山西省卫生厅病历质控部
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标;2.对全院病历质量进行全程监控;3.对重大病历质量问题进行研究处理;4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;(二)各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)的有关要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[20某某]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二)环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)要求书写病历。
山西省住院病历质量评估标准
扣分标准
一票否决 单项否决
3 2 2 2 1/项
一票否决
3 1 4 1/项 2 1/项 4 3 2 3 1 2 1 3 1/项 单项否决 单项否决
单项否决
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
单项否决
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
山西省住院病历质量评价标准
科室： 患者姓名：
病案首页 10分
入院记录 20分
病程记录 50分
缺陷内容
医疗信息未填写（指空白首页） 主要诊断选择错误 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或书写错误 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 医院感染未填 食物药物过敏未填写 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院 记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史/家族史/个人史 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 无辅助检查记录 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签字 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 首次病程未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录中无病例特点、拟诊讨论和诊疗计划之一者 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称 医师首次查房记录 病程记录中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正 诊断）依据 医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交、接班记录 医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者未在规定时间记录病程记录 无病危（重）通知书 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录 无抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救 结束后6小时内完成 无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同 意书或无患者/家属、医师签字 新开展的手术及患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 手术者未按手术分级管理标准实施手术 无手术安全核查记录及手术清点记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录，或放弃抢救者无法定代理人签字 经治医师认为应进行尸检，缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字
关于病历查阅和复印的有关规定
关于住院病历查阅和复印的有关规定为加强住院病历管理，进一步规范住院病历查阅和复印流程，依据《中华人民共和国侵权责任法》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，对住院病历查阅和复印做如下规定：第一条 各临床科室和病案室要严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第二条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
第三条 医务人员应当对患者的隐私保密，泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，承担侵权责任。
第四条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
患者出院后，病区要在规定的时间内将住院病历交到质控科。
经质控科检查后，及时交病案室集中、统一保存与管理。
第五条 患者本人或其代理人在住院期间或出院后要求复印病历时，不得拒绝、推诿。
第六条 我院只受理以下人员提出的复印病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。
第七条 在住院期间要求复印病历资料的，由所在病区主任负责受理申请；出院后要求复印病历资料的，由申请人携带相关证明到病案室办理。
第八条 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责一、岗位概述病历质控人员是医院病案管理部门的重要组成部分，主要负责病历质量的检查和审核工作。
他们要保障医院的病历质量符合相关法律法规的规定，确保病历的完整、准确、规范、真实、及时。
本文将详细介绍病历质控人员的岗位职责和工作内容。
二、质量审核与评估1. 病历质量检查：负责对入院、出院、手术、急诊等各类病历进行质量检查，核对病历信息的真实性和准确性，确保病历的格式规范、内容完整。
2. 病历完整性评估：评估病历的完整程度，检查各项记录是否齐全，如主诉、现病史、个人史、家族史、既往史、诊断、治疗方案等，及时提醒医生补充不全的信息，并进行记录。
3. 病历规范性评估：对病历的语言表达、用词准确性、医学术语使用等进行评估，确保病历的规范性，避免使用不当术语或隐性病历记录。
4. 手术病历审核：对手术病历进行细致审核，查看手术操作的规范性、手术经过的详尽描述、手术操作过程的记录等，确保手术病历的准确性。
5. 病历书写审核：对医生书写的病历内容进行审核，及时发现和纠正书写不规范或错误的问题，指导医生进行规范化病历书写。
三、质控与改进1. 建立质量管理系统：协助医院建立完善的病历质量管理体系，制定相关的规章制度和工作流程，明确各部门的职责和权责。
2. 开展质量监测：制定质量监测方案，开展病历质量的抽查与监测工作，及时发现和纠正病历缺陷及不足之处，提出改进建议。
3. 质控数据分析：对抽查和监测的质量数据进行深入分析，采取量化、定性等方法，发现存在的问题，并提出改善措施，保证医院病历质量的持续改进。
4. 培训与指导：组织病历质量培训课程，提高医务人员病历质量意识，推广病历书写规范，提供必要的培训材料和指导手册。
5. 沟通协调：与其他科室、医疗团队保持密切的沟通和协调，及时解决病历质量问题，提供专业的技术指导和咨询服务。
四、数据统计与分析1. 数据收集：负责汇总病历相关数据，包括入院率、住院天数、危重病例、手术病例等，用于质量统计与分析。
9月份病历质量质控
9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。
三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。
发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。
得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。
鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确（扣2分）。
上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。
入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。
得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。
授权委托书填写不完整（扣2分）。
诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。
得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。
9.27入院无三级查房记录（扣2分）。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责病历质控是医疗机构日常管理中非常重要的一环，而作为病历质控人员，他们承担着一系列的职责和任务。
本文将就病历质控人员的岗位职责进行介绍和探讨。
一、病历质控的概念和意义病历质控是指医疗机构对病历书写、记录、归档等全过程进行监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和合规性。
它对于医疗质量的评价、医疗事故的防范和风险控制具有重要作用。
二、病历质控人员的基本职责和要求1. 审查病历的书写规范：病历质控人员需要审核医务人员书写的病历是否规范，包括病历的基本信息、病程记录、诊断及治疗方案等。
同时，需要负责更正和整理不规范的病历。
2. 检查病历的完整性：病历中的内容应当完整反映患者的病情和治疗过程，病历质控人员需要确保患者的病历记录齐全，避免关键信息的遗漏或丢失。
3. 核对病历与患者病情的一致性：病历记录应当与患者实际病情一致，病历质控人员需要核对病历的内容与医学诊断的严谨性，排除可能存在的错误或疏漏。
4. 提醒及时完成病历工作：病历及时、准确地完成对医疗工作和医疗质量的评价具有重要意义。
病历质控人员需要做好与医务人员的沟通，提醒其及时完成病历相关的工作，并及时反馈、回访。
5. 审查病历的合规性：病历质控人员需要对病历的书写过程和内容进行审查，确保其符合医疗安全、法规和政策的要求，及时发现和纠正不合规的行为。
三、病历质控人员的技能和素质要求1. 专业知识：病历质控人员需要具备丰富的医学和医疗知识，熟悉病历的书写要求和规范。
2. 细致和耐心：病历质控人员需要细致入微，对病历中的细节有耐心地进行检查和核对。
3. 沟通能力：病历质控人员需要与医务人员保持良好的沟通，及时反馈问题和提出改进建议。
4. 团队合作：病历质控工作通常需要与其他相关部门进行协作和配合，病历质控人员需要具备良好的团队合作能力。
5. 保密意识：病历涉及患者的个人隐私和医疗机构的商业秘密，病历质控人员需要具备严格的保密能力。
四、病历质控的影响和挑战病历质控的重要性不言而喻，它对医疗质量的提升和医疗安全的保障具有重要的影响。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责病历质控人员是医疗机构中不可或缺的一环，他们负责确保病历的准确性和完整性，以提高医疗质量和避免潜在的医疗纠纷。
病历质控人员需要具备一定的医学知识和专业技能，并承担着以下岗位职责。
1. 病历完整性审核病历质控人员需对医疗机构中所有患者的病历进行完整性审核，确保所有的必要信息都被正确记录。
他们会检查患者基本信息、主诉、既往病史、体格检查、化验检查结果、诊断、治疗方案等方面的内容，以确保病历的完整性。
2. 病历准确性核实病历质控人员会核实病历中的诊断和治疗措施是否准确，以避免医疗机构在诊疗过程中出现错误。
他们会与医生和护士进行沟通，了解他们的临床思路和治疗方案，然后与病历中的内容进行核对，确保病历的准确性。
3. 病历规范性规定病历质控人员会负责制定和审查医疗机构中病历书写的规范性规定，确保所有的病历都符合行业标准和法规要求。
他们会与医生和护士进行培训，告知他们正确的病历书写方式，并及时反馈和纠正书写不规范的情况。
4. 病历质量分析病历质控人员会对医疗机构中的病历质量进行定期分析和评估，发现潜在的问题和不足，并提出相应的改进方案。
他们会统计医疗错误的发生情况、不良事件的原因和处理方式等，以及患者的满意度反馈等，以便改进和优化医疗服务质量。
5. 参与质量管理工作病历质控人员不仅仅负责病历的质量管理，还需要积极参与医疗机构的全面质量管理工作。
他们需要参与制定医疗质量目标、质量控制计划和质量审查标准，并监督执行情况，及时发现和解决存在的问题。
6. 法律咨询和风险防控病历质控人员需要了解相关法律法规和政策，提供法律咨询和风险防控建议。
他们需要及时了解和反馈医疗纠纷案例，参与医疗事故调查，协助医疗机构制定相关的风险防控措施，减少医疗纠纷的发生。
总结：病历质控人员是医疗质量管理中重要的角色，他们通过审核病历的完整性和准确性，规定病历书写规范，分析病历质量，参与质量管理和风险防控等职责，确保医疗机构提供的医疗服务质量符合标准和法规要求，保护患者的权益和安全。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责岗位概述病历质控人员是医疗机构中负责审核、监督和改进病历质量的专职人员。
他们主要负责对病历进行质量评估和审查，确保病历的完整性、准确性和规范性，保障医疗记录的合规性和医疗质量的提升。
岗位职责1. 管理病历质量控制体系：负责建立和维护医疗机构病历质量控制体系，制定相关政策、制度和规范，明确病历质量评估的标准和流程。
2. 病历质量评估和审核：执行病历质量评估和审核工作，通过抽查和全面检查等方式，对医疗记录进行审核和评估，查找病历中存在的问题和不规范之处。
3. 病历完整性审核：检查病历的完整性，包括住院记录、病程记录、手术记录、检验检查报告、医嘱等信息是否完备，核对病历书写的时间和顺序是否合理。
4. 病历准确性审核：核实病历中各项数据、诊断和治疗方案的准确性，对医生书写的诊断和治疗措施进行核对，确保资料的正确性和合理性。
5. 病历规范性审核：审查病历书写的形式和规范，包括用词是否准确、书写是否清晰、格式是否规范等，及时指出问题并提出改进意见。
6. 病历合规性审核：检查病历是否符合相关法律法规的要求，包括病历书写的时限、签名的合法性、隐私保护等，并及时纠正不符合规定的行为。
7. 不良事件分析和处理：负责对病历中的不良事件进行分析和处理，指导医务人员正确记录并处理不良事件，促进医疗质量的提升。
8. 病历质量培训和指导：组织开展病历质量培训和指导工作，提高医务人员对病历质量的重视和认识，加强病历书写技能和规范。
9. 协调与沟通：与医生、护士、信息科、质控科以及其他相关部门进行有效的沟通和协调，共同解决病历质量管理中出现的问题和难题。
10. 质量改进和监督：根据病历质量评估结果，制定改进计划和措施，跟踪和监督改进效果，并及时报告和反馈给相关部门负责人。
岗位要求1. 医学或相关专业本科以上学历，具备优秀的医学知识和临床实践经验。
2. 具备良好的沟通和组织协调能力，能与不同的部门和人员进行有效的合作和沟通。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责病历质控人员是医院中非常重要的一种职业，他们负责监督和管理病历的编写和整理工作，以确保医疗记录的准确性和完整性。
在现代医疗服务体系中，高质量的医疗记录对于医疗质量控制和保障患者的安全至关重要。
因此，病历质控人员的职责就变得尤为重要。
病历质控人员主要的职责是：监督病历的质量，确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗服务的质量和安全性，同时也负责向医护人员提供咨询和培训。
为了保证病历记录的准确性和完整性，病历质控人员需要对医院的各项规章制度、各种流程进行了解和掌握。
在病历质量控制的过程中，他们需要对病历进行审核和评估，发现和纠正病历中存在的问题和不足，并向医护人员提供建议和指导，协助他们改进病历质量。
同时，他们还需要定期对医护人员的病历编写水平进行培训和考核，以提高医护人员的病历质量。
在病历质控人员的工作中，病历的完整性和准确性是一个非常重要的因素。
他们需要从病历中获取到最全面的患者病情信息和治疗记录，并将其整理成为可靠的医疗记录。
同时，他们还需要对医疗记录的合法性和准确性进行严格的监测和管理。
当发现存在信息不完整和不准确的情况时，病历质控人员需要及时与医护人员进行沟通和交流，以及时纠正这些问题并避免类似问题的再次发生。
在实际工作中，病历质控人员还需要对医院的其他工作和管理进行协调和支持。
他们需要与其他专业的医疗工作者、病案管理员和数据录入人员等人员协调工作，以确保医疗记录的正确性和连贯性，并及时处理病历中存在的问题和争议。
此外，他们还要参与各种医疗质量评估和管理，以提高医院的治疗质量和患者的满意度。
总之，病历质控人员是医院中非常重要的一种职业。
他们对医疗质量的提升和患者安全的保障起到了至关重要的作用。
病历质控人员需要深入了解医院的各项规章制度和流程，注重细节并保证医疗记录的准确性和完整性。
此外，他们还需要与医护人员和其他专业人员协调工作，进行详细而有针对性的培训和考核，以不断提升自身的专业水平和工作能力。
病案质量控制中心职责
病案质量控制中心职责病案质量控制中心（以下简称质控中心）是医疗机构内部的一个部门，负责监督和提高病案质量，确保医疗服务的安全性和有效性。
质控中心的职责涵盖了病案质量管理的各个方面，包括病案录入、编码、审核、统计、分析等环节。
下面将详细介绍病案质量控制中心的职责。
1. 病案质量监督与评估质控中心负责监督和评估医疗机构的病案质量情况，包括对病案的完整性、准确性、规范性等进行评估。
通过定期抽查病案，对病案质量进行评估，并提供评估报告给医疗机构的管理层，以便他们能够及时了解病案质量状况，并采取相应的改进措施。
2. 病案质量管理制度的建立和完善质控中心负责制定和完善病案质量管理制度，包括病案录入、编码、审核、统计、分析等各个环节的操作规范和流程。
质控中心需要不断地更新和修订这些制度，以适应医疗服务的发展和变化。
3. 病案质量数据的收集和分析质控中心负责收集和整理医疗机构的病案质量数据，包括病案的基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等。
通过对这些数据的分析，质控中心可以发现潜在的问题和风险，并及时采取措施进行改进。
4. 病案质量的培训和指导质控中心负责对医疗机构的相关人员进行病案质量管理的培训和指导。
培训内容包括病案录入规范、病案编码规则、病案审核标准等。
通过培训和指导，质控中心可以提高医疗机构工作人员的病案质量意识和操作水平。
5. 病案质量的改进和反馈质控中心负责对病案质量问题进行改进，并及时向医疗机构的管理层反馈改进情况。
通过定期的质量改进会议，质控中心可以与相关部门共同讨论和解决病案质量问题，提高医疗服务的质量和安全性。
6. 病案质量的外部评审和认证质控中心负责组织和协调医疗机构的病案质量的外部评审和认证工作。
通过外部评审和认证，可以进一步提高病案质量，增强医疗机构的信誉度和竞争力。
7. 病案质量相关政策的研究和制定质控中心负责研究和制定与病案质量相关的政策和规定。
质控中心需要关注国家和地方对病案质量管理的要求和标准，及时调整和制定医疗机构的病案质量管理政策，以确保医疗机构的病案质量符合法律法规和行业标准。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责病历质控人员是医疗机构中非常重要的职位，负责监督和保障医疗病历的合规性和质量控制。
本文将重点讨论病历质控人员的岗位职责，这是一个关键的角色，对医疗机构的正常运作和患者的安全至关重要。
一、病历完整性审核病历质控人员首要任务是对病历的完整性进行审核。
他们会仔细检查病历是否包含了必要的信息，包括患者的个人资料、主诉、既往史、家族史、体格检查、医生的诊断和治疗计划等。
如果发现病历有遗漏或不完整的地方，病历质控人员需要及时与医生或护士进行沟通，确保病历的准确性和完整性。
二、病历规范性审查病历质控人员还需要对病历的规范性进行审查。
他们会根据医疗机构的规章制度，检查病历的书写、记录方式、术语使用等，确保病历符合规范要求。
如果发现医生或护士在病历中存在不规范的问题，病历质控人员需要及时给予反馈和指导，以提高病历的规范性。
三、病历准确性评估病历质控人员需要对病历中的医疗信息进行准确性评估。
他们会核对病历上所写的各种医疗操作、用药剂量和频次、检验结果等，与医生开立的医嘱和实际操作情况进行对比。
如果发现病历中存在错误或不一致的地方，病历质控人员需要及时协调相关部门进行调整和纠正，以确保患者得到正确的诊疗服务。
四、病历合规性监督病历质控人员还承担着监督病历合规性的职责。
他们会了解国家法律法规和医疗质量标准要求，确保医疗病历的记录、保存和使用符合法律和规范要求。
如果发现医疗病历存在违规行为，病历质控人员需及时向上级部门报告，并与相关部门一起进行整改，以防止类似问题的再次发生。
五、病历培训与指导病历质控人员还需要对医生和护士进行病历书写和规范性要求的培训与指导。
他们会组织开展相关培训课程，并提供书面指导材料，帮助医务人员提高病历书写水平和规范性，遵守医疗机构的管理要求。
在做好以上职责的基础上，病历质控人员还应积极参与医疗质量评审和安全教育活动，协助医疗机构建立和完善质控体系，提高医疗质量和安全水平。
总之，作为医疗机构中的重要岗位，病历质控人员在医疗质量管理和患者安全保障中起着不可或缺的作用。
病历质控科主任和工作人员职责
病历质控科主任工作职责一、在医疗部的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、制定本科室工作制度和工作计划。
定期进行工作总结，分析和反馈。
三、定期、不定期组织病历质量检查、考核和评价，判断病历质量指标的完成情况，提出改进措施。
1、负责环节质量的病历质控。
每月组织质控专家组对运行病历进行环节质量检查，要求各临床科室对检查中存在的问题病历进行及时修改；2、负责检查有关规章制度的落实。
3、负责终末病历质量的质控。
定期汇总统计各科室病历质量质控结果，初步分析原因、反馈到相应科室负责人，限期整改。
四、定期召开病历管理委员会会议，对各科室的病历质量完成情况、存在问题提出合理化建议，不断促进医疗质量提高。
五、及时完成上级交办的各项工作。
病历质控人员职责1、负责住院病历的质量控制工作。
对病历整理的病历及时根据医院病历质量平分标准检查。
2、根据质量标准具体检查。
3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报5熟练把握病历书写规则。
6、每月对病历质控结果归纳汇总报质量监督。
7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。
8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医疗部以便及时协商制定解决方案。
9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。
10、每季度协助统计人员进行质量分析。
11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。
病历质控制度
病历质控制度病历质控制度病历质控制度一、为了进一步提高病案（历）质量，推动医院顺利通过“二甲医院”的评审，根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院创二甲办公室讨论，成立病历质控委员会。
目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。
医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平，使医院能顺利上等达标而努力工作。
二、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
三、住院病历质量检查的重点内容包括：《病历书写规范》357页－359页，另见附表1。
四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1)各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。
（为了调动科室质控员的工作积极性，合理体现质控员工作价值，院部结合科室设质控员津贴。
）2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，通过科主任抓好质量。
3)医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按省厅病历质量标准评分、奖罚挂钩。
4)医院质控组负责每月召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。
5)由医院科组织现病历抽查，发现未完成者登记在案处理，每份罚款50元。
（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院质控委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。
病历质控与统计制度
病历质控与统计制度第一章总则第一条目的和依据为了保障医疗服务的质量与安全，在本医院病历管理工作中订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国医疗卫生机构管理条例》《病案管理规定》等相关法律法规，并结合本医院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医疗服务的病历管理工作，包含病历质控与统计。
第二章病历质控第三条质控目标本医院病历质控目标是提高医疗服务质量和安全水平，确保病历的完整、准确和合规性。
第四条责任部门1.院办负责病历质控工作的整体协调和督促。
2.医务部负责监督各科室执行病历质掌控度，并进行定期检查。
3.护理部负责监督护理病历的书写和质控工作。
4.质控科负责病历质量的检查与评估。
第五条编写和归档1.在患者就诊信息确认后，医务人员应及时录入患者信息，包含个人基本信息、诊疗过程记录、诊断与治疗方案、医嘱、检查结果、手术记录等。
2.医务人员在病历中应遵从书写规范，包含书写工整、明确表述、规范用词、无涂改、无擅自加页等原则。
3.完成病历后，医务人员应依照规定时间及时归档，归档位置应安全、保密，确保病历的保管完整性。
第六条质控评估1.质控科负责定期抽查病历进行质量评估。
评估内容包含病历的完整性、准确性、合规性等方面。
2.质控科应订立评估标准和评估表，对病历进行评分和排名，定期向医务部报告评估结果。
3.对于评估结果较差或存在问题的医务人员，质控科应进行引导和培训，促使其提高病历书写质量。
第三章病历统计第七条统计目的本医院病历统计目的是为了分析医疗服务情况，找寻问题并采取相应措施改进医疗质量与效率。
第八条统计内容1.统计重要涵盖的内容包含疾病分类、手术操作情况、药品使用情况、检查与检验项目情况等。
2.统计人员应依据统计要求，逐一核对病历或者系统数据库，确保统计数据的准确性和完整性。
第九条统计周期1.统计周期为每月，每月末统计截止，次月初报送医务部。
2.医务部依据统计数据及时订立优化医疗服务的措施和政策。
山西省卫生厅办公室关于开展全省病历质量评比活动的通知-晋卫办医政[2013]44号
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山西省卫生厅办公室关于开展全省病历质量评比活动的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山西省卫生厅办公室关于开展全省病历质量评比活动的通知（晋卫办医政〔2013〕44号）各市卫生局、厅直厅管医疗机构：为贯彻落实《病历书写基本规范（2010版）》和《电子病历基本规范（试行）》等相关要求，进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，我厅决定在全省二级以上综合、专科医院开展病历质量评比活动。
现将《2013年全省病历质量评比活动方案》印发给你们，请遵照执行。
山西省卫生厅办公室2013年5月17日2013年全省病历质量评比活动方案为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，按照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案》要求，制定本方案。
一、指导思想深入贯彻落实党的十八大和十八届一中全会精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标通过开展病历质量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，构建和谐医患关系。
三、活动范围和主题参评范围：全省二、三级综合及专科医院。
活动主题：“规范病历书写，提高病历质量，促进病案信息规范化管理和信息化建设”。
四、组织管理省卫生厅医政处负责全省病历评比活动的组织，制订活动具体方案，并委托山西省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部负责具体实施，包括组织专家开展病历评选、对优秀病历组织全省展评活动等相关工作；各市卫生局负责组织本辖区内二、三级综合及专科医院病历质量评比活动的组织实施。
病案质量控制中心职责
病案质量控制中心职责病案质量控制中心是医疗机构中非常重要的部门之一，负责监督和管理病案质量控制工作。
其职责涵盖了多个方面，包括病案管理、病案质量评审、病案统计分析等。
以下是病案质量控制中心的职责详细描述：1. 病案管理病案质量控制中心负责医疗机构内病案管理工作的规范和有效实施。
这包括确保病案的及时归档、保密性和完整性的维护、病案信息的准确录入和管理、病案检索和借阅服务的提供等。
中心还负责建立和维护病案管理系统，并进行病案数据的备份和存档。
2. 病案质量评审病案质量控制中心负责组织和实施病案质量评审工作。
这包括对病案文书的审核和评估，确保病案文书的规范性、准确性和完整性。
中心会对病案中的诊断、治疗方案、手术操作、药物使用等进行审核，以确保医疗行为的合理性和规范性。
同时，中心还会对病案中的医疗错误、不良事件等进行分析和评估，提出改进建议，以促进医疗质量的提升。
3. 病案统计分析病案质量控制中心负责对病案数据进行统计和分析。
中心会采集和整理病案数据，包括患者的基本信息、诊断和治疗情况、住院费用等。
通过对这些数据的分析，中心可以评估医疗机构的病案质量水平，发现问题和风险，并提出改进建议。
同时，中心还会根据需要向上级部门和相关机构提交病案统计报表，为医疗管理和决策提供参考依据。
4. 病案质量培训病案质量控制中心负责组织和开展病案质量培训工作。
中心会定期组织病案质量培训课程，包括病案管理规范、病案质量评审方法、病案统计分析技巧等。
通过培训，中心可以提高医疗机构内各部门的病案质量意识和水平，促进病案质量控制工作的规范和有效实施。
5. 病案质量改进病案质量控制中心负责病案质量改进工作的推动和协调。
中心会根据病案质量评审和统计分析的结果，提出改进措施，并与各相关部门进行沟通和协调，确保改进措施的实施和效果的监测。
中心还会定期组织病案质量改进会议，以促进医疗机构内部各部门之间的合作和协调，共同提升病案质量。
总结：病案质量控制中心在医疗机构中扮演着重要的角色，其职责涵盖了病案管理、病案质量评审、病案统计分析、病案质量培训和病案质量改进等多个方面。
病案质量控制中心职责
病案质量控制中心职责病案质量控制中心（以下简称质控中心）是医疗机构中负责病案质量管理和控制的重要部门。
质控中心的职责是确保医疗机构的病案质量符合相关规定和标准，提高医疗服务的质量和安全水平，保障患者权益，促进医疗机构的可持续发展。
一、质控中心的基本职能和任务1. 制定和完善病案质量管理制度：质控中心负责制定和完善医疗机构的病案质量管理制度，确保病案质量管理工作有章可循，规范和统一。
2. 组织实施病案质量评审：质控中心负责组织实施病案质量评审工作，对医疗机构的病案进行审核和评估，发现问题并提出改进意见，促进病案质量的提升。
3. 开展病案质量分析和统计：质控中心负责开展病案质量分析和统计工作，对医疗机构的病案数据进行汇总和分析，发现问题和趋势，为医疗管理决策提供科学依据。
4. 培训和指导医务人员：质控中心负责组织开展病案质量管理培训，提高医务人员的病案质量意识和能力，指导医务人员正确填写病案，规范病案记录。
5. 与相关部门沟通协调：质控中心负责与医院的各个相关部门进行沟通和协调，促进病案质量管理工作的顺利进行，解决相关问题。
6. 推动病案信息化建设：质控中心负责推动医疗机构病案信息化建设，推广电子病案系统的应用，提高病案质量管理的效率和准确性。
二、质控中心的具体工作内容1. 病案质量评审工作：质控中心根据规定的评审标准和方法，对医疗机构的病案进行评审，包括病案的完整性、准确性、规范性等方面的评估，发现问题并提出改进意见。
2. 病案质量分析和统计工作：质控中心对医疗机构的病案数据进行分析和统计，包括病案的疾病谱、手术操作情况、费用统计等内容，发现问题和趋势，为医疗管理决策提供依据。
3. 病案质量管理制度的制定和完善：质控中心负责制定和完善医疗机构的病案质量管理制度，明确各项工作的责任和要求，确保病案质量管理工作的规范和有效。
4. 病案质量培训和指导工作：质控中心组织开展病案质量培训，包括病案填写规范、质量控制要点、病案审核方法等内容，提高医务人员的病案质量意识和能力。
住院病历质控工作制度
住院病历质控工作制度一、目的为规范我院住院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关规定，结合我院实际，制定本制度。
二、病历质控组织架构1. 成立病历质控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、临床科室等部门负责人为成员。
2. 设立病历质控办公室，负责日常病历质控工作，办公室设在医务科。
3. 建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
三、病历质控责任1. 科主任是科室病历质控的第一责任人，负责组织本科室病历质控工作，并对病历质量进行监督和提出建议。
2. 护士长负责护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
3. 执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人，负责病历的及时、准确、完整书写。
4. 医务科质控医师负责对运行病历进行定期或不定期检查，对出院病历进行第三级质控，并对发现的问题进行反馈和跟踪整改。
四、病历质控流程1. 入院病历质控：一级质控对入院病历进行审核，确保病历内容完整、准确、规范。
二级质控对一级质控合格的病历进行复核，确保病历质量。
2. 运行病历质控：医务科质控医师定期或不定期对运行病历进行检查，对发现的问题进行记录、反馈和跟踪整改。
3. 出院病历质控：三级质控对出院病历进行审核，对发现的问题返回科室修改，并对返修病历进行记录，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
五、病历质控要点1. 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，各阶段病程记录及时完成。
2. 病人基本信息：填写完整、准确，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等。
3. 病历内容：病情描述具体、准确，诊断依据充分，治疗方案合理，医嘱明确。
4. 检查、检验结果：及时记录，异常结果及时报告并采取相应措施。
5. 药物使用：合理规范，药物剂量、用法、不良反应等详细记录。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责在医院中，病历质控人员是非常重要的一支力量。
病历质控人员是医院管理人员中的一类，他们主要是负责对医院的病历进行质量检查和评估，确保医疗质量和病历合规性。
本文将从以下几个方面来阐述病历质控人员的岗位职责。
一、病历质控人员的基本职责病历质控人员是负责对病历进行质量检查和评估，通过对医疗信息的核查整理，发现病历中存在的问题，提出修改意见，以及对修改结果的进一步评估。
他们必须熟练掌握国家和医院的病历管理规定，并严格按照规定执行。
二、病历质控人员的职责范围病历质控人员的职责范围一般包括以下几个方面：1. 审查病历的合规性病历质控人员会对病历进行综合评估和审核，对病历中的诊断、治疗、用药等问题进行逐一核查，发现存在的问题和不足，并提出合理化的意见和方案。
2. 检查病历与医技记录的一致性病历质控人员需要核查病历中所记录的医技数据是否与医技记录统一，诊疗过程完整性、连续性等问题是否得到保证，确保病历的完整性和准确性。
3. 评估医疗质量和效果病历质控人员需要对患者的病情发展和治疗效果进行评估，对医疗质量进行分析和总结，并提出改进建议。
4. 质控培训和教育病历质控人员还要对医院的医务人员进行质控相关的培训和教育，提高医务人员的病历书写和管理水平，推广规范化的操作流程和标准化的管理规范。
三、病历质控人员的技能要求由于病历质控人员的职责范围非常广泛，涉及到很多方面的工作内容。
因此，病历质控人员需要具备以下的技能和素质：1. 熟悉病历的管理规范病历质控人员需要熟悉国家和医院的病历管理规范，了解医疗制度和政策，对医疗记录和数据要有较好的理解和把握。
2. 具有丰富的医学知识病历质控人员需要具备一定的医学知识，能够准确判断医疗行为的合理性和安全性，对病情和治疗方案有较为深入的认识和了解。
3. 分析和解决问题能力病历质控人员需要具备较强的分析和解决问题的能力，对于病历中的问题需要能够深入剖析和定位问题，并针对问题提出合理的改进意见和方案。
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写好病历的建议①
• 开发领导：引起关注和支持（软件、硬件都要到 位），关键是要政策（如考核制度等） • 调动科主任的积极性：参与管理（病历的学术价 值只有科主任能提炼、内涵的体现） • 加强质控工作人员尽职（完善形式、是基本要求） • 要给医务人员加压，书写病历变成自觉行为。 • 关注病历的核心价值。核心制度的“三个讨论” 是体现“医疗行为核心价值”的文书，内涵质量 的抓手。
写好病历的建议②
• 明白：病历管理是永恒的，要求不变，人 员在变。 • 树立病历书写是医生基本功的理念，要求 必须掌握、最好采取培训准入管理。 • 转变认识，病历是联系医务人员的纽带， 是体现你的业务水平的文字资料，病历是 给别人看的，应该抱着主动积极的态度去 完成。被动写是写不好的。
写好病历的建议③
持续改进的思路①
一、树立新理念 • 为临床医疗服务的理念 • 为临床教学服务的理念 • 为医院管理服务的理念 • 为法律服务的理念（后面解释） • 为合理支付医疗费用服务的理念 • 为医保 • • • 医生关注的是护士什么时间执行 护士关注的是有否费用遗漏 质控关注的是医护的一致性 律师关注的是时间（执行时间、抢救 时间、有时在补记医嘱时间上做文章） 因此，不树立服务法律的理念是不行的
• • • • • • 建立机制是前提； 优化流程是关键； 重视环节很重要； 质控队伍是保证； 营造氛围是抓手； 绩效考核是动力。
我们对病历管理的做法
• 总则：依法、依规、按要求书写 • 科主任是病历质量（内涵）监管的第一责任人， 主任负责医疗核心价值（三个讨论、围手术期的 记录等）的记录。 • 主管医生是病历质量（形式）的负责人，负责病 历完整性、及时、真实、规范的记录。 • 质控人员按考核标准严格考核。 • 医务科负责病历的全程管理（病历书写不规范有 权暂停相关人员的执业行为）。
从三级综合医院病历评审 谈病历质量的持续改进
山西省卫生厅 病历质控部
活动依据及工作流程
• 2010年10月中旬28所医院参加病历评审活动 • 依据：晋卫医政【210】49号文件 《山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综 合 医院病历质量评审活动的通知》 • 牵头部门：省厅医疗质控中心病历质控部 • 配套办法： 1、病历质量评比活动方案 2、病历质量评比工作流程
牛建华 2011.2
本次评比活动历时三周，有30位专家参与评审工作。 评审分为医疗、护理、医技（影像、检验、药学）等若干 组，分组评审，交叉复核后再与原件比对，最后会审排队。
参评单位
• 直省管3、太原市3、大同市3、忻 州市1、吕梁市2、晋中市2、阳泉 市3、临汾市2、运城市1、侯马市 2、长治市4、晋城市2。 • 朔州市无三级医院没有参加。
只有139份病历参加评审。
评审结果①
• • • • 参评的139份病历中： 甲级病历15份，占10.8%； 乙级病历88份，占63.3%； 丙级病历36份，占25.9%。
评审结果②
• 综合排名前三位的医院： 1、山西省汾阳医院 2、山医大第一医院 3、山西省人民医院
存在的不足
• 医院层面：对活动重视程度不够；病历管 理体制、工作流程存在缺陷（仍有病人出 院病历没有写完现象）。 • 科室层面：科室管理不到位、学科带头人 知识不能与时俱进（打印病历不会）、执 行力问题；落实《规范》不到位；质控工 作不到位。 • 医务人员：学习不够； 重视不够； 基础素质差。
持续改进的思路②
二、具体措施(病历分三层：格式、内涵、水平) 1、解决及时性、完整性、准确性的举措：多 种形式的环节质控。 2、客观性的举措:质控进病房。 3、真实性、规范性的举措：实施打印病历规 范格式要求，打印病历限制复制粘贴的字 数，可以建立各级模板（个人、科室、医 院，既有统一要求，又体现特色）。 4、内涵的提高：只要制度落实、监管到位， 就能持续改进质量。
存在的不足
• • • • • • • 主诉概念不清（主要症状及持续时间） 前后矛盾：时间、说胡话-无意识障碍 查房记录上下级类同 病历格式缺陷 手术部位描述不准确 抗生素使用不规范（随意更换） 医嘱与病程记录不一致
受到肯定的内容
• 协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、 现病史紧扣主题 • 大同五院现病史简明扼要、术前讨论 多科（临床、病理、放射科）参与、 体现术前准备充分 • 内蒙古医学院附属医院手术记录用图 示、反映医师扎实的解剖功底，便于 其他医师从全面角度了解手术过程并 提出指导
选送病历要求
参评单位自报六份病历，其中：外科手术 病历2份，任意死亡病历2份，内科（有讨 论记录）2份。 上报病历情况：28家医院所报的168份病历， 其中 29份不符合（住院病程未达2周以上） 要求（占17.3%）。按时上报的有10所医 院，占35.7%；5所医院的病历各有3份不 合格，占50%。