农药经营许可证延续申请表延续示例
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）经营者：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年月日山东省农业厅制—1 —一、申请人基本情况三、分支机构—2 ——3 —山东省限制使用农药经营定点推荐意见表—4 —农药经营许可实地核查通知书省（市、县）级农业主管部门文号（经营者）：根据国务院《农药管理条例》及农业部配套规章的规定，（经营者) 向省（市、县)级农业主管部门提出了农药经营许可申请.省(市、县）级农业主管部门按照计划安排，现委派同志任组长, 同志为成员，组成人核查组，于年月日至年月日，对（经营者）经营条件进行实地核查.望积极配合核查工作。
—5 —如果核查组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向省（市、县）级农业主管部门举报。
举报电话：举报邮箱：年月日农药经营许可核查意见反馈表—6 —农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）经营者名称： (公章)经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话:申请日期：年月日山东省农业厅制—7 —一、申请人基本情况二、变更许可事项三、所提交的相关证明等材料清单—8 —农药经营许可证延续申请书—9 —经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期:年月日山东省农业厅制一、申请人基本情况二、经营情况综合报告—10 —三、所提交的相关证明等材料清单农药经营许可证补发申请书经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期:联系人：联系电话：申请日期：年月日山东省农业厅制一、申请人基本情况—11 —二、补发原因三、所提交的相关证明等材料清单—12 —山东省农药经营许可审查表（材料审查实地核查）一、申请人基本情况审查人员: 日期：年月日—13 —二、人员要求审查人员：日期：年月日—14 —三、经营条件（经营/仓储场所、设施、设备等）及农药废弃物暂存场所要求—15 —核查人员：日期：年月日四、可追溯管理情况＊—16 —核查人员：核查日期：年月日五、管理制度要求—17 —标＊的审查内容为关键审查内容检查人员: 检查日期：年月日—18 —农药经营许可审查报告样式申请人：申请人经营场所地址:是否首次申请：申请经营范围：材料审查（实地核查)日期：审查组意见：农药经营许可查审查组共人(组长：、组员：），按照《山东省农药经营许可审查细则》要求，于年月日对经营单位进行了农药经营许可材料审查（实地核查）。
农药经营许可证(变更)申请表
分支机构经营限制使用农药的还需提供以下材料：
11、有熟悉限制使用农药相关专业知识和病虫害防治的专业技术人员证明
12、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作经历的证明
13、有明显标识的限制使用农药销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备的清单及照片
14、《河南省农药经营许可实地核查报告》
农药经营许可证（变更）申请表
申请类别：改变经营者名称□
改变法定代表人或负责人□
改变住所□
调整分支机构□
减少经营范围□
申请人：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
QQ或微信号
二、变更许可事项
变更前事项名称
省辖市农业主管部门提供的《河南省限制使用农药经营许可初审意见表》
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
8.申请资料真实性、合法性声明
9.农药经营许可证复印件（加盖公章）
变更后事项名称
变更主要原因
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
农药经营许可证原件
变更内容的说明及证明材料
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
序号
营业场所
仓储场所
变更类型（增加或减少）
农药经营许可证申请表(电子版)
电子邮箱
法定代表人 （负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应 栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人 （负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）经营者：XX农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄X X ________________________联系电话：138 XXXXXXXX（电话号码）_____________ 申请日期、2018年X月X日____________ /广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况申请农药经营范围三、分支机构四、提交材料清单广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：XXXXXX农资经营部（公章）经营许可证号：450700 XXX ____________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日_____________ 联系人：李XX _________________________________ 联系电话：____________________________________ 申请日期：2018年X月X日______________广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况变更许可事项三、所提交的相关证明等材料清单四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：______ XX 农资经营部（公章）__________ 经营许可证号：450700 XXX ___________________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日________________ 联系人：黄XX _______________________________________联系电话： _______________________________________ 申请日期、2018年X月X日 _______________ /广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况经营情况综合报告三、所提交的相关证明等材料清单。
农药经营许可证变更申请表
1.营业执照复印件（加盖公章）
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5.营业场所和仓储场所房产证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
农药经营许可证变更申请表
（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）
农药经营者名称：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
XXXXXXXXXXX制
一、申请人基本情况经营Biblioteka 名称（公章）联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、变更许可事项
变更前事项名称
变更后事项名称
变更主要原因
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
农药经营许可证复印件（加盖公章）
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
序号
营业场所
仓储场所
变更类型（增加或减少）
五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
8.申请资料真实性、合法性声明
9.农药经营许可证复印件（加盖公章）
10.其他规定材料
限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料：
11.限制使用农药定点经营意见表
12.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
13.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
农药经营许可证申请模板
单位法定代表人（签字）：ﻩXXX
单位(盖章)：
2018年6月3０日
.4.
法定代表人(负责人)身份证正面
此处插入身份证正面照片
图片说明：法定代表人身份证正面扫描件。
法定代表人（负责人)身份证反面
此处插入身份证反面照片
图片说明:法定代表人身份证反面扫描件。
.５．
经营人员的培训证明
图片说明:５6学时农学植保农药结业证书。
.１7.
农药经营质量承诺书
为净化农药市场,促进其规范、有序健康地发展，让广大农民用上安全优质、高效的农药，我单位着重承诺：
一、遵纪守法。认真执行《农药管理条例》,建立建全各项规章制度,做到购有来源、销有去处、依法经营、自觉接受各级行政主管部门的管理和检查，以及社会的监督。
二、保证质量。坚持“质量第一,信誉至上”的宗旨，建立建全购销质量保障体系,保障农药质量。
4、农药仓储管理制度..．．....．.......．......．..．．.......．.．......．.................．21
５、农药进货查验和台账记录制度.．.．．...．...．.．...........．....．...........22
6、农药废弃物回收与处置．...．.......．...．...．．...．.........．．...．．....．..．.....23
农药经营许可证申请模板
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
农药经营许可证
申
报
材
料
申报单位:XXXXＸＸX
申报时间：2018年6月30日
农药企业延续核准申报资料要点
防静电接地措施、配备有灭火器材；
更多资料：/
八、总结
（6）显示企业拥有环保处理设施并正在运行 （7）满足产品质量检测要求的检测仪器 （8）企业质监机构五室（仪器分析室、化学分
名称
型号 购买时间 校验时间
更多资料：/
六、产品质量标准和质保体系
3、已经备案并在有效期内的产品标准及说 明书（具有代表性的品种2～3个即可）
4、企业质监机构五室（仪器分析室、化学 分析室、天平室、留样室和加热室）分 开；所配备的检测仪器；
新原药产品备案申报资料要点
一、企业备案申请 二、营业执照 三、可行性研究报告（乙级以上资质） 四、环境影响评价报告书及具有审批权限的环保 主管部门的批复 五、工业园区意见（园区内企业） 六、相关许可：安全生产、消防等 七、生产资质：资质升级
卫生用药→农业用药；分装→加工； 加工→原药；生物农药→化学农药
八、总结
2、影视资料应反映的内容 （1）厂区全貌 （2）主要建筑物（生产厂房、原材料库、
成品库、分析化验室）。 （3）主要生产及辅助设备、设施 （4）生产区应和办公等生活区保持安全距
离
八、总结
（5）安全生产状况 A、生产区与其它区域分开； 工 害 有 毒 有B 、
具； C、配备有紧急处理器具（包括急救箱、洗眼器、
3、环境保护管理制度（目录）复印件。 4、如果企业（特别是单纯加工企业）没有“三废”
处理设施，应提供废弃物去向证明，如与废物 处理单位的合同、处理单位资质证明等。
六、产品质量标准和质保体系
1、提供企业产品质量管理制度（目录）复印件。 2、提供满足酸度计、紫外分 光检测仪等产品质量标准中所需主要仪器）
农药生产企业延续核准申报资料要点ppt课件
二、人员
1、企业主要管理人员（企业负责人、技术、环保、安全、质量保障负 责人） 姓名 年龄 职务 职称 学历 专业 从事农药工作时间
提供上述人员的学历证书、专业职称任职资格证书复印件。 2、企业质量检测人员及其他特殊工种的操作人员名单
姓名
年龄
工种
提供上述人员的上岗资格证
三、生产条件
1、附土地使用权证（复印件）。 2、租赁他人土地的企业需提供租赁期在 5 年以上并有明确环保责任的土地租赁协 议，同时提供土地所有者的土地使用权 证复印件。 3、主要建筑物 清单
五、环境保护
1、地、市级以上环保部门出具的5年来环保达标 排放证明 2、如果不能提供以上证明，则应提供5年来企业 环境监测记录（包括废水、废气和固体废物）。 3、环境保护管理制度（目录）复印件。 4 、如果企业（特别是单纯加工企业）没有“三 废”处理设施，应提供废弃物去向证明，如与 废物处理单位的合同等。
七、农药登记及许可
1、主要产品有效期内农药登记复印件； 2、主要产品有效期内生产许可证（生产许 可证、生产批准证书）复印件。 特别提示：农药产品登记证、生产许可证/ 生产批准证书以及产品质量标准必须是 同一个产品。
八、总结
1、文字资料 （1）申请表：资产负债 表、现金流量表、损益表（原件或加盖 红章的复印件）； （ 3 ）有效期内的营业执照（副本或复印 件）；
八、总结
（4）企业主要管理人员名单及其学历、资 质证明（复印件）； （5）企业检测人员及其他特种工人员名单 及其上岗资格证书（复印件）； （6）土地使用权证 或土地租赁合同及土地所有者的土地使用 权证（复印件），合同中应明确环保责 任；
八、总结
（7）企业主要建筑物清单； （8）主要生产及辅助设施清单； （9）安全生产许可证 或安全生产管理制度（目录）复印件和 安全操作规程（目录）复印件 （ 10 ）地、市级以上环保部门出具的 5 年 来环保达标排放证明 或 2001~2005 年的企业环境监测记录（包 括废水、废气和固体废物）
农药经营许可证延续申请书
农药经营许可证延续申请书示例1:尊敬的农药管理部门：我是某农药生产企业的经营者，特此向贵部门提交农药经营许可证延续申请书。
经过多年的经营和发展，我公司在农药生产领域取得了一定的成绩，并致力于为广大农民提供高质量的农药产品。
我公司始终抱持着质量第一、安全可靠的原则，严格按照相关法律法规和贵部门的管理要求进行生产经营。
我们重视科技创新，不断推进生产技术的改进和产品质量的提升，以满足市场需求，保障农业生产的安全与效益。
在过去的几年中，我公司严格遵守了农药经营许可证的各项规定，并按要求按期完成了相关的年度报告和整改工作。
我们始终保持与农药监管部门的密切合作，接受各项检查和指导，积极探索绿色、环保的农药生产方式。
在未来的经营中，我公司将继续加强内部管理，提高生产技术水平，不断改善产品品质。
同时，我们将积极倡导合理使用农药的理念，加强与农民的沟通与培训，推广科学农药使用方法，为农业生产提供更多的支持与帮助。
通过此次延续申请，我公司希望得到贵部门的继续支持与监管。
我们将进一步加强自身的管理水平，遵守各项规定，积极配合贵部门的工作。
同时，我们也将提供真实的材料与信息，保证申请的真实性和可信度。
最后，我谨代表公司全体员工，对贵部门长期以来对农药行业的的监管工作表示衷心的感谢。
相信在贵部门的指导和支持下，我公司能够为农业生产做出更大的贡献，并在未来的发展中取得更加优异的成绩。
再次感谢贵部门对我们的关注与支持！此致敬礼(你的姓名与职位)(你的公司名称)示例2:尊敬的负责人：您好！我是某农药经营企业的负责人，我希望通过此信向您提交一份农药经营许可证延续申请书。
作为一家长期从事农药经营的企业，我们始终秉持着诚信、质量和安全的原则，致力于为广大农民提供高质量、环保的农药产品。
自取得农药经营许可证以来，我公司一直遵守国家相关法规，严格执行各项责任和要求，取得了不错的业绩和声誉。
根据国家相关规定，农药经营许可证有效期为五年。
我们的经营许可证将于今年即将到期，因此，我们诚恳申请将该许可证延续五年，并希望能够得到您的大力支持和批准。
农药经营许可证延续申请书 示例表
经营者名称
xxxxxxxxx（公章）
联系人
张三
手机
xxxxxxxxxxx
农药经营许可证号
农药经许（鲁）xxxxxxxxxxx
农药经营许可证有效期
xxxx年xx月xx日
农药经营许可证经营范围
农药
近5年是否被农业农村或行政执法部门处罚过（如有，需写明处罚内容及日期）
无/有（详细描述）
法定代表人（负责人）签名
限制使用农药经营许可证
延续申请书
经营者名称：xxxxxx （公章）
农药经营许可证号：农药经许（鲁）xxxxxxxxxxx
农药经营许可证有效期：xxxx-xx-xx
************************************
联系电话：13xxxxxxxxx
申请日期：xxxx 年 xx 月 xx 日
李四
二、提交的材料清单
材料名称
备注
限制使用农药经营许可证延续申请书
农药经营许可证
营业执照
法定代表人（负责人）身份证明及基本情况
限制使用农药经营情况综合报告
近5年被农业农村部门、其他监管部门行政处罚及整改情况
山东省限制使用农药经营许可延续推荐意见表
申请材料真实性、合法性声明
农药经营许可证变更申请表
变更后事项名称
变更主要原因
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
农药经营许可证复印件加盖公章
四、分支机构变更情况仅对需要变更分支机构的
序号
营业场所
仓储场所
变更类型增加或减少
五、分支机构材料清单仅对增加分支机构的
材料名称
是否提交在相应栏目中打“√”
备注
1.营业执照复印件加盖公章
2.申请资料真实性、合法性声明
附件5
农药经营许可证变更申请表
适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所,调整分支机构,或者减少经营范围等变更
农药经营者名称：公章
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
经营者名称
公章
联系人
固定电话
手 机电子邮箱Leabharlann 法定代表人负责人签名
二、变更许可事项
3.法定代表人负责人身份证明复印件
4.经营人员的学历或者培训证明复印件
5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.房产证或租赁证明
8.有关管理制度目录及文本
9.农药经营许可证复印件加盖公章
10.其他
农药经营许可证申请表
附件1农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况三、分支机构附件2农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）附件3农药经营许可证延续申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件4农药经营许可证补发申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件5农药经营许可实地核查告知书XXX（经营者）：根据《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》和《上海市农药经营许可审查细则》的规定，XXXX（经营者）向市（区）农业委员会提出了农药经营许可申请，市（区）农业委员会按照计划安排，现委派同志于年月日对你单位经营条件进行实地核查，望积极配合核查工作。
如果评审组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向市（区）级农业委员会举报。
举报电话：举报邮箱：上海市农业委员会年月日附件6上海市农药经营许可审查表（材料审查实地核查）12131415四、可追溯管理情况*1617检查人员：检查日期：年月日18附件7农药经营许可核查意见反馈表附件8农药经营许可审查报告样式申请人：申请人经营场所地址：是否首次申请：申请经营范围：材料审查（实地核查）日期：核查组意见：农药经营许可查检查组共人（组长：×××、组员：×××），按照《上海市农药经营许可审查细则》要求，于××××年××月××日对×××经营单位进行了农药经营许可材料审查（实地核查）。
药品经营许证延续申请表
《药品经营许可证》延续申请表申请单位名称（公章）：(填写原名称)
拟变更的新名称：
《药品经营许可证》证号：
申请人：（签名）
填报日期：年月日
南昌市食物药品监督治理局制
填表说明
一、本表由申请人在提出许可证延续时，用电脑打印填写。
“经营方式”栏：选填零售或零售（连锁）；
“企业类别”栏：选填、法人分支机构、合股企业、个人独资企业；
“级别”栏：可选填一级、二级或三级；
“法定代表人”栏：法人企业填“法定代表人姓名”，法人分支机构填“***”，合股企业填“合股执行人姓名+（合股执行人）”，独资企业填“投资人姓名+（投资人）”。
“经营范围”栏：可依照拟申请企业级别选填“非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）：
企业基本情况
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品，中药饮片。
（不含冷藏药品）”
二、申办人填报企业要紧人员情形时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料复印件；
3、内容填写应准确、完整，不得涂改。
4、申请报告和其他申报资料，应统一利用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并整理成册，连同填写好的本表一式两份，一并报送市食物药品监督治理局。
企业经营质量管理自查情况
企业变更情况
人员花名册。
2017农药生产许可证延续申请书
产品质量检测设备和质量保证体系变化情况
管理制度变化情况
农药生产、销售情况
被相关部门监管及整改情况
三、提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
生产情况报告
附件3
农药生产许可证延续申请书
企业名称：(公章)
农药生产许可证号：
农药生产许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、企业基本情况
ห้องสมุดไป่ตู้企业名称
（公章）
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
农药生产
许可证号
农药生产许可证有效期
法定代表人
（负责人）签名
二、生产情况报告
事项
内容
特别说明
主要管理人员、技术人员、检验人员变化情况
农药经营许可证申请材料样本
农药经营许可证申请材料申请人：**县***农资店地址：**县***镇***路联系人：***电话：***2018年7月**日目录四川省农药经营许可证申请表首次申请✍重新申请□许可证编号：营人员较多时可另附表。
申请材料真实性、合法性声明本公司（本人）郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明！单位（盖章）或个人（签字盖指印）法定代表人（负责人）：（签字）年月日此处为培训结业证书复印件***县**镇**农资经营部位置示意图此处为位置图（用地图工具截图）材料说明:1、营业场所：地址：**县**镇**路**号面积：32 m22、仓储场所地址：**县**镇**路**号面积：51 m2营业场所和仓储场所平面图***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（一）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（二）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（三）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（四）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（五）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（一）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（二）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（三）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（四）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（五）***县**镇**农资经营部设施设备清单***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备现场实拍(一)***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备现场实拍(二)***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（一）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（二）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（三）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（四）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（五）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所、仓储场所租赁合同***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所、仓储场所产权证明管理制度目录及文本一、目录1、农药产品进货查验制度2、农药经营台账记录管理制度3、农药经营安全管理制度4、农药经营安全防护制度5、农药经营应急处置制度6、农药仓储管理制度7、农药废弃物回收与处置制度8、农药使用指导管理制度9、农药经营人员岗位操作规程二、具体文本（附后）农药产品进货查验制度1、审验供货单位资格，必须是农药生产企业或者具备农药经营许可证的经营单位。
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XXXXXX子邮箱
XXXX@XXX
农药经营许可证号
110000XXXXX
农药经营许可证有效期
20XX年XX月XX日
法定代表人
（负责人）签名
手写签名
二、经营情况综合报告
事项
内容摘要
特别说明
经营人员变化情况
XXXXXXXX
XXXXXXXXX
营业场所或仓储场所面积变化情况
经营情况综合报告
XXXXX
农药经营许可证延续申请表
农药经营者名称：XXXXXXXXXXX（公章）
农药经营许可证号：110000XXXXX
农药经营许可证有效期：20XX年XX月XX日
联系人：XXXX
联系电话：XXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
一、基本情况
经营者名称
XXXXXXXXXXXXXXX（公章）
联系人
XXXX
XXXXXXX
XXXXXXXX
管理制度变化情况
XXXXXXXX
XXXXXXXX
农药销售情况
XXXXXXXX
XXXXXXXX
被相关部门监管及整改情况
XXXXXXXXX
XXXXXXXXX
其它
XXXXXXXXX
XXXXXXXXX
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
农药经营许可证复印件（加盖公章）
XXXXX