无创通气技术临床应用

无创通气的禁忌症（补充）
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未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔
无创通气的适用场合
ICU
围手术期（外科、麻醉） 急诊科
NPPV
康复治疗 普通病房（呼吸 、心内、神内、 妇产、儿科）
家庭、社区
———————————————————————— 有创通气 无创通气 ———————————————————————— 建立机械通气 复杂 简单 病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 `` `` 感染 `` `` 气管坏死 `` `` 喉头水肿 `` `` 气压伤 可发生 无 呼吸肌肉萎缩 可发生 无 呼吸机依赖 可发生 无 撤机 复杂 简单 护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短 费用 昂贵 经济 —————————————————————————
BiPAP®有什么临床意义?
• IPAP – 相当于气道峰压PIP – 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人
呼吸作功
• EPAP – 相当于呼气末正压PEEP或CPAP – 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增
加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少 CO2重复呼吸
• BiPAP – 相当于PSV+PEEP/CPAP
呼吸不稳定时，很容易出现报警。而长期不纠正 报警内容，呼吸机会在30分钟左右自动关机。 此时主要帮助临床改进操作使用，或将报警先关 闭，而不需要维修。
Ramp是什么？如何工作？
• 压力延迟上升功能 • IPAP压力从EPAP数值开始，每一次呼吸增加
一定的数值（根据设置），直至到达设定的治 疗压力。每一次呼吸增加的压力数值可以在参 数设置界面中进行调整 • 让病人逐渐适应机器的供气和工作方式，提高 治疗依从性。
柔软硅胶鼻垫 360度旋转接头
延长管
固定搭扣
Total Face MaskTM
内置翻片阀，在呼吸机 停止工作允许病人直接 呼吸大气
内置漏气口 压力监测口
快速脱卸带
其他附件
• 头带、软帽 • 管道：一次性、多次性 • 漏气接头: – 一次性漏气接头 – 静音漏气接头 Whisper Swivel II – 平台漏气阀 PEV • 氧气接入口 Oxygen Enrichment Port • 下颌带 • 快速搭扣 • 滤膜：一次性、多次性 • 细菌过滤器：一次性、多次性 • 湿化器：室温、加温 • 量鼻器
病人日间和夜间通气状况不同时 出现非预料之的漏气
在漏气情况下保持人机 同步是非常困难的
不断增大的管道漏气
无创通气过程中的漏气是不可避免的
无创通气对呼吸机有哪些要求?
• 当病人有不同通气需求时,呼吸机必须 – 送气流速足够高 – 能及时送气 – 能及时停止送气 • 当出现不同情况和不同程度漏气时,呼吸机必须 – 探测到漏气 – 完全补偿漏气,保证通气继续正常进行
BiPAP®呼吸机的通气模式
• • • • • • S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式
BiPAP®呼吸机的常用参数
• • • • • • IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能 – Min RAMP Pre最小延迟上升压力 – RAMP Time压力延迟上升时间
呼吸机触发和切换的目的
• 触发信号提示呼吸机开始送气 • 切换信号提示呼吸机停止继续送气 • 在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的
呼吸作功决定 • 触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能 够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力 后，呼吸机立即停止送气。
强大的自动漏气补偿功能
• 根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节
进行无创通气之前的准备工作
• 为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件 • 鼻/面罩的选择 – 直接决定无创通气的成功与否 – 进行无创通气前 • 选择最合适病人的鼻/面罩 – 大小、种类、材料 – 进行无创通气时 • 根据情况及时调整鼻/面罩的 – 大小、种类、材料 – 松紧度 – 使用时间
选择最合适病人的鼻/面罩
什么是S模式?用于哪些病人?
Spontaneous自主呼吸模式 • 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼 吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸 频率和吸呼比/吸气时间 • 相当于PSV+PEEP/CPAP • 用于自主呼吸良好的病人
什么是T模式?用于哪些病人?
Timed时间控制模式 • 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气， 呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、 EPAP、BPM、Ti • 相当于PCV-C • 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 • 即BiPAP ®呼吸机可以在一定条件下用于有创
无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应范围
• 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢
性呼吸功能不全
• 拔管后序贯治疗或提前拔管
• 拔管失败 • 睡眠呼吸紊乱综合症 • 长期家庭通气
无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症
• COPD急性加重期和稳定
•
• 高龄患者围手术期的通气支
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通气
什么是S/T模式?用于哪些病人?
Spontaneous/Timed
自主呼吸与时间控制自动切换模式 • 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周 期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备 通气频率时，为T模式 • 自动切换点：后备通气频率对应的周期 • 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒， 则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸 机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 • 相当于PSV+PEEP/PCV-C • 使用最普遍，用于各种病人
什么是PC模式?用于哪些病人?
Pressure Control压力控制模式 • 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期 时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病
人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的 呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 • 相当与PCV-A/C • 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的 病人 • 仅BiPAP ®Synchrony有该模式
绝对禁忌症 • 心跳呼吸停止 • 自主呼吸微弱、昏迷 • 误吸可能性高 • 合并其它器官功能衰竭 • 面部创伤/术后/畸形 • 不合作 相对禁忌症 • 气道分泌物多/排痰障碍 • 严重感染 • 极度紧张 • 严重低氧血症
PaO2<45mmHg • 严重酸中毒pH<7.20 • 近期上腹部手术后 • 严重肥胖 • 上气道机械性阻塞
• • • • • ALI - ARDS • 支气管哮喘急性发作
期 有创通气提前拔管之序贯 治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气
持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰 竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺
无创通气不能用于哪些病人？ 无创通气的禁忌症
• 大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备） – 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 – 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张
水晶面罩和标准弯头水晶面罩
Image 3面罩
可脱作时，可让病人 直接呼吸大气
舒适系列鼻罩
ComfortClassicTM
两档高度选择 可拆卸凝胶额垫
无创通气概述
无创正压通气的概念
• 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）： – 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼
吸道加以正压来改善肺泡通气 – 目前使用的机械通气基本均是正压通气
无创通气与有创通气有什么区别？
人呼吸尚不稳定 • MV：为前6次呼吸分钟通气量的平均值，在呼 气末更新 • Leak：为整个呼吸周期内计算出的病人额外漏 气量，每次呼吸后更新 – 在Option内可选择PEV，即软件自动计算漏 气口的漏气量
报警内容
• • • • Low Min Vent低分钟通气量 Apnea窒息时间 Disconnection面罩脱落 由于Synchrony的监测是计算值，因此当病人
压力监测口或接氧口
双层硅胶鼻垫，增 加稳固性和舒适性 一体化静音漏气口
360度旋转接口
ComfortSelectTM
双层两点硅胶额垫
多档可调额托，选择 最合适的压力支撑点
360度旋转接口
双层可脱卸硅胶鼻垫
一体化静音漏气口
可脱卸快速搭扣
舒适系列面罩
最小与最大的鼻/面罩
SimplicityTM
一体化静音漏气口
无创通气与有创通气有什么区别？
• 主要区别在于连接方式不同 – 无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接 – 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式
与病人连接 • 实质上 – 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过 管路与病人的肺形成相对密闭的回路 – 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、 管路与病人之间形成的是非密闭的回路
头带、头帽
多次性头带
蓝帽 一次性头带
八角头带
呼吸机管道
多次性灰管
一次性白管
多次性黄管
•如使用BiPAP® 呼吸机，则需使用以上专用管道
•Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的
抖动容易造成误触发
漏气接头
一次性漏气接头
Whisper Swivel II静音漏气接头
PEV平台 漏气阀
触发和切换灵敏度 – 潮气量调节 – 呼气流速调节
无创通气模式的选择
• 理论上 – 所有用于有创通气的模式均可用于无创通气 • 实际上 – 无创通气主要用于有自主呼吸的病人 – 要选用人机同步性好的通气模式
BiPAP®是什么意思?
• 双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： – 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） – 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） – 每一次吸气相提供一个较高水平的正 压，即IPAP；每一次呼气相提供一个 较低水平正压，即EPAP。
® BiPAP 呼吸机的临床应用
5种通气模式
• • • • • S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压模式 PC：压力控制模式 – 用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人
监测内容
• IPAP：黑点在吸气相出现在IPAP后 • EPAP：黑点在呼气相出现在EPAP后 • BPM：黑点在机控呼吸时出现在BPM后，为前 6次呼吸频率的平均值，在呼气末更新 • Vte：为上次的呼出潮气量，数值闪烁时说明病
无创通气临床应用范围
流 速 容 量 正常 病理 C B D 有创通气上机时机 A 早期介入无创通气 拔管脱机后 垂危 病人吸气努力
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无创通气与有创通气在临床应用方面 的关系
相互补充
而不是 相互代替
无创通气用于哪些病人？ 无创通气的应用指征
• 血气表现 • 临床表现 – PH＜7.35 – 呼吸困难 – PaCO2＞ – 动用辅助呼吸 45mmHg 或 肌肉 – SpO2＜90% – 胸腹矛盾运动 – PaO2 ＜ 60mmHg
什么是CPAP模式?用于哪些病人?
• Continueous Positive Airway Pressure • 持续气道正压通气 • 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼
气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气 道 • 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、 自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人
无创通气对呼吸机的选择
无创通气呼吸机的选择
• 理论上 – 所有用于有创通气的呼吸机均可用于无创通气 • 实际上 – 仅有专用的无创通气呼吸机才能做好无创通气 – 为什么？
机械通气的基本要求——人机同步
病人每次呼吸努力程度变化很大时
当病人有不同通气需 求时保持人机同步是 非常困难的
病人的呼吸节律频繁变化时