基层医院药房发药差错现象应对
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
发药差错分析制度和改进措施
发药差错分析制度和改进措施引言：药品发药是医院药房的重要工作之一，在发药过程中，如果发生差错，可能对患者的健康造成严重影响，甚至危及生命。
因此，建立一套科学的发药差错分析制度，并采取相应的改进措施是非常必要的。
本文将探讨发药差错分析制度的建立以及相关的改进措施。
一、发药差错分析制度的建立1.明确责任建立发药差错分析制度，首先要明确各工作岗位的责任。
药房工作人员要清楚自己的职责范围和工作要求，发药差错的责任是由发生差错的工作岗位负责。
2.概述发药差错流程详细描述发药差错的发生流程，包括从患者处方接收、对药品进行审查、药物拣货、发药核对和交付患者等环节。
明确每个环节的具体责任和操作规范。
3.差错原因分类根据发药差错的原因进行分类，常见的原因包括人为因素、系统问题、沟通问题等。
这样可以针对不同的差错原因，提出相应的改进措施。
4.制定差错登记表建立发药差错登记表，按照具体情况记录发药差错的时间、地点、人员和差错类型等信息。
这样可以方便后续的分析和统计工作。
二、发药差错的分析方法1.组织会议分析定期组织会议，由相关人员对发药差错进行分析。
在分析过程中，可以采用鱼骨图、流程图等工具，从不同的角度进行思考和分析。
2.制定分析原则在分析过程中，要遵循一些原则，如理性分析、全面分析、客观分析等。
通过遵循这些原则，可以更好地找出问题的根源，并提出相应的改进措施。
3.加强沟通协调发药差错分析需要多个工作岗位的参与，因此加强沟通协调是非常重要的。
相互之间要及时交流信息、分享经验，避免信息传递不畅导致差错发生。
三、发药差错的改进措施1.加强培训针对不同岗位的工作人员制定相应的培训计划，提高其业务水平和工作技能。
特别是对新进人员要进行系统的培训，确保其掌握相关规程和操作流程。
2.优化工作流程通过对药品发放流程进行优化，减少人为差错的可能性。
例如，可以引入自动化设备、使用条形码等技术手段，并制定详细的操作规范。
3.加强审核和核对建立发药过程中的审核和核对制度，确保每个环节都有双重检查。
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高，医疗服务需求增长迅速，医疗行业也随之发展壮大。
然而，在医疗服务过程中，药房错误却频频发生，尤其是在基层医院门诊中，药房错误更是常有发生。
药房错误严重危害患者健康和安全，也会直接影响药品流转和品牌信誉。
因此，在基层医院门诊中，建立健全的药房管理制度和流程，加强员工技能培训，提高诊疗水平和药品管理水平，是非常必要的。
一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中，由于各种原因造成的发放错误或配药错误。
药房错误带来的风险主要有以下几个方面：1. 经济风险：药房错误造成患者或家属的投诉，引起医疗纠纷，导致相关单位需要进行赔偿。
2. 法律风险：在药房错误被认定属于医疗事故的情况下，开发药房人员和医院均会受到法律的责任。
3. 伦理风险：药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任，直接影响医疗行业的公信力。
目前，基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面：1. 药品标签贴错或未贴标签。
药房在收到药物后，应仔细核对药品的标签，包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。
如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁，就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。
2. 人为失误，如交替配错或者漏配药。
药房配药环节繁琐、工作强度大，且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主，因此，如管理不当或工作疏忽，就会发生交替配错或漏配药的情况。
3. 用药计算有误。
药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。
如果计算有误，就会发生多配或少配药物的状况。
4. 缺乏药品知识。
药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识，并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息，从而能够更好地配合临床医生使用药品。
药品知识缺乏严重的药师，可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方，从而落到错误的配药结论上。
发药差错分析制度和改进措施范文（五篇）
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
患者给药错误情况下的紧急预案和处理步骤
患者给药错误情况下的紧急预案和处理步骤1. 紧急预案1.1 立即停止给药一旦发现给药错误，立即停止正在进行的给药操作，并记录停止时间。
1.2 评估患者状况观察患者是否有不良反应或症状，如呼吸困难、皮疹、过敏反应等，并记录患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
1.3 通知医生立即通知负责医生，详细说明给药错误的药物名称、剂量、时间以及患者目前的状况。
1.4 查阅药物说明书查阅药物说明书，了解错误药物的副作用、解毒方法等信息。
1.5 遵医嘱采取相应措施根据医生的指示，采取相应的处理措施，如给予解毒药物、对症治疗等。
1.6 记录详细信息详细记录给药错误的药物名称、剂量、时间、患者状况、医生指示及处理措施等。
2. 处理步骤2.1 收集证据收集给药错误的证据，如剩余药物、药品说明书、给药记录等。
2.2 分析原因分析给药错误的原因，如药物名称相似、剂量计算错误、给药时间错误等，并找出可以改进的地方。
2.3 制定改进措施根据分析结果，制定针对性的改进措施，如加强药物知识培训、完善给药流程等。
2.4 报告和反馈将给药错误的情况报告给相关部门，如护理部、药剂科等，并接受反馈意见，以改进工作流程。
2.5 组织培训和宣传组织针对性的培训和宣传活动，提高医护人员对给药错误的防范意识。
2.6 跟踪和改进持续跟踪改进措施的实施效果，对存在的问题进行及时调整和优化。
3. 总结患者给药错误情况下的紧急预案和处理步骤是保障患者安全、提高医疗服务质量的重要措施。
通过建立完善的紧急预案和处理流程，加强医护人员培训和宣传，可以有效降低给药错误的发生率，保障患者的生命安全。
药房差错处理程序
药房差错处理程序
1、发生差错时就及时向班组负责人报告。
由班组负责人向科主任和科质量管理小组报告。
2、配错药品，药品已发给患者，自己发现后，应向班组负责人报告，并根据处方上的患者姓名，病历号等查找患者，尽可能找到患者，核对药品后，对发错的药品给以更换。
3、发错药品后患者发现找回，应找出处方，查明责任人，依照处方重新核对药品，确认为药品发错的，要立即更换。
4、发错普通药品未给患者造成影响的，应向患者赔礼道歉，争取患者的谅解。
5、发错药品给患者造成影响的，特别是毒、麻、限剧药品差错或差错造成危害和不良影响者，需立即报告门诊部，协助处理。
6、及时组织班组会议，以实事求是的态度进行科学分析，找出原因，正确处理，吸取教训，并提出具体的防范措施。
7、认真做好医疗事故、差错、缺陷登记、统计工作。
在药房质量安全记录本上登记。
8、质量管理小组定期召开医疗安全分析会督促、检查各岗位药学人员遵守各项规章制度。
1。
医院药房用药差错报告制度
医院药房用药差错报告制度1. 简介医院药房是医院内的重要部门，直接关系到患者的治疗效果和安全。
然而，在医院药房中，由于人员繁忙、药品种类多样等原因，药品误用和差错情况时有发生。
为了及时发现和解决这些问题，医院需要制定药房用药差错报告制度，规范药房用药流程，保障患者用药安全。
2. 目的药房用药差错报告制度的目的是：1.及时发现和解决药房用药差错问题；2.改善医院药房的用药质量和服务水平；3.提高患者治疗效果和安全保障水平。
3. 流程药房用药差错报告制度的流程如下：1.发现问题：当医院药房在用药过程中发现药品误用或差错情况时，应立即报告相关部门或负责人；2.填写报告：在报告时，药房使用指定的表格进行报告，详细描述发生差错的具体情况以及差错的原因；3.提交报告：报告完成后，药房应将报告交由相关部门进行审核；4.审核报告：审核部门对药房差错报告逐一进行审核，确认差错的情况和原因；5.整改措施：审核部门根据差错情况给出相应的整改措施；6.整改落实：药房按照整改措施要求及时整改，确保相同差错不再发生；7.反馈处理：审核部门应及时反馈处理结果给药房，并对药房进行指导。
4. 要求药房用药差错报告制度的要求如下：1.药房使用指定的报告表格；2.报告内容必须真实、详细，如误用药品名称、规格、剂量、用法、用药时间、误用原因等；3.报告应及时提交，确保审核部门能够及时发现问题；4.整改措施要求清晰，药房应及时整改，确保相同差错不再发生；5.审核部门应严格审核，对问题确认后要给出及时的整改措施；6.反馈处理结果必须及时，药房应根据整改措施要求及时整改。
5. 总结药房用药差错报告制度是医院保障患者用药安全的重要举措。
对于药房来说，要严格执行报告制度，如实报告差错情况，及时整改，确保用药安全；对于审核部门来说，要严格审核报告，并及时反馈处理结果，提出明确的整改措施。
只有这样，药房用药差错才能得到及时有效地发现和解决，医院用药质量和患者治疗效果才能得到有效保障。
发药差错分析制度和改进措施
发药差错分析制度和改进措施一、发药差错原因分析1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之。
2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。
2、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。
导致药品错发，从而发生差错。
3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。
二、预防处方调剂差错事故发生的措施1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。
药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。
2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局，为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。
3、严格规范调剂操作规程。
发现问题及时与医师联系。
配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。
4、落实各项规章制度，奖惩分明。
工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。
医院药品调配差错应对原则和报告制度
医院药品调配差错应对原则和报告制度1. 引言医院药品调配差错是指在医院药房、药库等环节中，由于人为疏忽、操作失误或系统故障等原因导致药品调配错误的情况。
这些差错可能对患者的健康和治疗效果产生严重影响，因此，制定科学合理的应对原则和建立健全的报告制度是必要的。
本文将重点介绍医院药品调配差错的应对原则和报告制度，旨在提供一套完善的管理措施，以预防和纠正药品调配差错，确保医疗安全，最大程度地保护患者的权益。
2. 医院药品调配差错应对原则2.1. 预防为主预防是最有效的应对策略。
医院应在药品调配环节中加强管理，提高员工的操作技能和安全意识。
具体措施包括：•建立标准作业流程（SOP），明确每个环节的操作规范和责任分工；•提供相关的培训和教育，加强员工的专业知识和技能；•加强设备维护和更新，确保设备的稳定性和准确性；•定期进行内部审核和检查，发现问题及时整改；2.2. 强化质量控制药品调配过程中，应严格遵守药品配方和计量要求，确保药品的质量和准确性。
具体措施包括：•采用质量标准高、稳定性好的药品；•严格执行药品调配标准，严禁使用过期或损坏的药品；•加强药品存储管理，确保存储条件符合要求，避免药品变质；•定期进行药品库存盘点和检验，及时发现和处理异常情况；2.3. 定期演练和评估为了应对可能出现的突发情况，医院应定期组织药品调配差错的演练和评估。
具体措施包括：•制定演练计划，模拟各种可能发生的差错情况，并评估应对能力；•根据评估结果，及时修订和完善应对措施；•向员工提供情景模拟培训，提高应对突发情况的能力；•定期组织演练活动，检验演练效果和改进措施；3. 医院药品调配差错报告制度3.1. 差错报告的目的建立差错报告制度的目的是为了及时发现、纠正和总结药品调配差错，提供安全的治疗环境，优化医疗质量。
通过报告制度，可以实现以下目标：•及时发现和解决药品调配差错问题，避免类似差错再次发生；•分析差错的原因和影响，探索改进措施，提高工作质量；•为医院内外部监督提供有效的依据，确保医疗安全和患者利益；•提供数据支持，为制定药品调配管理政策提供参考；3.2. 报告对象和内容医院药品调配差错报告的对象主要包括药房主管、药学部门、医院管理层和相关部门。
门诊药房发药如何防止差错
门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。
当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。
因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。
一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。
即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。
第二，药品规格或剂型错误。
即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。
分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。
第三，药品用法用量差错。
其主要是因调剂师所导致的。
该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。
（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。
（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。
所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。
且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。
二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。
所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。
（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。
提高门诊药师的责任心。
医院药房发生差错事故原因及对策
医院药房发生差错事故原因及对策标签：药房；差错事故；原因；对策医院药房是医院为病人服务的一个重要部门，其担负着药品的请领、调配、发放、保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全、有效、合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。
药师自身素养、业务水平、工作责任心及工作质量直接影响到患者的利益和用药安全，同时也代表医院的形象和声誉。
目前我国大多数医院药房的工作职能正由原来的“药品供应型”向“药学服务型”转变，在药物治疗中发挥重要的作用。
因此加强门诊药房质量管理是医院管理工作不可缺少的一个方面。
1发生差错事故的常见类型Lilley LL[1]把用药差错常见类型归纳为以下10个方面。
①医生处方不当，包括药名、剂量、剂型、浓度、途径、次数、用法等项错误；②算错剂量，未按医嘱剂量给药，而将药物剂量增加或减少；③随意给药，所用药物未经医生允许；④给药途径或次数错误，未遵循医嘱；⑤用药剂型错误；⑥给药时间错误；⑦备药方法错误；⑧药物服用方法错误；⑨使用变质的药物；⑩其他用药错误。
2发生差错事故的常见原因2.1业务技术不熟当前，我国的医药工业高速发展，新药层出不穷，药品知识不断更新。
而与之对应的情况是，药师们被大量、繁重、琐碎的日常药品配发工作消耗掉大部分精力，而单位组织的专业技术培训活动，又不足以满足新形式、新变化的需要，对药师们的专业水平提高不大。
知识结构不合理，特别是专业知识薄弱。
求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，对同药异名、异药同名、一药多名等掌握不深，以致在给病人配发药物时发生错误，甚至误导用药。
2.2不严格执行操作规程及工作制度没有明确的交接班制度，请示报告制度，岗位责任制度、核对制度、药品质量检查制度有章不循或无章可循。
没有上岗的准入制度，刚毕业的学生工作业务不熟练就上岗发药；实习生也发药，见到取药人多时就手忙脚乱，导致发错药、拿错药。
不执行查对制度，分装药品时，不核对原装瓶与分装容器的药名、规格、数量。
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策基层医院门诊药房是医院重要的职能部门，在药物的保存、发放及患者用药咨询、用药指导方面发挥着重要的作用。
本文主要分析了基层医院门诊药房中存在的差错，并提出了相应的对策，以期能减少门诊药房中错误的发生，更好地发挥门诊药房的职能，提高患者的满意度，减少医疗纠纷的发生。
标签：基层医院；门诊药房；差错；对策门诊药房在医院中是药师直接服务于患者的窗口，其主要是负责药物的调配、请领、发放及保存，还能为患者直接提供用药指导及用药咨询服务，对医院各科室用药还发挥着调度供给职能[1]。
因此，门诊药房在医院各部门中占有重要的地位，其职能发挥的好坏能直接反映整个医院的服务水平的高低，尤其是在提高患者对医院的满意度及减少医患纠纷方面发挥着非常重要的作用[2]。
但在门诊药房工作中总是存在着很多的差错，有研究显示，门诊药房中发生的差错在医院整个药剂科发生差错中的比例高达58.2%[3]，这严重影响了门诊药房职能的正常发挥，也损害了医院在患者心目中的声誉，有的患者因用药差错甚者影响到生命安全。
因此，做好门诊药房的纠错工作意义重大。
本文中，笔者列举了基层医院门诊药房中存在的差错，对差错发生的原因进行了分析，并提出了相应的对策，以期能减少基层医院门诊药房中差错的发生率，更好地发挥门诊药房的职能。
1 基层医院门诊药房中存在的差错在基层医院门诊药房中存在的错误有：（1）医师处方书写差错，（2）药物差错，包括药物的名称、剂量、剂型、包装、过期及用法差错。
（3）药师出现的错误，包括药物调配错误、发放错误及对患者的用药指导或药物咨询错误。
上述错误严重影响了药房正常职能的发挥，也严重损害了患者的利益及患者对医院的满意度[4]。
2 差错原因分析2.1 医师处方差错处方差错与医师的疏忽大意有关，也与门诊工作量大有关。
由于医师没有集中精力开处方，马马虎虎造成处方写错；工作量大的情况下，医师会因为没有足够的精力去专注于处方的书写而造成处方错误，这种处方错误会在门诊药房工作中被发现[5]。
医院药房药品差错原因分析及对策
医院药房药品差错原因分析及对策目的分析我院西药房药品差错的原因及对策。
方法对我院药房药品差错的原因进行分析，并根据分析结果总结相应的对策。
结果医院药房药品差错涉及到药品包装、药品规格、剂型、药品质量等方面，为预防和减少医院药房药品差错的发生，应从制度、人员、药品审核和管理等多个方面加强。
结论医院药房药品差错存在与医院药房工作的各个环节，医院应加强管理，防止医院药房药品差错的发生。
Abstract：Objective To analysis the reasons and countermeasures of drug errors in the pharmacy of our hospital. Methods The reasons for the drug errors in our hospital were analyzed，and the corresponding countermeasures were summarized according to the results of the analysis. Results Hospital pharmacy drug errors related to drug packaging，drug specifications，dosage forms，drug quality，etc..In order to prevent and reduce the occurrence of drug errors in the hospital pharmacy，we should strengthen the system，personnel，drug audit and management，etc..Conclusion Hospital pharmacy drug errors exist in all aspects of hospital pharmacy work，the hospital should strengthen management to prevent the occurrence of hospital pharmacy drug errors.Key words：Hospital pharmacy；Drug errors；Countermeasure research医院药房是保证患者用药安全的重要窗口，其服务质量直接影响医院的形象和声誉，更严重影响医院的管理及临床的治疗。
发药差错分析制度和改进措施（2篇）
发药差错分析制度和改进措施发药差错分析制度是指医院或药房建立的一套系统化的流程和机制，用于分析和解决发药过程中可能出现的差错，以确保患者用药的安全性和准确性。
以下是一些发药差错分析制度和改进措施的建议：1. 建立严格的发药流程：明确发药的每个环节和责任人，确保每一步都得到严格执行，包括药品的核对、标签的正确打印等。
2. 引入信息化管理系统：采用药物管理信息系统，通过条码扫描等技术手段自动化管理发药过程，减少人为错误的可能性。
3. 加强员工培训：持续对发药人员进行药品知识、发药技巧以及工作纪律等方面的培训，提高其发药准确性和专业素养。
4. 建立差错登记和反馈机制：当发生差错时，要求工作人员必须及时记录和报告，并对其进行分析、总结，以及制定相应的改进措施。
5. 强化药品核对机制：在发药时引入双人核对制度，确保每一种药品的名称、剂量、规格等都与医嘱或处方一致。
6. 定期开展药品库存盘点：对药品库存进行定期盘点，确保库存数量准确无误，及时发现问题并采取相应措施。
7. 鼓励患者参与监督：建立患者投诉和反馈机制，鼓励患者对发药过程中可能出现的问题及时反馈，以便及时纠正。
8. 借鉴国内外成功案例：可以借鉴国内外其他医院或药房的成功经验，学习其发药差错分析制度和改进措施，并适度地进行本地化改良。
通过建立健全的发药差错分析制度和采取相应的改进措施，可以最大程度地减少和预防发药差错的发生，保障患者用药的安全性和准确性。
发药差错分析制度和改进措施（二）发药差错是指在药品配送过程中出现的错误，这可能会导致患者用药错误、用药延误或药物交叉感染等严重后果。
为了减少发药差错的发生，医院、药房或其他相关单位需要建立并实施发药差错分析制度，及时进行差错分析并采取相应改进措施。
下面是一个发药差错分析制度和改进措施的模版，以供参考。
一、发药差错分析制度1. 目的发药差错分析制度的目的是及时发现并纠正发药差错，提高药品配送的准确性和安全性，确保患者用药的正确性和安全性。
发药错误整改措施
发药错误整改措施一、问题背景药品发放是医院工作中至关重要的环节，而发药错误则是严重影响医院工作质量与安全的一种行为。
医院必须采取措施，严格管理以防止此类事件的发生。
二、问题影响发药错误对医院工作和患者的影响是很严重的，如下：1、降低患者的信任度，导致医院口碑受损；2、对患者的治疗产生影响，不仅降低治疗效果，还可能导致严重后果；3、增加医院与患者之间的沟通，浪费医院的资源，增加医院工作压力。
三、解决措施为解决发药错误事件的发生，医院应采取以下措施：1、加强员工培训。
为工作人员提供更多药品知识并落实培训计划，以提高员工的业务水平和责任感，增强员工的工作效率和质量。
2、增强工作检查，严格实行双人核对制度。
要求发药人员在发药前向二人进行检查，检查内容包括病人的医嘱，药品的名称、用药剂量、贮存条件、禁忌症等信息。
如有疑问，请及时与主管医生沟通，并记录核对的信息。
3、规范工作流程。
制定完整的药品管理流程，明确工作人员的职责，以便于员工掌握工作的重点和要领，加强对工作流程和规范性的监督和管理。
4、建立药品反馈机制。
录入每个患者的全部医疗信息，如果发现温馨友情彩票网患者出现不适情况，及时追踪药品发放情况。
建立一个反馈机制，促进医护人员之间的交流，对患者的病情以及药品的使用进行监督。
五、检测和监督措施为保证措施的有效性，需要及时监督和检查方案执行情况，确保所有药品发放不发生错误。
1、现场监督：监督专业人员在工作现场对工作人员进行现场审核。
2、抽样：选择工作人员和时间，执行抽样核对措施。
3、绩效评估：将改进措施纳入绩效考核，并将检测结果公布于内部通知中。
六、结论发药错误对医院工作和患者产生的影响是很严重的，因此采取有效的措施是非常重要的。
通过加强员工培训和规范工作流程等措施，可以降低发药错误的发生率。
此外，有效的检测和监督措施也是必要的，以确保措施能够真正有效地实施，在日常工作中保证医院工作的质量和效率。
发药差错整改方案
发药差错整改方案为了保证医院的医保发药工作准确无误，防止发药差错，医院应该制定有效的发药差错整改方案。
发药差错的整改方案应包括以下几个方面：一、加强药品管理药品管理是医院发药工作的基础，医院应该加强药品的采购、配送、存储、分发等环节的管理，确保药品的质量和数量正确无误，规范药品的进出库管理，避免药品的交叉感染和丢失。
二、完善发药工作流程医院要完善发药工作流程，明确每个环节的职责和要求，避免因为工作流程不规范而导致的发药差错。
发药流程应该包括取药、核对药物信息、开药医嘱、计算剂量、准备药品、核对药品名称、包装药品、登记药品信息、交付药品等步骤。
三、提高发药人员的素质和能力发药人员是发药工作的重要保障，医院应该加强对发药人员的培训和教育，提高其发药技能和素质，使其具有良好的职业道德和责任心。
医院还应该严格控制发药人员的资格，确保其具备相应的资质和能力。
四、建立完善的药品信息管理系统医院应该建立完善的药品信息管理系统，实现药品信息的标准化和统一管理，方便发药人员快速准确地查询和核对药品信息。
同时，医院还应该建立发药差错的登记和汇总机制，及时掌握发药差错的情况，并采取有效措施进行整改和处理。
五、加强监督和管理医院应该加强对发药工作的监督和管理，确保发药工作的规范和准确无误。
医院应该建立发药差错的责任追究机制，对发药差错负有主要责任的人员进行处理，同时对整改措施的实施情况进行监督和跟踪，确保有效整改。
以上是发药差错整改方案的关键方面，医院应该根据自身情况和实际需要进行具体的制定和实施。
通过制定和实施发药差错整改方案，可以有效避免和减少发药差错，保障患者的用药安全，提高医院的服务质量和口碑效应。
发药差错分析制度和改进措施
发药差错分析制度和改进措施
是医药行业中非常重要的一环，用于确保患者用药的安全性和有效性。
下面是一些可能的发药差错分析制度和改进措施：
1. 制定明确的发药差错分析流程：确定发生差错时应采取的步骤，包括报告、记录、调查和分析。
确保有责任的人负责调查差错，收集必要的证据和信息。
2. 引入医疗设备和技术：采用条形码扫描、电子处方和自动售药机等技术手段，减少人为差错的发生。
确保医生开出的处方与患者需要的药物匹配。
3. 加强培训和教育：对从业人员开展药物知识、安全操作和差错预防的培训，提高他们的专业素质和责任意识。
4. 发布药物追溯制度：建立药物追溯平台，可以对发出的每批药物进行追踪和监控，以确保患者药物的溯源和退回。
5. 建立监督机制：设立专门的差错监测和管理机构，定期对医疗机构和个人进行监督和评估，对于发生差错的单位和个人予以追责和处罚。
6. 定期开展质量评估和改进：对差错事件进行全面的评估和分析，确定差错发生的原因和漏洞，制定相应的改进措施，并定期进行复查和总结。
7. 加强沟通和合作：建立多学科的团队合作机制，各个环节的医务人员之间进行有效的沟通和协作，共同努力降低发药差错的风险。
总结来说，发药差错分析制度和改进措施需要从多个方面入手，包括流程规范、技术手段、人员培训、监督机制和质量评估等。
通过这些措施的综合实施，可以提高医药行业中发药差错的防范和治理能力，确保患者的用药安全。
给药错误应急预案
给药错误应急预案第 1 篇：给药错误的整改措施篇一：发药差错整改方案药品调配差错分析及处理方案确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感羞愧，深入思量，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希翼能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加之一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，匡助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。
第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝浮现字迹含糊的现象，第二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应谨慎处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该子细核对药品的摆放位置，特别一些品名相似，成份厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。
调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。
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基层医院药房发药差错现象与应对【摘要】目的：了解基层医院药房发药差错情况，查找存在的原因，作出应对。
方法：以回顾性分析方法，对本院门诊注射室于2010年5月～2011年4月间《药房差错记录本》中所列举的数据（内容）进行分析。
结果：在12个月中药房发药差错54例，其中发错药13例占24%；少发32例占59.3%；漏发5例占9.2%；多发4例占7.4%。
结论：基层医院药房发药尚存在差错现象，需在工作中采取措施，加强管理，以克服差错现象的发生。
【关键词】基层医院药房；发药差错；原因；对策
【中图分类号】r19 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0571-02
新医改指出：“全面推进公立医院改革，重点是基层医院”。
我院作为一所基层医院，担负着本县及周边县近40多万人口的医疗诊治和应急服务能力。
药房作为医院面向患者的最后一个环节，药品调配正确与否直接影响患者身体健康，严重的甚至危及患者的生命。
因此，防止调配差错是药师义不容辞的责任[1]。
1 资料与方法
对我院门诊注射室从2010年5月～2011年4月间的《药房差错记录本》所记录的54例差错数据进行回顾性分析。
2 结果
经过统计、归类和采用一般的算术运算方法进行计算，发现在12个月当中，药房发放注射剂类药品出现差错54例，其中发错药
13例占24%；少发32例占59.3%；漏发5例占9.2%；多发4例占7.4%。
3 原因分析
3.1 多发、少发和漏发药品的原因：
3.1.1 药剂人员工作责任心不强，没有认真审核处方，对于病人的用药剂量和次数（或天数）未能很好掌握并且发药时又过于急燥，而致在发药数量上的差错（多发或少发）。
3.1.2 电脑系统的不衔接性和不关联性，未能及时改进系统存在的问题或潜在的问题。
⑴患者在多个诊室就诊时，由于少数医生为图方便和提高诊疗速度，未按规定书写门诊病历而导致有重复开药的情况；⑵有的病人因病情较复杂，用药的品种数相对增多，当医生开方（电子处方）分别发送时，由于电脑系统的程序问题，患者的名字不衔接，药剂人员在读取姓名和打印处方时漏发患者部分药品；⑶药剂人员在发药时，没有认真核对发票联的药品金额和处方金额的一致性，对漏发的部分处方没有及时发现而产生遗漏现象。
3.2错发药品的原因：⑴药剂人员工作责任心不强，工作时闲谈、注意力不集中、有时甚至带着情绪上班等原因往往造成发药差错；
⑵在取药高峰时药师有时会同时接收几张处方，若不仔细核对处方的前记和用药情况时也会造成差错或者由于多个患者（特别是婴幼儿）同时在窗口等待取药，患者的姓名性别年龄相仿如黄小妹、梁小弟等等，如果药剂人员不认真核对发票联时最易发生发药差错；
⑶药剂人员业务水平不高，对药品功用掌握不够全面所致，如医生开具舒血宁注射液而药师错发给灯盏花素注射液；医生开具莪术油注射液而药师却发给氨溴索注射液等情况；⑷药房内药品的摆设欠合理，同厂家同类型、包装规格大小相似、标签颜色字体相同的药品邻位放置极易造成混乱，比如：10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液等药品当邻位放置时极易造成调配错误；
⑸成人公费医疗卡用于儿童用药，容易造成发药剂量错误，如医生开具注射用克林霉素磷酸酯0.3g，药剂人员往往凭感觉和想象认为是成人使用而发出的药品剂量却为0.6g。
⑹中午或者夜晚值班时只安排一位药师在岗，调剂、审核和发药皆为一人，当病人增多再加上值班时间长及精神疲倦时，更易导致差错现象的发生。
4 应对措施
4.1 实行实名制就医，建立差错报告制度[2]，“唱发制”[3]发药，核对患者的姓名和发票，确认无误后再发药。
实行实名制就医，在患者离开窗口后，如果发现差错，可及时与患者联系，以避免差错的进一步扩大。
建立差错报告制度，可对错误进行分析、整理，警醒药师出现相同的错误。
4.2 药品的摆放和存储要合理[4]：由药学人员往药品货架上码放药品，并确保药品与货架上的标签一一对应。
包装相似或者读音相似的药品分开码放；药名相同而规格不同的药品分开码放；规格大小、标签颜色及字体相同的安瓿类药品分开码放；已折开药品，不得将开口封上；工作间药品定位摆放，用后物归原处。
4.3 设置高危药品柜，对高危药品使用计算机系统设置警示。
4.4 预防为主，未雨绸缪。
在调配处方时要认真执行“四查十对”[5]核对制度，坚持遵守一人调配，另一人核对发药，双人签字，保证发药的准确性。
4.5 对医院电脑网络系统（his）要不断升级更新、完善系统管理，使医生开方用药的信息具有一定关联性和连续性，从而可避免医生在同一诊室和同一时间内所开具的处方（电子处方）在连续发送时由于病人姓名不衔接性而造成药房漏发药品现象。
4.6 门诊医生在诊疗时，要认真书写门诊病历，把患者的病情和用药情况等诸方面如实填写以防止病人当日到其他科室就诊时医生开具相同或类似的药物，同时可作为病人后续治疗的参考或用以预防产生医疗纠纷时的凭证。
4.7 规范公费医疗卡的使用，医疗卡应是本人自用的原则，不能用于他人尤其不能用于婴幼儿的治疗和用药上面，以避免产生误诊错诊或在用药方面造成的差错现象。
总之，门诊调剂工作是医院直接面对患者的开放性服务窗口，调剂工作的质量直接影响着患者依从性和用药安全与效果，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院的形象和声誉。
作为一名药学工作者要时刻牢记药品管理的法律、法规和规章，努力钻研业务知识，提高专业水准，在药学实践中，不断增强大局意识、服务意识和责任意识，进一步提高科学管理水平，在新医改中重塑药学人员新形象。
参考文献：
[1] 张运琳.门诊药调剂差错原因分析与防范措施[j].海南医
学院学报，2010，16（2）：227-228.
[2] 万朝霞.药房处方调剂差错的原因及对策[j].中国误诊学
杂志，2009，9（6）：1355-1355.
[3] 孙晓梅.医院药房发生差错事故原因及对策[j].中国误诊
学杂志，2009，9（10）：2509-2510.
[4] 李淑芳，潘文灏.药师药品调剂错误的原因分析及对策[j].实用药物与临床，2007，10（6）：382-383.
[5] 中华人民共和国卫生部.《处方管理办法》[c].[2007]53号.
作者简介：
梁建立，男，1963年生，药学本科学历获理学士学位，主管药师、西药执业学师，主要从事医院药学工作。