农药经营许可证申请表(电子版)
农药经营许可证申请表
说
明
1． 本表一式三份，审批机关、主管部门（审核机关）、申请单位各一份。
2． 单位性质按国有企业、集体企业、事业单位填写。
3． 经营方式按批发、零售填写。
农药经营许可证申请表
（晋）农药经申字（）第号
申请单位
法定代表人
职务职称
详细地址
电话
单位性质
营业地点
经营范围
经营方式
农
药
经
营
条
件
从业总人数
其中：业务员
技术员
注册资金
开户银行
账号
营业面积
仓储面积
检验室面积
检验仪器
安全设施
农药来源
申请单位
（盖 章）
法定代表人年月日
审核机关意见
（盖 章）
负责人年月日
审批机关意见
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表尊敬的相关部门：您好！为了合法、规范地经营农药业务，保障农业生产的安全和质量，我特此填写此农药经营许可证申请表，希望能够获得贵部门的批准。
一、申请人基本信息申请人姓名：＿____联系电话：＿____身份证号码：＿____详细地址：＿____二、申请经营范围1、杀虫剂：包括有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类等。
2、杀菌剂：如多菌灵、百菌清、嘧菌酯等。
3、除草剂：例如草甘膦、百草枯（在允许经营的范围内）等。
三、经营场所情况1、经营场所地址：＿____2、经营场所面积：＿____平方米3、经营场所产权：自有/租赁（请注明）经营场所的布局合理，设有农药展示区、储存区、销售区等，各个区域划分明确，符合安全和卫生要求。
四、仓储设施情况1、仓库地址：＿____2、仓库面积：＿____平方米3、仓库类型：普通仓库/恒温仓库（请注明）仓库具备良好的通风、防潮、防火、防盗等设施，能够保证农药的储存安全。
五、技术人员情况1、技术人员姓名：＿____2、技术人员学历：＿____3、技术人员专业：＿____技术人员具备丰富的农药知识和相关经验，能够为顾客提供专业的技术咨询和服务。
六、管理制度1、质量管理制度建立了严格的农药进货检验制度，确保所采购的农药质量合格。
对库存农药定期进行质量检查，及时处理过期或变质的农药。
2、安全管理制度制定了完善的安全操作规程，确保员工在经营过程中的人身安全。
配备了必要的安全防护设备和消防器材。
3、环境保护制度采取有效措施防止农药对环境造成污染，如合理处理废弃农药包装等。
七、销售与服务1、销售方式：零售/批发（请注明）2、售后服务为顾客提供使用指导和技术咨询服务。
对顾客反馈的问题及时处理和解决。
八、安全防护措施1、为员工配备了符合国家标准的劳动防护用品，如手套、口罩、护目镜等。
2、在经营场所和仓库设置了明显的安全警示标志。
九、承诺声明我郑重承诺，在农药经营过程中，将严格遵守国家有关法律法规和政策规定，诚实守信，合法经营，确保农药质量安全，为农业生产和农民利益服务。
山东省农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
经 营 者：（公章）
联 系 人：联系电话：申请日：年月日山东省农业农村厅制
一、申请人基本情况
经营者名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
农药经营许可证申请表(电子版)
电子邮箱
法定代表人 （负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应 栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人 （负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
农药经营许可证申请表(限制性农药除外)
改变营业场所□
改变仓储场所□
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
QQ或微信号
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
8.申请资料真实性、合法性声明
9.申请材料电子文档
10.其他
手机
联系人
固定电话
手机
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.营业执照或统一社会信用代码证
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
农药经营许可证申请表(电子版)
农药经营许可证申请表(电子版) 申请农药经营许可证
申请人基本情况：
申请人名称：
住所：
营业场所：
仓储场所：
邮政编码：
电子邮箱：
成立时间：
固定资产（万元）：
法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码：
注册资金（万元）：
固定
传真：
联系人手机：
电子邮箱：
法定代表人（负责人）签名：
一、申请经营范围：
在相应栏目中打“√”：
农药
农药（限制使用农药除外）
二、分支机构：
序号营业场所仓储场所
三、提交材料清单：
材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
以上是适用于首次申请、经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址的农药经营许可证申请表。
请申请人如实填写相关信息，并按要求提交所需材料。
农药经营许可证申请表
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面经营者：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况
经营者名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他
农药经营许可证申请表
首次申请的不需提供
10.申请材料电子文档
11.其他
备注：州农业局受理农药经营许可证（限制使用农药除外）核发，受理对象仅限跨县级设立分支机构的农药经营企业。其余农药经营企业请按照属地办理原则，到相应县（市）农业主管部门办理。
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件（加盖公章）
2.申请资料真实性、合法性声明
3.法定代表人（负责人）身份证明复印件
农药经营许可证申请表
（限制使用农药除外）
（适用于首次申请，改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申Hale Waihona Puke 日期：一、申请人基本情况申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.房产证或租赁证明
8.进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导8项管理制度和岗位操作规程目录及文本
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：申请单位全称（与营业执照相一致）（公章）联系人：李四或张三
联系电话：联系人电话
申请日期：X年X月X日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构（没有分支机构的不填写）
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请农药经营许可证，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：张三（与身份证一致）
申请单位：申请单位全称
（与营业执照相一致）（盖章）
日期：X年X月X日
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：
申请单位：（盖章）
日期：年月日。
农药经营许可证申请表
联系人
固定电话
手机
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所地址
仓储场所地址
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、营业执照或统一社会信用代码证
2、法定代表人（负责人）身份证明复印件
3、经营人员的学历或者培训证明
4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6、有关管理制度目录及文本
7、房产证或房屋租赁等证明
8、申请资料真实性、合法性声明
9、申请材料电子文档
10、其他
设立分支机构的，应当提交分支机构第3、4、5、6、7、8项材料，并单独装订成册
经营限制使用农药的还需提供以下材料：
11、有熟悉限制使用农药相关专业知识和病虫害防治的专业技术人员证明
12、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作经历的证明
13、有明显标识的限制使用农药销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备的清单及照片
14、《河南省农药经营许可实地核查报告》
15、省辖市农业主管部门提供的《河南省限制使用农药经营许可初审意见表》
农药经营许可证申请表
申请类别：首次申请□
经营范围增加限制使用农药□
改变营业场所□
改变仓储场所□
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
农药经营许可证申请表
经营者：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况
经营者名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和Leabharlann 储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申 请 人：__________________（公章）_
联系人：__
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）