2014-4-26博乐-美国JNC8新指南解读
美国成人高血压指南(JNC)概述
2014美国成人高血压指南（JNC8）概述美国JNC8委员会于2013年12月发布了2014美国高血压管理指南，12月17日晚北京阜外心血管病医院心内科张宇清教授率先通过微信发布这一消息，指南“全文14页，45篇文献；回答了3个问题，做了9个推荐。
”【新指南内容简介】（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者。
（2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位。
（3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）[The main objective of hypertension treatment is toattain and maintain goal BP]。
（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了[Some committee members recommend]，而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以。
（5）肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中）。
【新指南的变化】河北省人民医院的郭艺芳教授对备受关注的2014年美国高血压治疗指南与旧版指南（JNC7）进行了相比（见图1），新指南的主要变化包括以下几个方面：1．降压治疗目标值在JNC7指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压<140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。
但JNC8指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。
JNC7指南中建议将老年高血压患者控制在＜140/90 mmHg同样存在此问题。
2014 年美国成人高血压治疗指南
2014 年美国成人高血压治疗指南梁峰胡大一沈珠军姚远美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC 8）[1]，正式颁布了2014年美国成人高血压治疗指南，该指南基于严格的证据策略，通过系统的文献回顾审查，建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，以满足所有医务工作者的需要，强调使用最佳的证据资料，降低高血压相关疾病的负担，改善高血压患者临床预后，但并不是替代临床评价判断，治疗决策必须仔细考虑和结合每例患者的具体临床特性和情况。
一、指导证据资料回顾审查的临床关键问题通过改良的德尔菲法确定，该项指南立足于证据，重点解决专家组的3个最关键的高血压治疗相关问题。
解决这些问题提出了9项推荐。
其是降压治疗启动的血压水平以及目标值，以及特定的降压药或特定种类的降压药物较其他种类降压药物是否可改善重要的健康结局。
1、成人高血压患者，是否在特定的血压水平启动降压药物治疗可改善健康结局？2、成人高血压患者，是否降压药物治疗达到一定的血压目标值导致健康结果改善？3、成人高血压患者，用具体的健康结果指标比较药物的利弊时，是否不同降压药物或不同种类的降压药物效果不同？二、证据资料的回顾审查证据资料的回顾集中于18岁及以上高血压患者，以及包括下列特定亚组患者的研究：糖尿病、冠心病、周围动脉疾病、心力衰竭、既往卒中、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿、老年患者、男性和女性、各个种族和少数民族以及吸烟者。
只有干预治疗对下列健康结果产生效果的研究才进行回顾审查：（1）总死亡率、心血管疾病（CVD）相关死亡率、CKD相关死亡率，（2）心肌梗死、心力衰竭、因心衰住院率、卒中，（3）冠脉血管重建（包括冠状动脉旁路移植术、冠状动脉血管成形术以及冠脉支架置入）、其他血管重建（包括颈动脉、肾动脉和下肢血管重建），（4）终末期肾病（ESRD）（如，导致透析或肾移植的肾功能衰竭）、肌酐倍增、肾小球滤过率减半。
专家组选择随机、对照的原创研究，自己从原创研究编辑综述，不采纳其他作者的综述和荟萃分析。
2014美国高血压JNC,答疑（5篇可选）
2014美国高血压JNC,答疑（5篇可选）第一篇：2014美国高血压JNC,答疑2014年美国成人高血压治疗指南美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC 8）于近日在JAMA杂志发表，正式颁布了2014年美国成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，包含九条新推荐和一项高血压患者治疗流程图来帮助医师治疗高血压患者，以满足更多高血压医务工作者的需要，强调使用最佳的临床证据资料与改善患者临床预后为目标。
与JNC7相比，新指南的证据级别更高。
JNC8新指南的证据均来自于随机对照（RCT）研究，所有证据级别和推荐均根据临床研究对于人体健康的影响程度进行了评估。
美国JNC8新指南的制定对于提高高血压医师诊疗效果、改善高血压患者健康具有极其重要意义。
美国JNC8新指南主要有九条新推荐和三个常见临床问题解答。
临床问题解答如下：（1）、高血压患者开始治疗的时间点。
专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。
指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90 mm Hg即应开始降压治疗。
但新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压。
血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。
（2）、降压目标值。
60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg；30岁以下高血压患者治疗目标应低于140/90 mm Hg。
此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病或非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。
（3）、高血压治疗起始用药。
对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI、ARB、CCB及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为CCB或噻嗪类利尿剂。
美国《2014成人高血压循证管理指南》解读-探讨高血压的合理治疗
美国《2014成人高血压循证管理指南》解读-探讨高血压的合理治疗张磊;姜红【摘要】Hypertension is harmful to human health in the worldwide, which should be effectively controlled. Based on the results of high-quality randomized controlled trials, the“2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults”(JNC8) in the United States brought us new ideas and perspectives that may be helpful in clinical practice. Because of the differences in epidemiological characteristics of hypertension between China and the United States or Europe, the characteristics of hypertensive patients in China should be taken into account in following the instruction of JNC8, so that we can promote the development in treatment of hypertension in China.%高血压严重危害全球人类健康，亟待有效控制。
美国《2014成人高血压循证管理指南》(JNC8)是根据高质量临床随机对照试验的研究证据重新修订而成，带来诸多新理念和新观点，值得临床借鉴。
2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)要点
赵晓晖，周媛，陈翠荣，等.：1220 - 1221.
蛋白和颈动脉粥样硬化斑块的影响［ J ］ . 中 国 基层 医 药，2010 ，
邱晓迪 . 多普勒超声对颈动脉狭窄的诊断价值及阿托伐他汀对动 脉粥样硬化影响的临床观察［ D］ . 西安：第四军医大学，2010.
48 146. 37 ʃ 8. 78 128. 24 ʃ 6. 38 97. 23 ʃ 6. 83 82. 36 ʃ 4. 28 2. 16 ʃ 0. 36 1. 73 ʃ 0. 19
阿托伐他汀，高剂量阿托伐他汀能更有效地改善患者血脂、血 压及 IMT，从而减少脂质在血管内皮的沉积，缩小颈动脉硬化 要指标，其数值大小与颈动脉硬化斑块病变严重程度呈正相 显差异，说明小剂量和大剂量阿托伐他汀均在用药安全范围 内，安全可靠。但临床上仍有不少患者由于担心药物的不良反 应而未采用大剂量阿托伐他汀进行治疗，其最佳用药剂量仍需 进一步深入研究。 斑块，延缓颈动脉硬化进程。IMT 是反映颈动脉硬化斑块的重 关。本研究结果还显示，两组治疗期间不良反应发生率间无明
· 52·
31. 25% （ 15 / 48 ） 。两组 患 者 均 为 轻 微 症 状，停 药 后 自 行 恢 复，不良反应发生率比较，差异无统计学意义（ P ﹥ 0. 05 ） 。
表2 两组患者治疗前后血压及 IMT 比较（ x ʃ s） fore and after treatment 例数 收缩压 （ mm Hg） 治疗前 治疗后 Table 2 组别 观察组 对照组 t值 P值 Comparison of blood pressure and IMT between the two groups be舒张压 （ mm Hg） 治疗前 治疗后 IMT （ mm） 治疗前 治疗后
详解2014年高血压治疗新指南变化
详解2014年高血压治疗新指南变化新近，美国更新并颁布了高血压治疗指南（即JNC8）。
与2003年版指南（JNC7）相比，新指南在启动降压治疗的时机、降压治疗目标值、降压药物的选择等方面给出了新的推荐建议。
主要更新要点包括以下几个方面：★何时启动降压治疗？变化： 60岁以上血压≥150/90 mmHg，用药。
与JNC7相比，新指南对启动降压药物治疗的时机做了调整：对于≥60岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗。
年龄<60岁者和（或）糖尿病与慢性肾病患者，血压≥140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗。
新指南继续强调改善生活方式在降压治疗中的基石地位。
对于确诊高血压的患者，无论其血压升高程度如何以及无论是否需要药物治疗，均应为患者做出改善生活方式的指导建议。
★血压应该降到什么程度？变化： 60岁以上血压<150/90 mmHg，合格；合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压< 140/90 mmHg，即可。
降压治疗目标值是决定降压治疗强度的主要因素之一。
在JNC7以及欧洲的多个国家和地区的指南中，均建议将一般高血压患者（包括老年人）的血压控制在140/90 mmHg以下。
新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60岁的患者血压目标值为<150/90 mm Hg，<60岁者（≥18岁）的目标值为<140/90 mmHg。
糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为<140/90 mmHg。
为确定老年高血压患者的血压控制目标，专家组对符合纳入标准的随机化临床试验进行了分析，认为将老年人血压降至<150/90 mmHg可显著减少卒中、心力衰竭与冠心病的发生；但将其血压进一步降低至<140 mmHg并无更多获益。
新指南同时指出，在药物治疗过程中，若患者血压降低至<140/90 mmHg且耐受良好、无不良反应发生，无需停药或降低治疗强度。
美国JNC8高血压指南简介
• 指南与临床•美国JNC8高血压指南简介刘立新，刘立敏，武云涛，冬兰【中图分类号】R544.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1674-4055(2014)04-0379-03高血压是致死、致残性疾病的重要危险因素之一，随机对照试验（RCT）证实降压能够有效改善患者的预后。
美国JNC8高血压指南[1]系统回顾了RCT文献，制定出高血压管理的相关证据声明和推荐，并对降压起点、目标和药物进行了重大更新，明显不同于其他高血压指南。
1 指南制定方法JNC8首先确定关键问题和文献回顾的标准，由方法学家完成最初的系统回顾，再按标准化草案回顾分析RCT证据，制定证据声明和临床推荐；其中三个最重要的关键问题是：①特定血压值启动降压治疗能否改善预后？②降压至特定目标血压能否改善预后？③不同降压药物或种类对特定预后的利弊是否不同？文献限定为年龄≥18岁高血压患者的RCT，随访均超过1年且样本量超过100例。
初始文献检索范围是1966年11月~2009年12月31日。
对2009年12月~2013年8月PubMed和CINAHL进行二次独立检索，限定为大型高血压研究、至少入选2000例患者、多中心研究；仅入选评价为高、中等质量的研究。
2 指南推荐推荐1：对年龄≥60岁的一般人群，收缩压（SBP）≥150 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）起始治疗，目标血压＜150/90 mmHg（强烈推荐）。
如降压至更低SBP（如＜140 mmHg）且没有影响健康或生活质量的不良反应时，无需调整治疗（专家意见）。
中、高质量的RCT证据表明对年龄≥60岁患者将血压降至150/90 mmHg以下，能够降低卒中、心力衰竭、冠心病风险。
SBP目标值＜140 mmHg并未带来更多临床获益。
回顾符合入选标准、对比特定目标值与不治疗、安慰剂或对比不同血压目标值的RCT，如HYVET、Syst-Eur、SHEP、JATOS、VALISH和CARDIO-SIS，均支持SBP＜150 mmHg的临床获益。
解析2014年美国成人高血压治疗指南
第一，该指南是由美国学术机构针对美国人群
所制定，不能照搬到我国，更不能将其推荐建议直接
ＪＮＣ８指南另一个重要变化是对糖尿病患者降 压药物的推荐。很多专家相信ＡＣＥＩ或ＡＲＢ在有 效降压的同时可能会对糖代谢产生有益的影响，并
对患者肾脏具有保护作用，因而既往指南曾建议糖 尿病患者首选ＡＣＥＩ或ＡＲＢ治疗。但ＪＮＣ８指南专 家组在认真研读现有研究之后认为，并无可靠证据 支持此类药物在改善糖尿病患者心血管预后方面显 著优于其他种类药物。因此，ＪＮＣ８指南建议噻嗪类 利尿剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ均可以用于糖尿病患者 降压治疗的首选。
组对符合纳入标准的ＲＣＴ进行分析，认为将老年人 血压降至＜１５０／９０ ｍｍＨｇ显著减少卒中、心力衰竭
ＪＮＣ８指南放宽对老年人、糖尿病、慢性肾病以 及其他心血管高危人群的血压目标值并不是对积极 降压治疗的否定，而是对现有研究证据的充分尊重，
与冠心病的发生；血压进一步降低至＜１４０／９０
ｍｍＨｇ并无更多获益。因此专家组认为ＪＮＣ７指南
中所推荐的目标值证据不足，故ＪＮＣ８指南建议将
＜１５０／９０
是理性的回归。卒中以及冠心病与心力衰竭是老年 高血压患者最常见的并发症，心血管疾病也是糖尿
病和／或慢性肾病患者致死致残的主要原因。大量
ｍｍＨｇ作为老年高血压患者的血压控制
目标。ＪＮＣ８指南同时指出，在药物治疗过程中若患 者血压降低至＜１４０／９０ ｍｍＨｇ且患者耐受良好、无
主堡内型盘壶！！！堡生垒月筮！！鲞筮垒塑堕也』！！塑堡丛塑：△Ｅ堕！！！！垒：！！！：！！：塑！：垒
．专论．
解析２０１４年美国成人高血压治疗指南
郭艺芳胡大一
２０１４年美国预防、检测、评估与治疗高血压全 国联合委员会（ＪＮＣ）第８次报告成人高血压治疗指 南（简称ＪＮＣ８指南）…颁布后，在国内外引起了广 泛关注与争议。该指南虽然针对美国人群制定，但
JNC8
Recommendation 4
In the population aged 18 years with chronic kidney disease
(CKD), initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP ≥ 140mmHg or DBP ≥ 90mmHg and treat to goal SBP<140mmHg and goal DBP<90mmHg. (Expert Opinion – Grade E)
treatment to lower BP at DBP ≥90mmHg and treat to a goal DBP <90mmHg. （For ages 30-59 years, Strong Recommendation – Grade A; For ages 18-29 years, Expert Opinion – Grade E）
若≥60岁的一般人群中，经过药物治疗后收缩压控制在较低
值（如<140mmHg ），患者能够耐受，并无合并 不良反应 ，则无需调整治疗方案。（专家意见——E级）
Recommendation 2
In the general population <60 years, initiate pharmacologic
对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗
方案应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。（中等推荐 ——B级）
LIFE研究结果表明，β受体阻滞剂与ARB相比显著增加心脑血管事件。此外，其他临床试 验结果表明，β受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论。对糖 尿病患者而言，无可靠证据支持 ACEI 或 ARB 在改善糖尿病患者心血管预后方面显著优于 其他类药物，故上述推荐的四类药物均可作为糖尿病患者降压首选。
美国成人高血压指南(JNC)
方法
定义
明确了高血压和高血压前期 对单纯高血压患者和有复杂合并症（和 CKD）的高血压患者分别制定降压目标 基于文献回顾和专家意见提出修改建议 1、推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐 噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药 物并没有令人信服的证据 2、对合并有强适应症的患者（如糖尿病、 CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管 疾病高危患者），规定了特定类别的降压 药物 3、给出了完整的口服降压药表格，包括 药物名称和常规剂量范围
（二） JNC8与JNC7 新旧指南对比表
主题
JNC7
1、由专家委员会进行非系统性文献回顾， 包括一系列研究设计 2、推荐意见基于共识学团队的支持下，确定要解决的关键问 题和文献回顾标准 2、由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试 验（RCT） 3、接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟 定推荐意见 没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的 界值 对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持 对特 定人群采用不同目标值 基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议
推荐九
内容 推荐等级 在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP） 全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg 强烈推荐——A级 的目标值。 在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降 30～59岁，强烈推荐——A级 至DBP<90mmHg的目标值。 18~29岁，专家意见——E级 在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降 专家意见——E级 至SBP<140mmHg的目标值。 在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和 专家意见——E级 DBP<90mmHg的目标值。 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物 专家意见——E级 治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括 噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI） 中等推荐——B级 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 一般黑人：中等推荐——B级； 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂 黑人糖尿病患者：轻度推荐——C 或CCB。 级 在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB， 以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人 中等推荐——B级 种以及是否伴糖尿病。 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标 血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生 应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血 压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患 专家意见——E级 者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中 的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可 选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或 者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。
浅读2014美国成人高血压指南(JNC8)
指南发表前 的文献回顾
由美国国家高血压教育计划协作委员会 （NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志
由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成
新旧指南有何不同？
新指南制定专家组指出：与旧指南相比， 新指南的证据级别更高。 新指南的证据均来自于随机对照研究， 所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康 的影响程度进行了评分。 专家组指出，新指南在为高血压人群建 立一个相同的治疗目标。
（二） JNC8与JNC7 新旧指南对比表
主题
JNC7
JNC8（2014高血压指南）
方法
1、由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问 1、由专家委员会进行非系统性文献回顾， 献回顾标准 包括一系列研究设计 2、由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试 2、推荐意见基于共识 3、接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟 见 明确了高血压和高血压前期 对单纯高血压患者和有复杂合并症（和 CKD）的高血压患者分别制定降压目标 基于文献回顾和专家意见提出修改建议 1、推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐 噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药 物并没有令人信服的证据 2、对合并有强适应症的患者（如糖尿病、 CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血 管疾病高危患者），规定了特定类别的降 压药物 3、给出了完整的口服降压药表格，包括 药物名称和常规剂量范围
浅读2014美国成人高血压指南 ( JNC8 )
黄山市人民医院老年科张新元
14-03-28
姗姗来迟的JNC8
经过漫长的等待，《2014美国成人高血压
管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学
会杂志》（JAMA）成功在线发布。
JNC8 新指南
美国《2014成人高血压循证管理指南》解读
美国《2014成人高血压循证管理指南》解读作者：张磊姜红来源：《上海医药》2015年第02期摘要高血压严重危害全球人类健康，亟待有效控制。
美国《2014成人高血压循证管理指南》（JNC8）是根据高质量临床随机对照试验的研究证据重新修订而成，带来诸多新理念和新观点，值得临床借鉴。
然而，我国高血压流行病学特点与欧美国家之间存在差异，所以必须在符合我国国情的基础上，萃取其精髓，才能进一步有效推进我国临床高血压的防治工作。
关键词高血压治疗目标β受体阻滞剂中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）02-0003-04Interpretation for “2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults” in the United States： discussion of the rational treatment of hypertensionZHANG Lei， JIANG Hong*（Institute of Shanghai Cardiovascular Disease， Department of Cardiovascular Disease，Zhongshang Hosptial， Fudan University， Shanghai 200032， China）ABSTRACT Hypertension is harmful to human health in the worldwide， which should be effectively controlled. Based on the results of high-quality randomized controlled trials，the “2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults” （JNC8） in the United States brought us new ideas and perspectives that may be helpful in clinical practice. Because of the differences in epidemiological characteristics of hypertension between China and the United States or Europe， the characteristics of hypertensive patients in China should be taken into account in following the instruction of JNC8， so that we can promote the development in treatment of hypertension in China.KEY WORDS hypertension； target blood level；β-blocker由美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会发布的美国《2014年成人高血压循证管理指南》（简称JNC8） [1]可谓十年磨一剑，受到国际广泛关注。
2014年美国JNC8指南简介
2014年美国JNC8指南简介美国JNC（Joint National Committee）指南委员会自1977年成立以来，7届委员会均由来自心脏病?肾脏病?临床药理学领域的高血压专家组成?到2003年，JNC共发布了7次美国预防?检测?评估与治疗高血压的报告，均由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）发起?2008年3月，NHLBI再次发函邀请有关成员参与编写JNC8并构成编写小组?2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别由特定学术机构制定相关指南?现将这一指南的主要内容做以下简要介绍?2014年JNC8并不是一部全面的指南?JNC8主要回答了三个关键问题：①何时启动降压药物治疗；②降压的靶目标值；③采用何种降压药物进行降压治疗?针对这三个问题，JNC 8编写小组有9个推荐，其中推荐1～5回答问题1和2，即何时开始降压治疗和降压的靶目标值；推荐6～8回答问题3，即降压药物的选择；推荐9根据专家意见提出降压的策略?推荐1：年龄≥60岁的患者，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg起始接受降压药物治疗，降压目标值为<150/90mmHg?（强烈推荐_A级）基于推荐1的推荐：年龄≥60岁的患者，如果药物治疗使达标的SBP更低（比如<140mmHg）且耐受性较好?对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整（专家意见_E级）?推荐1是依据随机临床试验（RCT）的研究结果?研究发现，60岁及以上的人群设定SBP目标值为低于140mmHg，与140～160mmHg或140～149mmHg相比，未得到额外的益处?但是，有2个研究提供了支持SBP目标值低于150mmHg的证据，其平均治疗的SBP在143～144mmHg?另外，许多参与的被研究者的SBP达标时低于140mmHg且耐受性较好?推荐2：年龄小于60岁者，起始接受降压药物治疗的DBP≥90mmHg，DBP目标值为<90mmHg?（30～59岁，强烈推荐_A级；18～29岁，专家意见_E级）推荐3：年龄小于60岁者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg，SBP目标值为<140mmHg?（专家意见_E级）推荐2主要依据5个DBP研究（HDFP?Hypertension_Stroke Cooperative?MRC?ANBP和V A Cooperative）提供高质量证据：入选患者年龄30～69岁，起始接受降压药物治疗的DBP≥90mmHg，且治疗后目标DBP为<90mmHg，降低了脑血管事件?心衰和全因死亡?另外，基于HOT研究的结果，DBP目标值80或85mmHg，与90mmHg相比，无更多益处?但是，小于30岁者，没有较高质量的RCT来评估DBP升高接受药物治疗对健康结果有益处?对于推荐3，缺乏RCT证据阐明这个年龄组SBP的降压域值和降压目标值应更高或更低，故没有强制性理由改变目前的推荐（140mmHg）?另外，DBP的研究提示DBP 降至90mmHg以下可获益?但是，其中许多患者DBP低于90mmHg同时，SBP也低于140mmHg?因此，难以确定预后的改善是由于DBP或SBP还是两者同时降低所致?推荐4：18岁及以上的合并慢性肾疾病（CKD）患者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为<140/90mmHg（专家意见_E级）?推荐5：18岁及以上的合并糖尿病患者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为<140/90mmHg（专家意见_E级）?对于推荐4，没有充足的证据提示，<70岁伴CKD的高血压患者降压至<130/80mmHg改善心血管病预后或死亡会优于<140/90mmHg?但有一定的证据提示能延缓肾病的进程?对于推荐5，有3个研究（SHEP?SYST_EUR?UKPDS）提示，伴有糖尿病的高血压患者，SBP降至<150mmHg能改善心血管病预后和降低死亡，但无证据证实SBP＜140mmHg更好?在缺少证据的情况下，JNC 8编写小组推荐降压的目标值<140/90mmHg，是为了使降压的目标值与单纯性高血压的成人（<60岁）目标值一致，便于指南的执行?推荐6：非黑种人的包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类?CCB?ACEI或ARB（中级推荐_B级）?推荐7：黑人包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类或CCB（普通黑种人群，中级推荐_B级；合并糖尿病的黑人，低级推荐_C 级）?JNC 8编写小组根据RCT研究结果认为，推荐6中的四种药物的任何一种对总体死亡率?心脑血管?肾脏终点有着类似的作用，而心衰除外?改善心衰终点上起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB改善症状更有效，而ACEI比CCB改善预后效果更好，当选择起始治疗高血压时应该考虑到这点?JNC 8编写小组同时提醒，许多患者需要不止1种降压药物来达标?推荐中仅说明是起始降压药物治疗的选择，但作为联合用药，这四种药物也都是很好的选择?推荐中提及噻嗪类利尿剂，包括氢氯噻嗪?氯噻酮和吲哒帕胺?另外，药物足剂量对达标非常重要，这与RCT研究中所见相似?JNC 8编写小组并未推荐β_受体阻滞剂作为起始降压药物治疗，是因为有一项研究（LIFE研究）显示β_受体阻滞剂比ARB有更多主要复合终点事件包括心血管死亡?心梗?卒中，而这一结果主要是卒中的发生较高?需注意，没有RCT研究比较以下这些药物和4种推荐药物的益处：双重α1/β_受体阻滞剂（如卡维地洛）?血管舒张性β受体阻滞剂（如奈必洛尔）?中枢性α2_受体激动剂（如可乐定）?直接血管舒张剂（如肼苯哒嗪）?醛固酮拮抗剂（如安体舒通）?外周肾上腺素能受体拮抗剂（如利血平）?袢利尿剂（如呋塞米）?因此，这些药物没有被推荐为一线用药?推荐8：≥18岁伴有CKD的高血压患者，起始治疗或加用药物应包含ACEI或ARB来改善肾脏预后?无论人种或糖尿病状态如何，这适用于所有CKD患者（中级推荐_B级）?这一推荐是主要基于肾脏终点事件，因为ACEI或ARB在合并CKD患者中的心血管终点证据较少，这一推荐适用于伴或不伴蛋白尿的CKD患者?需注意，相比β受体阻滞剂或CCB?ACEI和ARB均不能改善CKD患者的心血管终点?推荐9：如果降压治疗1个月未达标，可增加起始药物剂量或加用其他种类的第二种药物，如果使用两种药物仍不能达标，可以增加第三种药物?但是不要合用ACEI和ARB?以上策略血压仍未达标或病情复杂的患者，建议高血压专科医师就诊（专家意见_E级）?以上内容介绍了2014年JNC 8的主要观点，供临床医生在工作中作为参考，原文可以进一步从JAMA杂志查阅?。
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2、血压治疗目标值是多少？
新指南对以上三个问题的回答总体概括如下： 60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHg； 30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段 高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，
30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。 因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90mmHg。
美国JNC8新指南解读
石河子大学医学院第一附属医院心内科 王 忠
First Affiliated Hospital of Medical College, Shihezi university
如何更好地管理高血压？ 2013新指南提出了解决之道！
经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指南 （JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA） 成功在线发布。 “千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”，美国预防、检测、 评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界 称为“JNC Late”。距离2003年JNC7发布已过去了十年， 真可谓十年磨一剑！
患者不能同时应用ACEI和ARB。
如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或 者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。
对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊 的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生
专家意见——E级
2014-11-7
基于证据的降压药物剂量表
35 30 CV events (%) 25 20 15 10 5 1 ≤60 0 60-70 71-80 81-90 91-100 >100 0
VALUE研究 (高危患者)
TNT研究 (CAD患者)
5 4 3 2
20
10
0 <120 120-130 130-140 140-150 150-160 160-170 170-180 >180
On-treatment SBP (mmHg)) 2014-11-7
On-treatment DBP (mmHg))
JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标 值易于临床操作 从整体高血压患者群体而言 在血压降低的同时带来心脑获益
JNC 7
目标血压＜140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 ＜130/80mmHg。
2014-11-7
药物类别
药物名称
卡托普利
初始每日剂量（mg）
50 5 10 400 4 50 40-80 75 25-50
RCT中的目标剂量 （mg）
150-200 20 40 600-800 12-32 100 160-320 300 100
每日服药次数
2 1-2 1 1-2 1 1 1 1 1
该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南 的证据级别更高。 新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据 级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度 进行了评分。 专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个 相同的治疗目标。 专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治 疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。 指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在 具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。
专家意见——E级
2014-11-7
推荐四
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治 疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg 的目标值。 专家意见——E级
2014-11-7
推荐五
在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg 或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降 至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 专家意见——E级
2014-11-7
推荐六
对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患 者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、 钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）。 中等推荐——B级
2014-11-7
推荐七
对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降 压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。 一般黑人：中等推荐——B级； 黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级
＜60岁的一般人群 糖尿病 慢性肾脏病（CKD）
<140/90
<140/90 <140/90
JAMA. 2014-11-7 doi:10.1001/jama.2013.284427
2014年成人高血压治疗指南包含9条
推荐和一种治疗流程图来帮助医生治
疗高血压患者。
2014-11-7
推荐一
在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP） ≥150mmHg或舒张压（DBP）在90mmHg时起始药物 治疗，将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的 目标值。
CCB
地尔硫卓缓释剂 尼群地平 苄氟噻嗪
噻嗪类利尿 剂
氯噻酮 氢氯噻嗪
2014-11-7 吲达帕胺
策略A:
先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若 血压仍不能达标则加用第二种药物； 描述:
◎ 如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定
到最大剂量以达到目标血压；
◎ 如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2 种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至 最大剂量以达到目标血压；
2014-11-7
推荐八
在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加） 降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏 预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD 患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。
中等推荐——B级
2014-11-7
推荐九
降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。 如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐 意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至 血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种 药物并调整剂量。
几个变化和不变
变化
1、初始用什么：BB的应用有争议 2、糖尿病患者选用利尿剂和CCB顾虑消除。 3、合并症左右用药选择：影响减弱 4、联合用药位置靠后
不变
1、控制血压到目标值以下。降压是硬道理。 在4-12周达标。 2、CKD首选ACEI和ARB 3、利尿剂一线地位继续稳固 4、实施生活方法干预并贯穿整个治疗过程
2014-11-7
策略B:
先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量 之前加用第二种药物； 描述: ◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前 加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐 的最大剂量以达到目标血压；
2014-11-7
策略C
起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方 联合或者单片固定剂量复方制剂 描述: ◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由 处方联合或者单片固定剂量复方制剂 ◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞ 160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标 血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗
2014-11-7
聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！
2013ESH/ESC 欧洲高血压指南 2013AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议 2014 JNC8 美国高血压指南
透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！
JNC8具有“四最”之称
耗时最长的指南； JNC8距离JNC7—10年。 最精简的指南； 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究
2014-11-7
2014 JNC 8 更新要点
启动降压治疗界值
降压靶目标值
采用何种降压药物 进行起始治疗
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
新指南回答了三个常见问题： 指南制定组通过改良的德尔菲法确定了 高血压管理中三个最重要、关注度最高 的问题。
2014-11-7
3、高血压治疗起始用药如何选？
指南推荐：
对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的 高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、 钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压 患者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利 尿剂。 此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压 患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用 ACER类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。
2014-11-7
最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐
目标血压 （mmHg） <150/90
指南
人群
起始药物选择 非黑人：噻嗪类利尿 剂、ACEI、ARB或 CCB 黑人：噻嗪类利尿剂 或CCB 噻嗪类利尿剂、 ACEI、ARB或CCB ACEI或ARB
≥60岁的一般人群
2014高血压指南 （JNC8）
ACEI
依那普利 赖诺普利 依普罗沙坦 坎地沙坦
ARB
氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦
β 受体阻滞 剂
阿替洛尔
美托洛尔
氨氯地平
50
2.5 120-180 10 5 12.5 12.5-50 1.25
100-200
10 360 20 10 12.5-25 25-100* 1.25-2.5
1-2
1 1 1-2 1 1 1-2 1
JNC 8
对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg；
对小于＜60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为＜140/90 mmHg。