临床路径管理工作讲座 主讲人：续晓明

（2）临床医生职责：①参与修订临床路径中与医疗相关的措施
。 ②决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记 录本中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 ④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。 ⑤ 定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
临床路径实施及工作职责

（3）护士职责: ①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部 分。 ②监测临床路径表上应执行的项目。 ③负责病人的活动、饮食和 相关的护理措施。 ④协助和协调病人按时完成项目。 ⑤记录和评价是 否达到预期结果。 ⑥负责提供病人与家属的健康教育。 ⑦制定和执行 出院计划。 ⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处 理。 ⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项 目。 （4）药剂科的职责: ①监测合理用药。 ②在保证质量的基础上，降低用 药成本。 ③协助处理与药物有关的变异。
下肢静脉曲张（12）
单纯性阑尾炎（13） 前列腺增生（14）
肠梗阻（15）
乳腺良性肿瘤（16） 胆囊结石合并急性胆囊炎（新增）（17） 慢性胆囊炎（新增）（18）
定襄县人民医院临床路径各专业病种表（2015）
骨科： 髌骨骨折（19） 股骨干骨折（20） 股骨颈骨折（21） 尺骨鹰嘴骨折（22） 尺桡骨干骨折（23） 肱骨干骨折（24） 胫腓骨干骨折（25） 踝关节骨折（新增）（26） 胫骨平台骨折（新增）（27）
临床路径实施
1）领导小组职责：①制定临床路径实施方案并组织实施。 ②明
确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。 ③确定实施 临床路径管理病种与标准。 ④组织人员培训。 ⑤督查工作进展 情况，实施临床路径的效益评价。 ⑥定期召开专题会议，研究 解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提 高。
临床路径实施流程图
进入临床路径的患者条件
诊断明确。
无严重的合并症。
能够按照路径设计的流程及预计的时间完成诊疗。
定襄县人民医院临床路径各专业病种表（2015）
心内科：
急性左心功能衰竭（1）
呼吸内科： 慢性阻塞性肺气肿（2） 慢性肺源性心脏病（3） 社区获得性肺炎（新增）（4）


（5）临床辅助科室（检验科、影像科）职责: ①执行临床路径表上本科 室执行的项目。 ②协助处理与本科室有关的变异。
临床路径的相关政策
卫生部关于印发《临床路径
管理指导原则（试行）》的 通知（二〇〇九年十月十三 日）
1996年华西医科大学开展实验性临床
路径工作。
作为部属医院，北京大学人民医院
加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，探索临床路径管
理与医院现有信息系统相衔接。
（六）控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。
主要技术要求：
（1）三级综合医院不少于15个专业
、60个病种开展临床路径管理，至 少包括心血管介入、神经血管介入 、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等 病种；
主要技术要求：
医师路径，护理部负责组织护士长修订护 理路径。医务科、护理部负责临床路径管 理的综合考评，信息科（和病案室）负责 相关病案信息收集、统计工作，财务科负 责收费的实时监控。
临床路径实施
各临床科室必须成立实施小组，所有成员
对临床路径知识及相关内容进行认真学习 ，并在各职能部门的指导下对科室病种临 床路径标准进行修订，有计划地组织科室 医护培训、实施临床路径管理。
（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。
（二）不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变
异率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与
控制，建立动态管理机制。
（三）细化完善各病种临床路径及分路径。 （四）建立完善综合绩效考核机制。 （五）利用信息化手段加强临床路径管理工作。各医院要进一步


变异的分类

根据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性变异。 正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数(lengthofstay，LOS)或者 减少住院费用，对于这一类变异要分析其合理性，作为完善路径的依据； 负性变异会导致患者治疗时间延迟，最终使住院天数或者住院费用增加，对于此 类变异应详细分析其成因，采取相应措施及时纠正，避免再次发生。 根据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常根据变异的来源将其分为3类： 与患者相关的变异，与医护人员/服务提供者相关的变异，与医院系统/社区相关 的变异。 根据变异发生时间分类：一般分为：①入院前变异，如入院前检查未完善、急诊 入院等；②住院期间变异，如床位紧张、患者配合程度低、出现并发症等； ③出院变异，即提前或延迟出院；④出院后变异，如疾病复发等。 根据变异管理的难易程度分类：可以分为可控变异和不可控变异。可控变异的发 生是不合理的，可以通过相应措施加以制止和杜绝，医护人员和医院系统原因造 成的变异多属于此类。不可控变异的发生具有一定合理性，如患者特殊需求和疾 病变化等原因引起的变异多数属于不可控的范畴。可控变异是变异分析的重点内 容，也是医院路径管理的主要对象。


在临床路径实施过程中，变异分析是重要的质量控制方法。首先，在标 准化、程序化的医疗护理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构 进行持续质量改进(CQI)，有利于促进患者疾病的转归。其次，通过发 现、分析和处理变异，医护人员可以收集到大量的临床资料，以不断积 累相关知识和经验，降低医疗行为的随意性，从而促进医护人员技能水 平和服务质量的提高。第三，变异分析时，执行实施—评价—修改制度 ，找到疾病治疗的最佳方案，有利于整体医疗流程的优化，有利于提高 临床路径实施的成功率，最终达到缩短平均住院日，减少医疗费用的目 的。
定襄县人民医院临床路径各专业病种表（2015）
妇科： 卵巢良性肿瘤（28） 产科： 计划性剖宫产（29） 胎膜早破（30） 医疗性引产（31） 自然正常阴道分娩（32） 完全性前置胎盘（33） 过期妊娠（34）
定襄县人民医院临床路径各专业病种表（2015）
五官科： 慢性扁桃体炎（35） 慢性鼻炎（36） 儿科： 支原体肺炎（37） 轮状病毒肠炎（38） 过敏性紫癜（新增）（39） 支气管肺炎（新增）（40） 共10专业、40个病种
临床路径 管理工作讲座
定襄县人民医院 医务科 续晓明
临 床 路 径 定 义 及 内 容
临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或
手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标 准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的 方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源 的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化 的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括 多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果 的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的 治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服 务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动 、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

变异分析的意义

临床路径的实际执行情况与原定标准路径存在差异，导致变异的发生， 这是医护人员以及进入临床路径管理模式的患者面临的一大难题，必须 及早地发现、记录这些变异，并对其进行分析，以便确定变异原因，寻 求解决途径。 只有在反复的临床验证和分析、反馈过程中，临床路径的实用性与优越 性才能得到不断强化。有国外研究者称，变异分析融艺术与科学于一体 ，是保证临床路径有效性的核心。
变异分析的步骤


与临床路径的实施并存的变异资料的收集分析、临床路径的评价修正是临床路径 成功的关键，变异分析方法主要包括两部分内容。
收集、记录变异 在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及其他相关专家组成的临床路径工 作小组。工作人员应该及时识别不同类型的变异情况，并将之记录在变异记录单 上，这是变异分析得以实施的基础。变异记录单是临床路径文件体系中必不可少 的组成部分，其记录的内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据。收集和记 录的内容应包括变异时间、变异名称、变异的主要原因、变异性质（正性/负性） 以及记录者签名，记录内容要真实、准确、详细。 分析、处理变异
（2）三级专科医院不少于10个
病种开展临床路径管理，应当 包括各专科主要病种；
主要技术要求：
（3）二级综合医院不少于10个
专业、40个病种实施临床路径管 理，至少包括心血管内科、神经 内科、骨科、肿瘤科主要病种；
主要技术要求：
（4）二级专科医院不少于8个
病种开展临床路径管理，应当 包括各专科主要病种。
支气管哮喘（新增）（5）
定襄县人民医院临床路径各专业病种表（2015）
消化内科： 轻症急性胰腺炎（6）
胃十二指肠溃疡（新增）（7）
神内科： 脑出血（8） Ⅱ型糖尿病（9） 短暂性脑缺血发作（新增）（10）
定襄县人民医院临床路径各专业病种表（2015）
普外： 的医生和护士都有分析变异的职责，他们是变异分析的主要执行者 。临床路径工作小组应定期对收集到的变异情况进行处理，寻找变异发生的原因 ，根据变异的可控性，选择有效的干预措施，促进临床路径的持续完善。对于发 生频率过高的变异现象，应对临床路径相关环节进行修改。对于变异程度超过临 床路径调节能力的病例，经小组讨论后可以中止其路径，实行个案医疗。 不断优化、持续改进医疗服务质量水平。

变异≠退出，变异包括退出 需要注意的是：临床路径运行过程中的众多变异是可以
克服的，仅仅对住院时间及费用产生部分影响，不需要
退出路径。
临床路径管理退出路径标准
一、第一诊断修改，第二诊断严重影响临床路径第一诊 断的实施； 二、临床诊断与病理诊断不符，必须更改诊疗方案的。 三、出现严重并发症导致路径不能执行。 四、严重并发症导致住院时间大幅延长或者必须实其他 诊疗措施。 五、发生医疗纠纷，导致路径不能执行。 六、所有的变异或退出必须填写变异及退出记录单，附 于病历中。