高等学校学生及家庭情况调查表____免费下载
高等学校学生及家庭情况调查表免费下载
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
高等学校学生 家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校Hale Waihona Puke 个人特长孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高校学生家庭情况调查表
附表:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业： _____________ 年级:学生本人签名: 学生家长或监护人签需:
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门
核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另
一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。
高等学校学生及家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表可复印
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族身份证号码政源自面貌入学前户口□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：申请家庭经济困难学生资格认定的学生，必须认真填写此表并加盖家庭所在地民政部门公章。通过了认定的学生，才有资格申请国家助学贷款、国家助学金、校内勤工助学等。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生最近一学年获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表免费下载
单位名称：
（加盖公章）
年 月日
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表可复印
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性另U
出生年月
民族
身份证 号码
政治
面貌
、、、/、八
入学刖
户口
□城镇□农村
家庭人口数Βιβλιοθήκη 毕业学校个人
特长
孤残
□是□否单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭 通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自 家庭成员因 家庭成员失 其他情况:
勻然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
勾残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
关业情况：。家庭欠债情况：。
。
签 早
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校学及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。
高等学校学生及其家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业年Βιβλιοθήκη 入（元）健康状况影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：山东体育学院院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女□是源自否家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
高等学校学生及家庭情况调查表
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：O
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O
其他情况:O
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生攵基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
口城镇口农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
口是□否单亲
口是口否
烈士或优抚对象子女
口是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
量成蓿况
姓名
年龄
与学生关系
工作பைடு நூலகம்学习）单位
职业
年收入（元）
年一月一日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名性别Βιβλιοθήκη 出生年月民族身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
高等学校学生及家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家பைடு நூலகம்通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
【免费下载】家庭经济困难学生资格认定系列表格
附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人特长学生本人基本情况孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码联系电话（区号）－姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况： 。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。
家庭欠债情况：。
其他情况： 。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日民政部门信详细通讯地址息邮政编码联系电话（区号）－附件3：郑州科技学院家庭经济困难学生认定申请表院系：年级专业：姓名学号民族家庭人均年收入身份证号码月消费情况政治面貌申请人基本情况上一学年贷款、受助及获奖情况联系电话照片本人陈述申请认定理由申请人签字：日期：班级认定评议小组初步认定意见经班级认定评议小组对该生在校综合表现进行认真民主评议，并结合学生本人陈述的申请认定理由，初步认定该生为：A. 家庭经济特别困难□B.家庭经济比较困难□C. 家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□评议小组组长签字：日期：院系资助工作领导小组审核意见经班级认定评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意班级认定评议小组意见。
□不同意班级认定评议小组意见。
调整为。
领导小组组长签字：（院系盖章）日期：学校认定工作领导小组审批意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意院（系）资助工作领导小组意见。
□ 不同意院（系）资助工作领导小组意见。
调整为 。
负责人签字： 日期：（盖章）附件4：郑州科技学院学生家庭经济情况量化测评指标体系院系：年级专业：学号：姓名：一级指标二级指标主要观测点参考权重得分备注1.烈士子女 家庭经济困难1002.孤儿无经济来源、无社会福利机构收养100东部地区的城镇5东部地区乡村83.1东部地区（10）东部地区国家级贫困县11 东部省份:辽宁、北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南中部地区的城镇7中部地区的乡村103.2中部地区（12）中部地区的国家级贫困县13 中部省份:吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南西部地区的城镇10西部地区的乡村123.学生生源地(15分)3.3西部地区(15)西部地区的国家级贫困县15 西部省份:内蒙、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆单亲家庭,父（母）身体健康8单亲家庭,父（母）近期患一般性疾病10单亲家庭,父（母）长期患病（慢性病）或残疾16单亲家庭,父（母）遭遇车祸等重大突发事件18单亲家庭,父（母）长期（突发）患重大疾病20双亲家庭，父母双方均身体健康5双亲家庭，父母一方近期患一般性疾病8双亲家庭，父母一方长期患病（慢性病）或残疾12双亲家庭，父母一方遭遇车祸等重大特发事件14双亲家庭，父母一方长期（突发）患重大疾病16双亲家庭，父母双方均近期患一般性疾病94.学生家庭主要成员状况（40分） 4.1父母双亲健康状况（20分）双亲家庭，父母双方均长期患病（慢性病）或残疾16双亲家庭，父母双方均遭遇车祸等重大特发事件18双亲家庭，父母双方均长期（突发）患重大疾病20其他特殊情况0-6其他子女均已就业0其他子女已不上学，但均无工作2其他子女有的在上学，也有不上学但无工作3其他子女均在上学（有的在接受义务教育）4其他子女均在接受非义务教育5 其他子女均身体健康2其他子女有患疾病3其他子女有长期患病（慢性病），或残疾4其他子女有遭遇车祸等重大突发事件44.2多子女家庭（10分，有2个及以上子女，不含已结婚、独立生活的子女）其他子女有长期（突发）患重大疾病5 家庭需共同赡养1-2位老人，老人均身体健康3家庭需共同赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病6家庭需共同赡养3-4位老人，老人均身体健康4家庭需共同赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病8家庭需独立赡养1-2位老人，老人均身体健康4家庭需独立赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病8家庭需独立赡养3-4位老人，老人均身体健康6家庭需独立赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病104.3赡养老人（10分，祖父母、外祖父母）其他特殊情况0-4 父母双方均有工作，但收入低于当地最低收入标准25纯农户，父母一方务农，另一方在外务工，或双方均在外务工，收入低于当地最低收入标准28纯农户，父母双方均务农，收入低于当地最低收入标准30纯农户，父母双方均务农，且耕地少，自然环境恶劣，收入极其有限35父母一方下岗或无固定工作，无稳定收入来源，另一方收入低于当地最低收入标准30父母双下岗或无固定工作，无稳定收入来源34父母一方劳动能力差（残疾等），另一方收入低于当地最低收入标准31父母一方无劳动能力，另一方收入低于当地最低收入标准34父母双方均劳动能力差（残疾等）37父母双方均无劳动能力405.1工作能力及收入（40分）其他情况0-15 1、纯农户是指家庭除农业收入外，没有其他的收入来源;2、若为单亲家庭，符合所列选项的，按照所列分值+3分计分，但最高得分为40分5.学生家庭收入情况（45分）5.2低保户、特困职工户（5分）低保户、特困职工户5 6.附加项6.1学生本人健康状况（20分）残疾、长期患病（慢性病）16加分项目遭遇车祸重大突发事件、造成较严重的伤害或长期（突发）患重大疾病206.2家庭遭遇自然灾害等（50分）家庭遭遇重大自然灾害，如：地震、泥石流、洪灾、雪灾、旱灾等，造成重大损失（根据受灾损失情况给分，但最高50分）50 备注总分 附件5：郑州科技学院家庭经济困难学生资格认定民主评议表院系：年级专业：学号：姓名：项目观测点优良中差1.1生活节俭，衣着朴素，无铺张浪费行为(满分20分)2012601.2不购买和使用高档奢侈品，无高消费、乱消费现象(满分20分)2012601.3不出入各类娱乐场所，无沉迷网络、包夜上网等现象(满分10分)10630在校生活情况60分1.4严于律己，所获奖助学金和贷款均用于学习和生活的必要开支（满分10分）106302.1热爱所学专业，刻苦钻研,，勇于创新，敢于实践，积极提高个人基本素质(满分9分)96302.2遵守课堂纪律，上课专心听讲，认真做记录，不迟到，不早退，不抄袭作业，考试不作弊(满9分)96302.3积极参加各类社会实践、科技创新、实验实习等活动(满4分)4320学习态度25分2.4积极参加体育锻炼和校园社团活动(满3分)32103.1热爱学校，遵守学校各项规章制度，自觉维护公共秩序，讲正气，见义勇为（满分3分）32103.2认真做好宿舍卫生，保持教室、实验室、阅览室整洁，不乱扔废物，爱护校园环境，保持校园清洁(满分3分)32103.3讲文明，懂礼貌，仪表端庄，服饰整洁，具有良好的个人生活习惯和卫生习惯(满分3分)32103.4诚实守信，团结友爱，关心集体，尊敬师长，尊重他人，与同学、老师关系融洽(满分3分)3210个人品质15分3.5自立自强，自信自爱，积极参加各类志愿服务、义工活动，热心社会公益活动，乐于助人(满分3分)3210总分 评议小组组长：成员：7。
高等学校学生及家庭情况调查表(在校生使用)
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否Байду номын сангаас
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
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注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校（请提供一式两份）。
2.《高等学校学生资助政策简介》内容可登录“西安科技大学主页（）—组织机构—学生工作部—学生资助”查阅。
高等学校学生及家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
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注：请如实填写本表，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。中华人民共和国教育部制
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
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高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
Байду номын сангаас年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
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（区号）－
注：本表可复印