厦门市分级诊疗改革的实践探索与思考

卫生经济研究２０１6年7期总第351期新医改实施至今已近七年，城乡居民实实在在感受到新医改带来的好处，但是自由择医、就医秩序混乱的问题仍然突出，“看病难、看病贵”问题并未有效缓解。

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序的就医格局。

对此，厦门市从2012年起，实施差异化的财政、医保、价格、医药等政策，由综合医院的专科医师、社区的全科医师和健康管理师三者组成，对慢性病患者进行全程照顾，探索形成了以“分级诊疗、慢病先行、上下联动、三师共管”为主要特征的厦门模式，取得了显著成效。

一、厦门市分级诊疗的主要做法1.提高社区卫生机构服务能力。

扩增社区医疗资源，5年内增设社区卫生服务中心（站）44个；分批次招聘大量高素质人才充实到社区，并培养一批健康管理师，提高社区卫生服务中心的人员素质；延长社区卫生服务中心工作时间至晚上8点，周末增加半天上班，方便平日正常上下班人员就医；增设医疗检验设备，方便患者就地检查，并及时出具报告；完善社区配药政策，如糖尿病、高血压等慢性病患者一次可配一个月的用药量，并从2015年7月1日起，允许基层医疗卫生机构使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录的药品，居民在社区也能配到和三级医院一样的药品；组织厦门大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院部分专家，每周定期在所辖10个社区卫生服务中心坐诊。

2.引导医院开展分级诊疗。

“十二五”期间，厦门岛内公立三级综合医院床位数原则上没有增加。

取消三级医院门诊工作量定额补助，引导其不再过分追求门诊规模。

三甲综合医院设立“全科门诊”，指导二级及以下医院，帮助实现“首诊在基层”，同时使三甲医院专科医生回归对疑难重症的诊疗。

另外，对公立医院的慢性病分级诊疗工作进行绩效考核，考核结果和财政补助挂钩。

3.以糖尿病入手，构建慢性病分级诊疗模式。

中国是一个糖尿病大国，成人糖尿病患病率为11.6%，前期患病率为50.1%。

长期以来，厦门市慢性病患者占全市三级医院门诊量的一半以上，其中很大部分是病情稳定、主要靠开药维持常规治疗的患者。

为有效缓解这种现状，厦门市卫生计生委采取了以下措施。

（1）创建“糖友网”。

医院专科医师或经考核合格的全科医师确诊的糖尿病患者，符合入网条件，经本人同意并签订协议，加入“糖友网”。

在签约入网后，采集患者的病史，并进行个体化健康评估。

（2）对入网患者建立“三师共管”模式。

加入“糖友网”的入网患者需由一名中级职称以上的糖尿病专科医生、一名社区全科医生和一名经培训认证的健康管理师全程照护。

专科医生主要是对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案，并定期下社区巡诊。

全科医生主要负责执行专科医生制定的治疗方案，掌握患者病情的变化，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题。

同时全科医生还要与健康管理师合作，协助健康管理师做好个体化健康教育。

健康管理师是患者与医生的纽带，负厦门市分级诊疗改革的实践探索与思考曾巧宁（福建省厦门市妇幼保健院，福建厦门361003）摘要：随着医疗保障制度覆盖面的扩大，越来越多的病人涌入大医院看病就医，大医院时常处于“战时状态”，而社区医院门可罗雀，“看病难、看病贵”问题日益突出。

通过对厦门市分级诊疗模式的分析，寻求一种合适的模式来缓解“看病难、看病贵”问题。

关键词：分级诊疗；慢性病；厦门市中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1004-7778（2016）07-0007-03[ 聚焦医改]7卫生经济研究２０１6年7期总第351期责患者的日常随访与健康教育，指导患者实现日常自我管理，并及时向医生反馈患者病情变化，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊事宜。

（3）双向转诊，上下联动。

当患者经“糖友网”评估需要到三级医院诊治时，专科医生可以直接接收患者住院或者门诊治疗。

在日常管理过程中，当全科医生和健康管理师认为患者病情超出其诊治能力或病情控制不佳、恶化时，全科医生会联系专科医生将患者上转至三级医院。

经三级医院专科医生诊治，患者病情得到控制或症状稳定后，符合转诊条件的，将患者转入所辖的社区卫生服务机构，由全科医生、健康管理师共同配合进行患者的日常管理和病情监测。

二、厦门市分级诊疗取得的成效厦门市自2012年开展“糖尿病、高血压病分级诊疗改革试点”以来，从最初的“医院－社区”一体化慢性病管理模式，到创建“糖友网”形成“三师共管”的相对成熟模式，取得阶段性成果。

据初步统计，2015年全市三级医院以慢性病为主的普通门诊量下降了15.5%，基层诊疗服务量提升了36.3%。

“糖友网”、“高友网”受到群众的热烈欢迎，入网病人由上年的3024人激增至“糖友”15598人、“高友”21608人，增长10倍。

1.纳入社区健康管理的慢性病患者逐步增多。

厦门市卫生计生委数据显示，2012－2015年，厦门市基层医疗卫生机构随访管理高血压、糖尿病病人同比增长93.66%、135.91%。

以“糖友网”为例，已纳入“三师共管”的入网签约患者3026人，管理总病人数55435人。

患者可以就近、便捷地获得规范的诊疗服务与健康管理。

2.社区诊断能力增强，慢性病控制成效初显。

2012年以来，全市35岁以上门诊首诊测血压人数同比增长67.01%。

调查数据显示，“糖友网”的大部分患者经健康管理师半年的指导和干预，空腹血糖和糖化血红蛋白达标率大幅度提高。

3.群众慢性病诊疗负担减轻。

厦门市政府为引导群众到社区医院看病，调整了收费价格和医保报销比例，社区医院医保报销比例为93%，三级医院为70%~80%。

同时，到基层医疗卫生机构就诊，每年还能得到医保统筹资金提前给付的500元诊疗补助，可以用于药品、检查检验、健康体检等费用支出。

三、厦门市分级诊疗改革遇到的困难1.基层接诊能力有限。

据2012年统计，厦门市各类慢性病患者门诊量占各大医院门诊量的55.4%，如果让这些患者就近到基层医疗卫生机构接受规范的监测和治疗，既可减轻大医院门诊压力，还能让他们得到更有质量的健康服务。

但如果一开始对分级诊疗就实施“一刀切”，社区根本承受不了。

加上药品物资缺乏，检测仪器配备不全，医生师资力量不够，让基层处于十分被动的状态。

2.医院下转病人积极性不够。

在分级诊疗改革前，为调动医院积极性，政府采取了财政定额补助与医院门诊量相挂钩的方法。

三级医院门诊工作量定额补助标准7元/人次。

2015年对政策进行了调整，取消门诊补助，转而对部分医院每急诊人次补助38元，每出院人次补助300元，将更多资金用于鼓励三级医院疑难重症的救治。

但政府补助远不及病人流失带来的收入损失，因此在分级诊疗改革后，转诊到上级医院的病人有所增加，但转回基层医院的病人寥寥无几。

3.患者对基层的信任度不高。

大医院专家多、经验足，患者总爱到大医院看病就医。

加上患者可以任意选择就诊医院，就医趋高心理普遍，对基层医生的服务能力不信任，导致基层首诊率一直不高。

四、对策建议1.完善全科医生培养制度。

群众在基层首诊，病情虽不急，但由于病情多种多样，需要全科医生丰富的医学知识和经验加以判断。

全科医生的培养不应仅仅来自于高校，还应更多地关注在岗医生转岗培训。

同时，应建立城市医院与基层医疗卫生机构的对口支援制度和双向交流机制，支持医生（包括退休医生）采取多种方式到基层医疗卫生机构提供服务。

毕业后参加规范化培训就业的全科医生，应首选自己的家乡城市作为职业起点，既有利于解决各地基层医疗卫生机构人员匮乏问题，也有利于全科医生与当地居民的交流。

全科医生必须在基层医疗卫生机构任职一定年限，才可选择别的医疗卫生机构执业，形成全科医生与城乡居民稳定的契约关系。

2.合理引导，构建分级诊疗制度。

医疗改革未来的方向是不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。

常见病、多发病在基层医疗卫生机构治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。

这就需要逐步拉大基层医疗卫生机构和大医院的医保报销比例，通过经济因素分流病人。

例如厦门市孕产妇及婴幼儿保健在社厦门市分级诊疗改革的实践探索与思考\曾巧宁8卫生经济研究２０１6年7期总第351期区卫生服务中心就诊免费，从而使绝大部分群众去社区就诊，大大缓解了大医院的就诊压力。

同时，要加大分级诊疗制度宣传力度，让城乡居民了解其优越性，从而自觉地支持分级诊疗制度。

3.破除公立医院逐利机制。

分级诊疗的实施不可避免会降低大医院的门诊量，而门诊收入又是医院收入的重要组成部分，在个人绩效奖金与业务量挂钩的前提下，公立医院势必是阻挡分级诊疗改革的拦路虎。

因此，要破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

参考文献：[1]刘文生. 分级诊疗厦门模式[J]. 中国医院院长，2015，(18)：56-60.[2]林世雄，蒙少祥，黄光华，等. 厦门慢病分级诊疗模式为国家医改开路[N]. 福建日报，2015-01-31（01）.[3]陈虎嗅，黄光华，蔡惠州，等. 厦门分级诊疗再添示范案例[N]. 福建日报，2015-09-23（01）.收稿日期：2015-10-29修回日期：2016-01-27（责任编辑冯芳龄）随着我国工业化、城市化进程的不断加快，人民生活水平不断提高，医疗卫生需求快速增长，医疗卫生资源与服务需求之间的矛盾日益凸显。

2013年,浙江省政府部署了优质医疗资源“双下沉”工程：以三甲医院和县级基层医院开展深度合作为纽带，将优质医疗人才和资源下沉到基层，实现病人下沉到基层的牵引效应，解决“看病难”的地域结构性困难。

截至2015年末，浙江省已有36家省市级医院与69家县级医院形成紧密型资源下沉合作关系。

通过资源下沉，基层医院医疗资源得到补充，医疗资源使用效率得到真正提升，切切实实将病人留在了基层医院，满足了患者足不出户看名医的夙愿，群众就医满意度不断上升。

一、医疗资源下沉的成本补偿及主要困境目前浙江省医疗资源下沉的成本补偿主要为混合补偿模式，既有省级财政的补贴，又包含资源流入医院的补偿。

经调研，全面托管模式医院以业务总收入一定比例收取管理费，而专科合作模式医院则以固定金额作为管理费。

浙江省财政厅设立了优质医疗资源下沉财政专项资金，按全面托管每年350万元、专科合作每年200万元的标准“一刀切”对省级医院进行补助，2015年16家省级医院共享了12150万元专项基金。

1.资源流出医院的成本认定不准确随着医疗资源下沉，资源流出医院成本增加。

但在进行成本分析时，对人员支出成本与资源下沉的相关性分析不够，普遍只是将下沉人员的人员支出以及其他可见的付现成本作为考量，忽视了机会成医疗资源下沉成本及补偿机制研究茅中杰（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）摘要：优质医疗资源下沉是开展双向转诊的关键，能够引导医疗资源合理分配，缓解“看病难”的地域结构性困难。