TDM治疗药物监测
抗真菌类药物TDM及临床应用
抗真菌类药物TDM及临床应用一、引言抗真菌类药物是临床治疗各种真菌感染的关键工具。
然而，由于真菌感染的复杂性和抗药性不断增加，如何合理使用抗真菌类药物已成为临床的焦点。
治疗药物监测（TDM）作为一种基于药物浓度和个体化治疗的方法，为抗真菌类药物的合理应用提供了新的解决思路。
本文将探讨抗真菌类药物TDM的实践应用及其对临床的影响。
二、抗真菌类药物TDM抗真菌类药物TDM是指通过监测血液或其他体液中的药物浓度，以评估药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学参数，从而指导临床用药。
这种监测方法有助于确保药物在体内达到有效的浓度，避免因药物浓度过低而无法控制感染，或因药物浓度过高而引发不良反应。
三、抗真菌类药物TDM的临床应用1、优化给药方案：通过TDM，医生可以根据个体患者的药代动力学参数，优化给药方案，确保药物在体内达到最佳浓度，提高疗效的同时减少不良反应。
2、评估疗效：TDM可以帮助医生评估抗真菌类药物的治疗效果，如果药物浓度未达到预期，可能提示感染未得到有效控制，需要调整治疗方案。
3、预防药物毒性：高浓度的抗真菌类药物可能导致严重的副作用，TDM可以帮助医生及时发现并调整药物剂量，以防止药物毒性。
4、监测患者依从性：如果患者的药物浓度低于预期，可能提示患者依从性差，医生可以通过TDM及时发现并纠正这一问题。
四、结论抗真菌类药物TDM作为一种基于药代动力学的个体化治疗策略，对于提高抗真菌类药物的治疗效果、预防药物毒性以及监测患者依从性具有重要意义。
然而，目前TDM的应用仍面临一些挑战，如设备成本高昂、测试方法复杂等。
随着科技的发展和临床实践的深入，我们期待TDM技术在未来能够更加普及和便捷，为抗真菌类药物治疗提供更多帮助。
五、未来展望随着科技的发展和药代动力学研究的深入，我们期待有更精确、更快速的TDM方法出现。
同时，我们也期望对抗真菌类药物的疗效和毒性有更深入的了解，以便更好地利用TDM指导临床用药。
临床tdm工作意义
临床tdm工作意义临床药物浓度监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）是一项重要的临床工作，其意义在于通过监测患者体内药物的浓度，帮助医生调整药物剂量，以达到治疗效果的最大化和副作用的最小化。
临床TDM可以帮助医生确定药物的最佳剂量。
不同患者对同一种药物的代谢和排泄能力存在差异，因此给予相同剂量的药物可能导致不同的药物浓度。
通过监测药物浓度，医生可以根据个体差异调整药物剂量，以确保药物在患者体内的浓度处于治疗范围内，从而提高治疗效果。
临床TDM可以帮助医生评估患者的药物依从性。
药物依从性是指患者按照医嘱正确使用药物的程度。
如果患者未按时或未按量使用药物，药物浓度可能无法达到治疗水平，从而影响治疗效果。
通过监测药物浓度，医生可以判断患者是否按照医嘱使用药物，并根据监测结果与患者进行沟通，提高患者的药物依从性。
临床TDM还可以帮助医生预测药物的疗效和毒性。
药物的疗效和毒性通常与药物浓度之间存在一定的关系。
通过监测药物浓度，医生可以根据已有的药物浓度-效应关系曲线，预测药物的疗效和毒性，从而更好地指导临床决策。
临床TDM还可以帮助医生解释治疗失败或药物不良反应的原因。
有时候，患者可能出现治疗失败或药物不良反应的情况，而原因并不明确。
通过监测药物浓度，医生可以排除药物浓度不足或过高导致的问题，从而更好地找到问题的根源，并采取相应的措施。
临床TDM在个体化治疗中具有重要的意义。
通过监测药物浓度，医生可以调整药物剂量，提高治疗效果；评估患者的药物依从性，提高治疗效果；预测药物的疗效和毒性，指导临床决策；解释治疗失败或药物不良反应的原因，优化治疗方案。
因此，临床TDM应该在临床实践中得到广泛应用，以提高患者的治疗效果和生活质量。
精神科药物之治疗药物监测（TDM）
精神科药物之治疗药物监测（TDM）作者：中山市第三人民医院主任药师高永双治疗药物监测治疗药物监测（TDM）是一门研究个体化药物治疗机制、技术、方法和临床标准，并将研究结果转化应用于临床治疗以达到最大化合理用药的药学临床学科。
通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，制订适合患者的个体化给药方案。
具体来讲，患者在临床进行药物治疗的过程当中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液，测定其中的药物浓度。
以药代学和药效学基础理论为指导，评价疗效或制订适合患者的个体化给药方案。
其核心是个体化药物治疗！精神科药物开展TDM意义在精神科，过去60年间相继开发出来的可以使用的药物大约有130种。
这些药物已经成为治疗精神障碍和精神症状有效且必不可少的药物。
尽管已经取得了巨大的医学价值和经济效益，但是对许多患者的治疗效果远未达到令人满意的程度。
TDM指导精神药物治疗的主要原因是患者在药代动力学方面所存在的显著个体差异。
在药物剂量几乎相同的情况下，不同个体的体内稳态药物浓度可以相差20倍以上，其原因可能是患者在共患疾病、年龄、合并用药和遗传特性方面的不同导致的药物在吸收、分布、代谢、排泄方面的差异。
同一药物的不同剂型，也会因吸收程度和吸收方式不同，造成体内药物浓度不同。
TDM采用定量测定血浆或血清中药物浓度来进行患者个体的剂量滴定，以便获得最佳的疗效、更好的耐受性，同时还可以降低中毒的风险。
此外，TDM还具有提高精神药物治疗成本－效益的可能，以及其他尚未充分挖掘的巨大潜力。
目前临床上已经有相当数量的精神药物可以根据其血浆浓度来调整用药剂量。
TDM用于新老抗精神病药、抗抑郁药、以及传统情感稳定剂治疗的优势均已得到证实。
特别是治疗窗窄的锂盐，TDM已成为其标准治疗方案中必不可少的部分。
我院精神科TDM开展情况我院从2009年开始开展精神科药物治疗药物监测，建立了完善的治疗药物监测体系。
TDM
3．有效治疗浓度范围已经确定的药物。
4．具有非线性动力学特性的药物。这些药物在用到某一剂量量，体内药物代谢酶或转运载体发生了饱和，出现了一级和零级动力学的混合过程，此时剂量稍有增加，血药浓度便急骤上升，t1/2明显延长，而产生中毒症状，此类药物如苯妥英、普奈洛尔等。
5．药物的毒性反应与疾病的症状难以区分时，是因为给药剂量不足，还是因为过量中毒，如地高辛等。
TDM历程如下：
治疗决策（医师/临床药师）→处方剂量（医师/临床药师）→初剂量设计（医师/临床药师）→调剂（药师）→投药（护师/药师）→观察（医师/临床药师/护师）→抽血（医师/临床药师/护师/检验师）→血药浓度监测（临床药师/检验师）→药动学处理（临床药师/医师）→调整给药方案（医师/临床药师）。
6．用于防治一些慢性疾病发作的药物（如茶碱、抗癫痫药、抗心率失常药），不容易很快判断疗效，通过测定稳态血药浓度可适当调整剂量。
7．治疗如果失败会带来严重后果。
8．患有心、肝、肾和胃肠道等脏器疾患，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄的体内过程时，血药浓度变动大，需要进行监测。
9．在个别情况下确定病人是管分析技术发展很快，但并不是所有的药物都需要监测血药浓度。如血药浓度和疗效相关性不好的药物、安全范围宽的药物、以及疗效显而易见的药物。只有符合下列条件的药物才需要进行TDM。
1．血药浓度与药效关系密切的药物。
2．治疗指数低、毒性反应强的药物（地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等）。
治疗药物监测
( therapeutic drug monitoring TDM)
TDM是指在临床进行药物治疗过程中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液（有时采集尿液、唾液等液体），测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化。从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应，同时也可以为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据，将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。这是临床药学工作的一个重要方面，也是药物治疗学的重要内容。
治疗药物监测
治疗药物监测第1章绪论治疗药物监测（TDM）【定义】是通过测定体液或组织中的药物浓度，运用药动学的理论和方法，拟定个体最佳给药方案，以期提高疗效和降低药物不良反应，即是保证血药浓度维持在有效范围之内的重要手段，也是临床药学的重要任务之一。
【目的】保证药物治疗的有效性和安全性临床上治疗窗窄且个体差异大的药物往往需要进行血药浓度的监测。
【影响血药浓度的因素】1给药剂量（重要因素）2个体差异3药物剂型、给药途径和生物利用度4疾病状态5药物相互作用6食物与药物相互作用7 病人的依从性血药浓度与药物效应相关性1血浆药物浓度：（1）药物经吸收进入血液--血液循环分布--相应效应靶器官（2）靶组织中--药物与相应受体结合—产生生物学效应（治疗效应、毒性作用）（3）药物—肝代谢—肾排泄（4）体内消除临床实施TDM时，综合分析病人实际情况、药物使用情况、所测定的血药浓度，最终拟定给药方案。
（实际工作中，测定的是血浆总药物浓度，而非游离的药物浓度。
只有游离型药物才有药理效应。
多数药物在体内分布不均匀，作用靶点药物浓度与血浆不完全相同。
所以，一些药物的效应或毒性与血药浓度间无明显的相关性。
）2药物靶效应【定义】临床治疗目标或终点。
【举例】病情改善治愈、与临床疗效存在关联，能够定量或半定量的间接指标。
3靶浓度【定义】有时无其他合适靶效应，可考虑利用血浆中药物浓度作为治疗的终点。
4有效血药浓度与治疗窗【定义】最低有效浓度：能够产生临床治疗效果的最低血药浓度。
最小中毒浓度：能够引起中毒的最低血药浓度。
治疗窗：最低有效浓度与最小中毒浓度间的范围。
【意义】临床上，将治疗窗定义为个体化给药的目标值，以此作为调整给药剂量、设计给药方案的基本依据。
TDM的临床指征！！！！！！！！！！！！！！！！！1治疗窗窄的药物2存在影响药物体内过程的病理情况3难以获得稳定、可控的血药浓度的药物4不同治疗目的需不同的血药浓度5长期用药后不明原因引起药物的疗效降低或毒性增加6药物毒性症状与疾病症状不容易区分7药物代谢存在较大的个体差异8具有非线性药动学特征的药物适合TDM的药物类型1治疗心血管疾病的药物：利多卡因、荃尼丁2抗生素：庆大霉素、链霉素3抗癫痫药物：苯妥英钠、苯巴比妥4支气管扩张药：茶碱5免疫抑制药：环孢素6抗癌药物：甲氨蝶呤、环磷酰胺7抗精神病药物：氯丙嗪8蛋白酶抑制药：茚地那韦进行TDM的原则1病人是否使用了符合其适应证的最佳药物？2药物的临床疗效指标是否不容易判断？3血药浓度与药物疗效的关系是否适合病情4药动学参数是病人内在的变异或其他因素干扰5病程长短是否使病人在治疗期间受益于TDM6血药浓度测定结果是否会显著改变临床决策并提供更多信息什么情况下进行TDM？1治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物2患者有肾、肝、心、胃肠道疾病时3一些需要长期使用的药物4合并用药时开展治疗药物监测流程TDM请求—血样采集—实验室检测—结果报告—药物相关参数、病人相关参数—决策—改变药物、剂量调整、继续治疗TDM的局限性！！1血药浓度与效应关系不明确2血药浓度与效应无实际关系3一些药物监测方法的灵敏度和特异性不够（TDM应用受阻）4TDM的治疗窗只适合大多数人的参考值第2章治疗药物监测的体内药物浓度测定方法及应用样本选择1血液通过测定血药浓度进行治疗药物浓度监测，取药时需在血中药物浓度达到稳态后才有意义。
替考拉宁治疗药物监测(TDM)指南(2022)
替考拉宁治疗药物监测（TDM）指南（2022）替考拉宁是一种糖肽类抗生素，对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的感染有很好的疗效，因该药不良反应的风险较低，已广泛用于MRSA感染者的治疗。
近期，日本化疗学会(JSC)联合日本治疗药物监测学会(JSTDM)共同发布了替考拉宁治疗药物监测指南，以期更好地管理接受替考拉宁治疗的患者。
CQ 1.替考拉宁治疗药物监测（TDM）的药动学/药效学参数是什么？a.药-时曲线下面积/最小抑菌浓度（AUC/MIC）是替考拉宁的关键药动学/药效学(PK/PD)参数。
由于许多机构无法使用AUC估算软件，因此在临床中推荐谷浓度作为替代指标（II）。
b.模型引导的精准用药(MIPD) 是一种告知个体化的合理抗生素剂量的新的工具，但与万古霉素相比，支持替考拉宁采用MIPD方法的证据较少。
CQ 2. 哪些人群在应用替考拉宁治疗时应进行TDM？a.TDM的根本目的是改善替考拉宁治疗的临床疗效（II）。
不过，TDM也应考虑用于预防患者接受较大负荷剂量替考拉宁时的不良反应。
b.由于替考拉宁血药浓度预测不佳，TDM应安排在严重感染、急慢性肾功能不全、肥胖或低体重、烧伤感染或低蛋白血症患者以及儿科人群中应用（Ⅰ）。
c.对于替考拉宁应答不佳或存在不良反应的患者，应进行TDM以评估是否需要调整用药剂量(III-A)。
CQ 3.何时应进行初始TDM？a.一般在稳态时采集血样。
由于半衰期较长，替考拉宁需要较长时间才能达到稳态。
因此，建议在达到稳态前第4天的谷浓度作为替代指标(II)，并确定目标谷浓度为第4天的浓度。
如果由于任何原因在第3天进行TDM，每日2次给药连续2天的患者应在预剂量后18小时后采血b.第4天进行TDM是对前3天负荷剂量的评估，随访TDM评估维持剂量。
对于肾功能不全及严重感染、目标谷浓度超过20mg/L的患者，应在初始TDM 后7天内考虑随访TDM(III-A)。
CQ 4.单纯MRSA感染，TDM的目标谷浓度为多少？a.对于肾功能正常或受损的无并发症的MRSA感染，推荐的治疗目标谷浓度15 - 30mg/L(I)。
3 治疗药物监测 ( TDM )与给药方案
a. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ b. 药效是否不易判断？ c. 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ d. 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？
e. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它 干扰因素而不可预测？ f. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于 TDM？ g. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床 决策并提供更多的信息？
举例：
如保泰松的抗炎有效剂量在兔与人分别为 300mg／kg及10mg／kg，相差达几十倍，但有 效血浓度都在10—20μg／ml之间。而剂量与血 药浓度之间的相关较差。
有研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠， 每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英钠浓 度相差很大。 在 有 效 范 围 内 (10 ～ 20μg ／ m1) 的 仅 11 例 (26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)， 高于20μg／ml的8 例(19％)，其中有三例 超过30μg／ml。
第三章 治疗药物监测 （ TDM ） 与给药方案
第一节 治疗药物监测
一、 概述 治疗药物监测 therapeutic drug mornitoring，TDM 又称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。
TDM的定义
定义：通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其 它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应 用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制 定和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证 药物治疗的有效性和安全性。 TDM的使用，使临床医生在给予患者药物治疗的时 候，能通过监测血药浓度知道为什么患者在特定 药物剂量治疗下反应不佳，或者即便给予标准药 物治疗剂量仍然出现药物副作用。
tdm药师岗位职责
tdm药师岗位职责
TDM（治疗药物监测）药师在临床药学领域扮演着重要的角色。
他们的主要职责包括但不限于以下几个方面：
1. 药物治疗监测，TDM药师负责监测患者的药物治疗情况，包
括药物的浓度、代谢产物等，以确保患者获得最佳的治疗效果和最
小的不良反应。
他们需要根据监测结果为医生提供药物治疗方面的
建议，并协助调整药物剂量。
2. 药物治疗方案制定，TDM药师与医生合作，制定个体化的药
物治疗方案，根据患者的病情、药物代谢情况和其他因素，为患者
提供最适合的药物治疗方案。
3. 药物信息咨询，TDM药师需要为医生、护士和其他医护人员
提供关于药物治疗方面的咨询和教育，包括药物的使用方法、剂量、不良反应等信息。
4. 药物监测技术支持，TDM药师需要熟悉各种药物监测的技术
和方法，确保监测结果的准确性和可靠性，并不断更新和改进监测
技术。
5. 药物治疗效果评估，TDM药师需要评估药物治疗的效果，及时发现并解决药物治疗中可能出现的问题，确保患者获得最佳的治疗效果。
总之，TDM药师在临床药学中扮演着重要的角色，他们需要通过监测、评估和咨询等方式，为患者提供个体化的药物治疗方案，确保患者获得安全、有效的药物治疗。
治疗药物监测
实施TDM的必备条件
确切的量效关系，即血药浓度与临床效果 （疗效或不良反应）有良好相关性；
明确的有效血药浓度范围（窄治疗窗）； 灵敏可靠，质量可控的血药浓度测定方法； 要有明确的监测目的。
目前临床常规实施TDM的主要药物
免疫抑制剂：
环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、霉酚酸酯(MMF)等；
借鉴文献方法，综合考虑多方面因素
待测药物的化学结构、理化性质、体内处置过程 生物介质和预期的浓度范围 实验室具备的条件，能够使用的仪器设备
优先选择色谱法
建立色谱法应考虑的内容
色谱条件的选择
色谱柱类型 常用C18柱 流动相的组成及流速 检测波长 柱温
样品处理方法
萃取、沉淀
建立一种有效方法的基本原则
生物样本定量分析常用方法
色谱法 可完成90%药物的浓度分析
HPLC,LC-MS,LC-MS/MS,GC,GC-MS
免疫学方法 主要用于蛋白质和多肽类药物
放免法（RIA）、酶免法（EMIT,ELISA， CMIA）、荧光偏振免疫法（FPIA）。
微生物学方法 主要用于抗菌药物监测
生物样本测定方法的选择
Commonly the measurement is in a biologic matrix of a prescribed xenobiotic, but it may also be of an endogenous compound prescribed as replacement therapy in an individual who is physiologically or pathologically deficient in that compound
a posteriori TDM:
治疗药物监测TDM
5%高氯酸 15%高氯酸 沉淀离心时间：8min、10min、12min
3.免疫法：放射免疫法(RIA)、荧光偏振免疫法(FPIA)、受体结合法(RBA)、 微粒子酶免分析法（MEIA） 优缺点：样品处理简单、检测时间快；价格较贵
万古霉素血药浓度监测
万古霉素是20世纪50年代从链霉菌中分离得到的糖肽类 抗生素，
主要阻碍细菌细胞壁的合成，对革兰阳性球菌具有强大的抗菌作用
目前医院开展情况
北京市朝阳医院开展的血药浓度监测的药物： 他克莫司（KF506）、环孢素A、雷帕霉素、地高辛、万古霉素、甲 氨喋呤、卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英9个药物。
衡阳市中心医院开展的血药浓度监测的药物： 万古霉素、丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥5个药物。
监测方法：高效液相色谱法、收费标准：100元（峰浓度或谷浓度）
我院住院患者药品使用量排名
4
盐酸普萘洛尔
286
利巴韦林注射液
39
华法林钠
326
盐酸利多卡因注射液
47
氨茶碱片
438
去乙酰毛花注射液
65
地高辛片
483
盐酸去甲万古霉素
99
盐酸利多卡因片
524
注射用丙戊酸钠
120
卡马西平片
544
苯巴比妥片
125
异烟肼
563
苯妥英钠片
173
二羟丙茶碱注射液
656
丙戊酸钠缓释片
TDM的临床指征
⑴药物的有效血浓度范围狭窄：地高辛，氨基糖苷类、茶碱、环孢素 ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药、
《治疗药物监测》课件
确保药物治疗达到最佳效果，避免因 药物浓度过高或过低引起的副作用或 治疗失败。
监测的必要性
疾病复杂性
某些疾病需要长期药物治疗，而 药物代谢和排泄的个体差异可能 导致疗效不稳定或出现不良反应 。
药物相互作用
多种药物同时使用可能产生相互 作用，影响药物浓度和疗效， TDM有助于发现和解决这些问题 。
借助人工智能等技术手段，实现治疗药物监测的 智能化，提高监测效率和准确性。
3
多学科交叉融合
未来治疗药物监测将更加注重多学科交叉融合， 包括医学、药学、生物技术、信息科学等，以推 动监测技术的发展和应用。
05
案例分析
案例一：某药物的监测实例
01
药物名称：氯氮平
02
监测目的：评估氯氮平的血药浓度，确保治疗窗内维持，降低不良反 应发生率
学依据。
优化给药方案
根据监测结果，调整给药剂量、给 药间隔等参数，提高药物治疗效果 ，减少不良反应。
预防药物中毒
对于某些治疗窗窄的药物，通过监 测血药浓度，及时发现并处理药物 过量情况，预防药物中毒的发生。
药物研发中的应用
药代动力学研究
通过监测药物在志愿者体内的代谢过程，了解药物的吸收、分布、 代谢和排泄情况，为新药研发提供数据支持。
表观分布容积（Apparent Volume of Distribution）：表示药物在体内 分布的容量，与药物的溶解度和渗透 性有关。
峰浓度（Peak Concentration）和达 峰时间（Time to Peak Concentration）：分别表示药物在 体内达到最高浓度的时间和浓度值。
实现精准医疗
个体化用药是精准医疗的重要组成部分，通过监测血药浓度，实现精准用药，提高治疗 效果，减少不良反应。
TDM治疗药物监测
地高辛、洋地黄毒苷
抗心律失常药 普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、
胺碘酮
抗癫痫药
苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、酰胺咪嗪、
扑米酮、乙琥胺、卡马西平
三环类抗抑郁药 阿米替林、去甲阿米替林、丙米嗪、
地昔帕明
抗躁狂药
碳酸锂
抗哮喘药
茶碱
氨基苷类抗生素 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、
丁胺卡那霉素、链霉素
其他抗生素
肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药物（利多卡因、茶碱 等）消除变慢，血浆中药物结合蛋白减少。肾功能不全或衰竭的病 人，使用经肾排泄的药物（氨基苷类抗生素等）排泄减少。
正常时和肾功能不全时庆大霉素血药浓度的变化 （庆大霉素剂量：1.7mg/kg;箭头1 表示每8h静脉注射）
五、 合并用药
合并用药常致药物相互作用而使药物的吸收、分布、生物转化和排 泄发生改变，可通过测定血药浓度对剂量进行调整。例如奎尼丁与 依托泊苷合用可使地高辛的血药浓度增加2.5倍，应减少地高辛给 药剂量以避免药物中毒。
1
目的
通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并 利用药代动力学的原理使给药方案个体化， 以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应； 同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供 有价值的实验室依据。
1
TDM的临床意义
➢ 指导临床合理用药 ➢ 给药个体化 ➢ 药物过量中毒的诊断 ➢ 确定合理的给药间隔 ➢ 药物遗传学监测 ➢ 判断病人的用药依从性或耐药 ➢ 法律、医疗差错、医疗纠纷的鉴定依据
1
T2 恬尔心（TEX） （心脑血管用药）
1.冠状动脉痉挛引起的心绞痛 2.高血压 3.肥源性心肌病
1
T3 维拉帕米（WLPM） （为钙通道阻滞剂 ）
治疗药物浓度监测
治疗药物浓度监测一、重点1.治疗药物浓度监测（TDM）的左义、性质。
2.药物在体内的基本过程及对血药浓度的影响。
3.体液pH对药物扩散的影响。
4.房室模型及消除动力学模型，表观分布容积的概念及意义。
单室模型一级消除动力学药物单剂、恒速静脉滴注、固左间隔时间和剂量多剂用药及非线性消除动力学的药时关系表达式及主要参数的汁算：多剂函数式的应用原则。
5.TDM的药效学与药动学依据。
6.TDM常用标本种类及药物组成特点，取样时间确怎原则及常用预处理方法。
7.常用临床化学检测技术在TDM应用中的优缺点及适用范围。
8.当前迫切需要开展TDM的主要药物的药动学特点、检测方法及注意事项：地高辛、苯妥英钠、环抱素、氨茶碱、三环类抗抑郁药、碳酸锂、氨基糖昔类抗生素及抗心律失常药。
9.TDM的临床应用及根据TDM结果调整剂量的方法。
二、难点1.单室模型一级消除动力学药物单剂、固左间隔时间和剂量多剂用药的药时关系表达式及主要参数的计算：多剂函数式的应用原则。
2.TDM常用标本种类及药物组成特点，取样时间确左原则。
3.苯妥英钠的药动学特点及剂量调整方法。
4.环抱素的药动学特点及样品要求。
5.根据TDW1结果调整剂虽的方法。
三、常见题型与习题（一）单项选择题（A型题）1 .临床上经常使用但不需进行药物浓度监测的药物是A digoxinB phenytoinC aminophylineD penicillinE phenobarbital【本题答案】D2.药物通过毛细血管的吸收、分布和肾小球排泄时，主要的转运方式是A主动转运B被动扩散C滤过D易化扩散E胞饮【本题答案】C3.药物经生物转化后，总的结果是、A药物活性的火活B药物活性的升高C药物的极性升高，有利于转运到靶位D药物的极性升高，有利于排泄E药物的极性升高，有利于分布【本题答案】D4.有关生物利用度(F)的叙述，不正确的是A是指经过肝脏首过消除前进入血液中的药物相对量B反映药物吸收速度对药效的影响C又称吸收分数，表示血管外用药时，药物被机体吸收进入体循环的分数D血管外注射时，F=1E 口服用药方式的F值，由口服左量药物的AUC与静注等量药物后AUC的比值计算出【本题答案】A5.有关一级消除动力学的叙述，错误的是A药物半衰期与血药浓度髙低无关B药物血浆消除半衰期不是恒左值C为恒比消除D为绝大多数药物消除方式E也可转化为零级消除动力学方式【本题答案】B6.人的总体液疑约0.6L / kg体重，若某药的表观分布容积(Vd)=4L/kg体重，贝IJ提示A该药主要分布于细胞外B该％主要分布于细胞内c该药主要分布于血液中D该药可能是弱酸性药物E该药主要以分子态脂溶性存在【本题答案】B7.U+进入唾液的主要方式为A被动扩散B易化扩散C滤过D主动转运E胞饮【本题答案】D8.有关“首过消除”的叙述，止确的是A某些药物排泄过程中的•种现象B白过消除强的药物，相同剂量下的血药浓度几乎没有个体差异C某些药物转运过程中的一种现象D所有药物都有首过消除，但程度不同E某些药物口服通过胃肠粘膜吸收，及第一次随门静脉血流经肝脏时，有部分被肝细胞及胃肠粘膜中酶代谢转化，从而使进入体循坏的毎减少的现象【本题答案】E9.有关肝药酶的叙述，不正确的是A主要在肝细胞的线粒体上B主要催化单加氧反应C活性有限D底物特异性低E易受药物诱导或抑制【本题答案】A10.有关生物转化的叙述，正确的是A主要在心、肝、肾的微粒体进行B第一相反应为氧化、还原或水解，第二相反应为结合C又称为消除D使多数药物药理活性增强，并转化为极性高的水溶性代谢物E药物经生物转化后，有利于分布【本题答案】B11.治疗药物浓度监测的标本采集时问一般选择在A任一次用药后1个半寿期时B血药浓度达稳态浓度后C药物分布相D药物消除相E随机取样【本题答案】B12.理想的TDM应测定A血中总药物浓度B血中游离药物浓度c血中与血浆蛋白结合的药物浓度D血中与有机酸盐结合的药物浓度E视要求不同而异【本题答案】B13.下列关于苯妥英钠的叙述，错误的是A刺激性大，不宜肌内注射B对神经元细胞膜具有稳左作用c治疗某些心律失常有效D常用虽时血浆浓度个体差异较小E可用于治疗三叉神经痛【本题答案】D14.下列关于环泡素的叙述，正确的是A为免疫激活剂B剂量与血药浓度问存在良好相关性c与血浆蛋白无结合D分布呈单室模型E呈双相消除【本题答案】E15.下列关于阿米替林的叙述，不正确的是A存在“治疗窗”现象B代谢产物几无活性C 口服吸收快而完全D主要经肝脏代谢消除E “首过消除”较强【本题答案】B16.若需单独测左游离药物浓度，则样品去蛋白预处理时不能采用A超速离心法B沉淀离心法C层析法D超滤法E电泳法【本题答案】B17.关于口服给药错误的描述为A 口服给药是最常用的给药途径B多数药物口服方便有效，吸收较快C 口服给药不适用于首过消除强的药物D 口服给药不适用于昏迷病人E 口服给药不适用于对胃刺激大的药物【本题答案】B18.弱酸性药物中毒，为加速其排出体外，可采取的措施为A碱化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收B碱化尿液，使解离度增大，增加肾小管再吸收C碱化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收D酸化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收.E酸化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收【本题答案】C19.进行TDM的标本多采用A全血B血淸C尿液D唾液E血浆【本题答案】B20.不宜用肝素抗凝血进行TDM的药物是A地髙辛B苯妥英钠C茶碱D氨基糖昔类抗生素E坏抱素【本题答案】D21.根据药物代谢动力学的推测，一般药物需要经过几个半寿期后才能达到稳态浓度A 1〜2B 3〜4C 5〜7D 8 〜10E 11 〜15【本题答案】C22.可同时进行治疗药物及其代谢物浓度监测的技术是A高效液相色谱法(HPLC)B免疫化学法C毛细管电泳技术(CE)D荧光分光光度法E离子选择电极【本题答案】A23・ The following are mechanisms of drug permeation EXCEPTA diffusionB hydrolysisC filtrationD pinocytosis or endocytosisE special carrier transport[key] B24・ Distribution of dmgs to specific tissuesA is independent of blood flow to the organB is independent of the solubility of the drug in that tissueC depends on the unbound dnig concentration gradient between blood and the tissueD is increased for drugs that are strongly bound to plasma proteinsE has no effect on the half-life Of the dnig[key] C25・ If the plasma concentration of a drug declines with a first-order elimination kinetics,this means thatA there is only one metabolic path for drugdispositionB the half-life is the same regardless of plasma concentrationC the dnig is largely metabolized in the liver after oral administration and has a low bioavailabilityD the rate of elimination is proportionate to the rate of administration at all timeE the drug is not distributed outside the vascular system[key] B（二）单项选择题（B型题）（1〜2题共用备选答案）A主动转运B被动扩散C滤过D易化扩散E胞饮1.口服药物通过胃肠道粘膜上皮细胞吸收的主要方式是【本题答案】B2.血管外注射给药时，药物通过毛细血管的吸收的主要方式是【本题答案】C(3〜7题共用备选答案)A地高辛B苯妥英钠C环抱素D阿米卡星E阿米替林3.代谢产物均无活性的药物是【本题答案】B4.几乎全部以原型药形式从肾脏排泄的药物是【本题答案】D5.口服及肌注均吸收慢、不完全且不规则，剂量与血药浓度问无可靠相关性的药物是【本题答案】c6.与血浆蛋白结合率约为25%的药物是【本题答案】A7.存在“治疗窗”，且“首过消除”较强的药物是【本题答案】E(8〜12题共用备选答案)A高效液相色谱法(HPLC)B免疫化学法C毛细管电泳技术(CE)D光谱法E离子选择电极8.TDM的推荐方法是【本题答案】A9.现阶段TDM最常采用的方法是【本题答案】B10.分离效率和灵敏度最髙的方法是【本题答案】C11.碳酸锂的床旁检测可采用【本题答案】E12.检测成本最低，一般临床实验室易于推广的方法是【本题答案】D（三）多项选择题（X型题）1.有关药物“分布”描述正确的是A指药物随血液循环输送至全身并部位，并进入细胞间和细胞内的可逆性转运过程B药物在体内的分布可达到均匀分布C受药物本身理化性质的影响D受药物与血浆蛋白结合率大小的影响E受体液pH差异的彫响【本题答案】ACDE2.下列有关房室模型的叙述，正确的是A药代动力学房室是按药物转运速率以数学方法划分的概念B多数药物按单房室模型转运C房室模型为药物固有的药代动力学指标D用同一药物试验，在某些人呈二室模型，而在某些人可呈单室模型，E同一药物口服时呈二室模型而静脉注射则可呈单一房室模型【本题答案】ADE3.零级消除动力学指A为饱和消除方式B药物血浆半衰期是恒宦值c英消除速度与C。
TDM治疗药物监测
• 静滴前静推第一个t1/2 给药量的1.44倍 • 其他方法：
• Dl=Vd×预期血药浓度 （初次用药） • Dl=Vd×预期血药浓度－原有血药浓度 （正在用药）
Vd为群体表观分布容积
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给药方案设计-肾衰时的调整
• 肾衰者药物的Ke和t1/2增大，易蓄积中毒 • Ke 的修正
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给药方案设计-考虑血浆蛋白结合
• 血药浓度＝游离型＋结合型
– 弱酸性药物与白蛋白结合，弱碱性药物与α1酸性糖蛋白（AGP）结合 – 与AGP结合的常用药物
• 利多卡因、奎尼丁、β阻滞剂、丙吡胺、丙米嗪、 红霉素、美散痛等
• 应测定游离药物浓度
D´校正剂量 C´目标浓度
茶碱治疗哮喘，若100mg,q8h(t1/2=7.7h), 两天后测偏谷浓度为4.2μg/ml, 应调整为190（200）mg, q8h.
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给药方案设计-重复一点法
• 两次给药，每次给药后在消除相同一时 间采血一次，准确测血药浓度，求算Ke 和Vd
需进行TDM的药物
• • • • • • • • • • 强心苷类 抗心律失常药 抗癫痫药 三环类抗抑郁药 抗燥狂药 抗哮喘药 氨基苷类抗生素等 抗肿瘤药 免疫抑制剂 抗风湿药
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MTC Cmax
MEC
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Css-max Css Css-min
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罗氏治疗药物监测(TDM)概述及竞争分析
抗抗生生素素类类药
•Ant万i - in古fec霉tive素 •AGmen阿iktaamc米inici卡n 星 •Van庆com大yc霉in 素 •Tob妥ram布yc霉in 素
免疫抑制剂
• 霉Imm酚un酸osu(骁ppr悉essa)nts • 环CMyyc孢cloospp霉hoerni素noelic acid, total • 他Tac克roli莫mu司s* (FK506) • 西Siro罗lim莫us*司(雷帕霉素) • 依Eve维roli莫mu司s*
抗癫痫药物监测
临床科室:神经内科
抗Ant癫i - ep痫ile药ptic物 •CPhareb卡naymt马oainze西pin平e •Free丙Ph戊eny酸toin •Phe苯nob妥arb英ital •PVrailmp苯ridooi巴cnaec比id (妥VPA)
Free VPA
抗平哮喘喘药药物物 •AT•hne茶tio-茶pa碱hsyt碱hllmineatic
临床科室:神经内科
抗Ant癫i - ep痫ile药ptic物 •CPhareb卡naymt马oainze西pin平e •Free丙Ph戊eny酸toin •Phe苯nob妥arb英ital •PVrailmp苯ridooi巴cnaec比id (妥VPA)
Free VPA
抗平哮喘喘药药物物 •AT•hne茶tio-茶pa碱hsyt碱hllmineatic
A抗nti躁- ma狂nic症药物 CL•iathrbi锂uammazepine V•PA丙戊酸 F•ree卡VP马A 西平
解热An镇alg痛esic药 • 对Ac乙etam酰in氨oph基en酚 • 水LNidA杨oPcAa酸ine • 利Sa多licyl卡ate因
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常用TDM检测方法
• HPLC法：用途广、干扰小、可测定代谢物、经济 • 气-质联用 • 放免（RIA）法 • 荧光偏振免疫分析法（FPIA）
–简便、快速、灵敏，试剂盒昂贵
• 毛细管电泳（HPCE）
–可分离分析药物、药物对映体、药物蛋白结合等
Css-max Css
Css-min
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采血时间
• 调整前后均应在Css采血 • 一般在稳态后给药前（偏谷浓度） • 怀疑剂量偏低：Css-min采血 • 怀疑出现毒性反应：Css-max采血 • t1/2长、缓释制剂两次给药间隔任何时候
均可采血
• 液-质联用
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检测内容
• 原型药物 • 游离药物 • 活性或毒性代谢产物 • 对映体
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结果分析
• 血药浓度是否在安全窗范围内 • 与给药方案和给药量的关系 • 患者生理病理状况和疾病及用药情
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需进行TDM的药物
• 防治慢性疾病难以判断疗效者
– 茶碱、抗癫痫药、抗心律失常药等
• 治疗失败会带来严重后果者 • 患有心、肝、肾和胃肠道疾患，明显影
响药物体内过程者 • 必须确定用药依从性者
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常规监测。 • TDM有其临床指征的，具体的指征因药而
异。下列问题是进年来有关TDM临床指征 的一般性原则，在决定TDM前应当明确。
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a. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ b. 药效是否不易判断？ c. 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ d. 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？
需进行TDM的药物
• 强心苷类 • 抗心律失常药 • 抗癫痫药 • 三环类抗抑郁药 • 抗燥狂药 • 抗哮喘药 • 氨基苷类抗生素等 • 抗肿瘤药 • 免疫抑制剂 • 抗风湿药
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Cmax
MTC
MEC
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治疗药物监测
（ Therapeutic druБайду номын сангаас monitoring ， TDM）
在治疗同时，定期监测血（尿、唾液 等）药浓度，分析药动学过程，调整
给药方案，使用药个体化
2020/6/17
CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI
TDM的临床指征
• 在临床上，并不是所有的药物或在所有 的情况下都需要进行TDM。
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ACEI
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Drug in tissues of distribution
Drug concentration at site of action
Drug metabolized or excreted
Pharmacologic effect Clinical response
efficacy toxicity
况的影响
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一些药物的安全有效血清药物浓度范围
名称 洋地黄毒甙
地高辛 苯妥英钠 扑米酮 苯巴比妥 酰胺咪嗪 乙琥胺 利多卡因 去甲替林
茶碱 甲苯磺丁脲
浓度范围 14～30μg/L 0.9～2μg/L 10～20mg/L 10～20mg/L 10～20mg/L
• 血药浓度只是药效的间接指标。当药物 本身具有客观而简便的效应指标时，就 不必进行血浓监测。
• 一个良好的临床指标总是优于血药浓度 监测。
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TDM历程
• 治疗决策 • 处方 • 初剂量设计 • 调剂 • 投药 • 观察 • 血药浓度监测 • 药动学处理 • 调整给药方案
3～8mg/L 30～50mL/l 1.5～4mg/L 50～140μg/L 10～20mg/L 53～96mg/L
名称
浓度范围
普鲁卡因胺
4～8mg/L
普萘洛尔
20～50μg/L
安定
0.5～2.5μg/L
格鲁米特
0.2mg/L
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需进行TDM的药物
• 血药浓度与药效学关系密切者 • 治疗指数低、毒性反应强者
– 地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基苷类、 抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等
• 有效治疗浓度明确者 • 具非线性动力学特性者
– 苯妥英、普萘洛尔、阿司匹林等
• 毒性反应与疾病症状难区分者（如地高辛）
CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI
e. 药动学参数是否因病人内在的变异或其 它干扰因素而不可预测？
f. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益 于TDM？
g. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临 床决策并提供更多的信息？
如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM 将是合理和有意义的。
• 医师/临床药师 • 医师/临床药师 • 医师/临床药师 • 药师 • 护师/药师 • 医师/临床药师/护师 • 临床药师/检验师 • 临床药师/医师 • 医师/临床药师 CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI
决定是否进行TDM的原则
• 并不是所有的情况下都要进行TDM的。 • 即使那些需要TDM的药物也没有必要进行
Clinical pharmacokinetics and TDM
南京医科大学药理学系
2020/6/17
Dose of drug administered
ABSORPTION
Drug concentration DISTRIBUTION In systemic circulation
ELIMINATION