 D制剂给予肌注维生素D30万IU，间隔3个月后再给予预防量，每日400IU，并嘱其多晒太阳。

2．同时给予钙剂每次0.5克，每日2至3次。

例题三

【病史摘要】

患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（－），前囟软，四肢肌张力正常。辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24，ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。问题：（1）请作出初步诊断及依据（2）说明主要处理措施

【诊断及鉴别诊断】

1．诊断及诊断依据：

诊断：新生儿肺透明膜病。

依据：患儿生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷并进行性呼吸困难。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱。辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24 、PaO2 43mmHg下降，ＰaCO2 61.5mmHg增高，提示缺氧合并酸中毒。

【治疗要点】

1.一般治疗监测生命体征，保温，保证液体和营养供应，纠正酸中毒，若

合并感染需根据药敏选用抗生素。

2.吸氧（1）鼻导管或面罩或头罩吸氧，以维持PaO2 50-70mmHg，氧饱和度85%-93%。（2）持续气道正压或常频机械通气。

3.肺表面活性物质替代疗法。

2．鉴别诊断：

（1）缺氧缺血性脑病。依据：①病儿体检时皮肤有胎粪污染，可能存在宫内窘迫。②据生后不哭，发绀，有清理呼吸道给氧等抢救病史，推测产时有窒息史。③有抽搐史。④体检：神志不清，反应差，前囟饱满，瞳孔对光反射较迟钝，肌张力增高，原始反射均减弱。

(2)颅内感染：除意识状态和肌张力改变、惊厥等外，常伴发热、体温不升、呕吐、前囟隆起、双眼凝视等表现，还可出现败血症的相关表现。脑脊液检查阳性。

(3)败血症：有不吃不哭不动，反应低下，黄疸、肝脾大、瘀点、腹胀、休克等表现，常有胎膜早破、局部感染灶、挑马牙、母亲血象高的病史，血培养阳性、CRP 增高。

例题四

【病史摘要】

患儿，女，44 小时，因皮肤黄染32 小时入院。患儿系G3P2，足月阴道产；于入院前32 小时，出现颜面皮肤黄染，逐渐累及躯干、四肢；精神稍差，不伴进行性面色苍白，无尖叫、抽搐。母血型O 型，父血型不详，其兄于生后4 天因黄疸夭折。否认家中有“肝炎”患者。

体格检查：T 36.5℃，P 125次／分，R 30 次/分，Wt 3250g。成熟儿貌，精神可，反应稍差，哭声可。全身皮肤重度黄染，累及颜面、躯干、四肢、手