肺栓塞为损害后果的医疗事故分析与防控措施建议

医疗安全
肺栓塞为损害后果的医疗事故分析与防控措施建议
Analysis of Medical Error with Pulmonary Embolism as Damage Consequence and Suggestions on Prevention and Control Measures
□ 顾惠珍 GU Hui-zhen
Abstract
目的 从技术鉴定角度分析肺栓塞为损害后果的医疗事故临床特征、发生机制和高危因素，提出防范措施。

方法 从科
室分布、高危因素、事故等级、责任程度、事故原因等方面对本鉴定中心2011―2019年18例以肺栓塞为损害后果的医疗事故进行分析。

结果 手术科室14例，内科4例。

死亡13例，植物人状态1例，好转及未愈4例。

年龄、手术、创伤、肿瘤、药物等是造成肺栓塞相关事故的高危因素。

经医学技术鉴定，判医疗机构有过错的14例，医方承担主要责任和次要责任，无过错的4例。

对风险认识不足及不规范的预防、诊断、治疗措施是医疗事故发生的原因。

结论 医疗机构应警惕肺栓塞的发生，加强风险评估，采取综合预防措施有效控制肺栓塞的发病率、病死率，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

Objective To analyze the clinical characteristics, mechanism and high-risk factors of medical error in which pulmonary embolism is a damage consequence from the perspective of technical appraisal, and to propose preventive measures. Methods From 2011 to 2019, 18 cases of medical errors with pulmonary embolism were analyzed from the aspects of department distribution, high-risk factors, accident level, degree of responsibility, and causes of the accidents. Results There were 14 cases happening in the operating department and 4 cases in the internal medicine department. 13 cases died, 1 case was in vegetative state, and 4 cases improved or did not heal. Age, surgery, trauma, tumor, drugs, etc. are the high-risk factors that cause pulmonary embolism-related accidents. After medical technology appraisal, 14 cases were judged that the medical institution was at fault, and the medical institution should assume the primary responsibility and secondary responsibility. There were 4 cases were not at fault. Insufficient knowledge of risks and non-
standard prevention, diagnosis and treatment measures are the causes of medical accidents. Conclusion Medical institutions should be alert to the occurrence of pulmonary embolism, strengthen risk assessment, take comprehensive preventive measures to effectively control the incidence and mortality
of pulmonary embolism, and reduce the occurrence of medical disputes and medical accidents.
关键词 Key words：肺栓塞 Pulmonary embolism ；医疗差错 Medical error ；高危因素 High-risk factors ；风险防范 Risk prevention
作者单位：上海市浦东新区医疗事故技术鉴定中心Medical Malpractice Technical Appraisal Center of Pudong Email:*****************
中图分类号：R197.6；文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2020.12.003
肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的一种类型。

肺栓塞使患者遭受病痛折磨，甚至失去生命，患者住院期间发生的肺栓塞常引起医疗纠纷。

通过收集本中心鉴定的肺栓塞相关案例，探讨肺栓塞的临床特征、发生机制、高危因素，提出防范措施，以期提高对此病的认识，加强预防，改进医疗质量和诊疗技术水平，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

资料与方法 
收集本鉴定中心2011年1月1日―2019 年12月31日完成的以肺栓塞为损害后果提起的医疗事故技术鉴定18例，均根据临床症状、实验室检查、肺血管造影或CT 肺动脉造影检查确诊，其中尸检确诊3例。

从科室分布、发病时间、年龄分布、事故等级、责任程度等方面进行统计，对疾病的临床特征、发生机制、高危因素等进行分析，提出防范措施。

Patient Safety
结果
1.科室分布。

申请肺栓塞为损害后果的技术鉴定涉及手术科室居多，14例均发生在术后：其中，骨科5例(骨折4例)，耳鼻咽喉科1例(喉外伤)，胸外科2例，普通外科2例，肝胆外科2例，泌尿外科1例，产科1例；内科4例。

2.年龄分布。

患者年龄30～40岁的3例(外伤2例，剖宫产1例)，40～50岁的1例，50～60岁2例，70～85岁12例，其中发生在内科的4例患者年龄均在80岁以上。

3.基础疾病。

患者中至少有一种基础疾病者12例，高血压病10例，冠心病7例，高脂血症6例，慢性呼吸道疾病5例，恶性肿瘤5例，脑梗塞4例，糖尿病4例，1例合并心内膜炎。

4.用药史。

9例在术后应用止血药，其中6例无明显出血症状，3例同时使用2种止血药，1例在术后使用3种止血药物。

5.发病时间。

术后或入院后1～6天发病最多，最短1例发生在术后5分钟，最长1例发生在术后2周。

6.临床表现。

大多以突发胸闷、气促、呼吸困难起病，有2例伴有咯血，6例突发意识障碍，2例猝死。

D-二聚体、纤维蛋白原增高12例，2例未检测。

B超检查发现下肢深静脉血栓形成7例。

7.治疗结果。

死亡13例，占72.22%；植物人状态1例。

4例给予溶栓、抗凝、翻身、按摩下肢或植入下腔静脉滤器等措施后好转，占22.22%。

8.鉴定结果。

经医学技术鉴定，判医疗机构有过错的14例，占77.78%；无过错的4例，占22.22%。

医疗过失行为的责任程度为完全责任的为2例，占14.29%；主要责任的5例，占35.71%；次要责任的5例，占35.71%；轻微责任的2例，占14.29%。

见表1。

从表1看出，以肺栓塞提起的医疗事故技术鉴定，损害后果严重，大部分造成患者死亡(一级甲等)，1例为植物人状态(一级乙等)。

医疗机构多数承担主要责任和次要责任，反映出医疗事故主要由医疗过失行为所致。

讨论 
1.肺栓塞的临床特征。

肺栓塞发病率高，起病急骤，进展迅速，病情凶险，致残率高，致死率高[1]；症状缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。

确诊需特殊的检查技术，检出率低，临床上存在较严重的漏诊和误诊现象。

2.发生机制。

血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，PE和DVT同属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，是VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式[2]。

栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后引起血流动力学改变，气体交换障碍。

VTE发生、发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开展VTE多学科防治尤其重要。

3.高危因素。

任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都是危险因素[2]。

从18例案件中发现，创伤、骨折、手术、肿瘤、年龄、妊娠及产褥期、脑卒中、长时间制动、用药等因素与发病有关，危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同存在。

年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，发病率逐渐增高[3]，年龄超过40岁的患者每增加10岁其危险度将会提高近1倍[4]，80岁以上VTE发病率是50岁的8倍。

本组案例中70岁以上最多，与老年患者运动减少、术后自主活动性差、恢复慢、卧床时间延长有关。

且老年患者大部分合并有基础疾病，尤以心、脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病等多见，血管弹性差，甚至形成硬化或钙化，血流缓慢，血液黏度高，易形成血栓[5]。

年轻患者以创伤及手术为多见，与以下因素有关：创伤或手术直接损伤血管壁及局部组织，使组织因子进入血液，启动外源性凝血系统，同时血管内皮下胶原等暴露，通过激活因子XII，启动内源性凝血系统；禁食、肠道清洁准备、术中失血、滥用止血药(尤其是抗纤溶类止血药极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓形成[6])造成血液相对高凝状态；术中肢体长时间不动和术后长期卧床可造成下肢静脉血流淤滞，麻醉后肌肉完全麻痹，静脉扩张，血液回流减慢，术中输入过多的红细胞或容量相对不足导致血流豁度增高[7]。

肿瘤细胞恶性增殖及其产物可引起血液高凝，肿瘤血管浸润、手术、放化疗导致血管内皮损伤，肿瘤压迫致血流停滞等因素均可引起PE。

4.医疗事故原因分析
4.1预防问题。

医疗机构缺乏对PE、VTE、DVT风险告知，对患者及家属无宣教；住院患者未见常规栓塞筛查(D-二聚体，纤维蛋白原，下肢静脉B超，超声心动图等)，特别是高危人群和科室；对高危因素无风险意识，缺乏流程化预防方案；对术后
表1 医疗事故等级和责任程度分布
医疗事故等级
医疗事故责任等级(例)
合计(例)构成比(%)完全主要次要轻微
一级145212 85.72二级0000 0 0.00三级0100 1 7.14四级1000 1 7.14合计255214100.00构成比(%)14.2935.7135.7114.29100.00
无明显出血的患者盲目应用止血药，常见多种止血药联合应用，疗程过长，且不监测出凝血时间，导致血栓形成；对有高危因素的患者抗凝药物使用不当，最常见剂量不足，疗程不够；机械性预防不规范；基础预防措施不足。

4.2诊断问题。

对胸闷气促、呼吸困难、下肢肿胀等症状未引起重视，未及时通过实验室检查、心脏及下肢B超、CT肺动脉造影、肺血管造影等做进一步鉴别诊断；对D-二聚体、纤维蛋白原升高认识不足影响判断；缺乏完善的诊断流程；对VTE 严重性认识不足，未进一步完善检查以明确是否伴有肺栓塞。

4.3治疗问题。

对确诊患者未采取综合措施，仅予药物治疗，未给予宣教、改换体位、按摩、手术、机械预防，5例仅予肝素抗凝治疗且药物使用不规范，2例溶栓剂量不当，1例重症患者在溶栓抗凝无效情况下，未采取进一步措施，例如取栓、植入静脉滤器等，导致病情加重最终死亡；对疑似未确诊伴出血风险不高的患者未先启动抗凝治疗。

防范措施 
肺栓塞一旦发生，后果严重，抢救困难，所以针对危险因素的一级预防尤为重要。

重视基础疾病的治疗，早评估、早预防、早发现、早治疗，对减少肺栓塞的发生及改善预后具有重要意义。

1.构建完善的院内VTE防治体系、尽力避免致死性肺栓塞的发生。

成立医院VTE防治管理机构；组建医院防治专家组，制定和修订《院内VTE预警和出血风险评估标准》《院内VTE 防治方案》；建立多学科会诊制度；临床科室成立科室防治管理小组；组织医院各类人员培训；制定医院内VTE防控路径、流程与标准。

2.VTE风险评估和出血风险评估
2.1VTE风险评估。

VTE的最大危险在于猝死，发生时可能已产生严重后果，但现有方法无法准确预测高危患者是否一定会或一定不会发生VTE，仅能通过危险因素分析其相对可能性，以指导预防，风险评价体系对于VTE预防指征的选择必不可少。

国际指南和国内研究推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，可分为极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)[8]。

对于内科患者有两种风险评估[9]，(1)Padua评分：总分≥4分为VTE高危患者，＜4分为VTE低危患者；(2)对于年龄≥40岁，卧床＞3天同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄＞75岁、肥胖(体质指数＞30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

2.2出血风险评估[1]。

鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。

评估内容应包括以下几方面：(1)患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板＜50×109/L等。

(2)基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

(3)合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

(4)侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

3.VTE 预防措施
3.1基本预防。

医护人员提高风险评估意识，积极治疗基础疾病，缩短手术时间，减少固定体位时间，完善检查，判断病情。

对患者加强健康教育，注意饮食，避免脱水，定时改变体位，应用弹力绷带，抬高肿胀的下肢，尽早活动，包括主动活动和被动活动。

3.2药物预防。

依据利益/预防的风险/出血比值个体化抗凝[10]。

对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：低分子肝素、普通肝素、磺达肝葵钠、维生素K拮抗剂、DOACs等。

对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防效果和潜在出血风险。

3.3机械预防。

对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵，分级加压弹力袜和足底静脉泵等。

3.4综合预防。

对于高危发病风险，充分评估，可应用药物联合机械预防。

综上所述，医疗机构应提高对肺栓塞的认识，加强风险评估，采取综合预防措施有效降低肺栓塞的发病率、病死率，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

参考文献
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5 Osteresch R, Fach A, Hambrecht R, et al. ESC guidelines 2019 on 
(下转第29页)
表3 2020年2月和2020年1月收入结构指标变化
2019年1—2月
2020年1—2月
同比(%)2020年1月2020年2月环比(%)医疗服务收入(万元)5504.585366.38 -2.513109.872256.51-27.44检查检验收入(万元)3210.482663.33-17.041602.351060.98-33.79药占比(%)
34.23
35.67
4.21
31.28
34.60
10.61
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(上接第15页)
讨论与建议
1.新冠肺炎疫情对医疗收入产生较大冲击，建议适当增加财政投入保证医院正常运行。

本研究显示，2020年1—2月医疗总收入与去年同期相比下降14.03%，人员支出同比上涨3.44%，人力成本大幅攀升，且可能存在缺口1000余万元，极易造成医院面临亏损风险。

从医院运行角度分析，因疫情引起的医院收入大幅减少将直接影响医院正常医疗服务项目开展、诊疗服务改善和医疗设备购置等，一方面将大大减少医护人员的薪酬福利，影响医护人员工作积极性[4-7]，另一方面为打造“建设一流医院、一流团队、一流平台”的“医学高峰”三年行动计划，医院势必要增加更多的财务投入，从而公立医院将面临后疫情时代的资金承压。

根据研究结果，建议国家适当增加财政补助缓解医院财务压力，落实公立医院政府补助政策，在财税方面给予一定的政策倾斜。

2.新冠肺炎疫情抑制部分医疗需求，建议依赖技术赋能积极构建互联网医院，融合、创新和重构新医疗生态。

研究表明，新冠肺炎疫情期间，互联网就诊人次以成倍速度增长，2020年1—2月门急诊人次与去年同期相比减少12.53%，急诊人次同比增加8.9%。

2020年1月下旬以来，随着新冠肺炎疫情的全面爆发，互联网医疗凭借其先天优势，借助“无接触”诊疗平台，极大满足了疫情防控的紧迫需求。

部分轻症患者担心在医院被感染新冠肺炎而抑制了自身的医疗需求，疫情过后极易出现反弹。

后期为防止报复性就医，满足患者对互联网医疗改善医疗环境、提供有效便捷医疗服务的期望值，有必要积极引导优化互联网医院建设，以期让互联网医疗作为传统医疗的补充，主要用于慢病和常见病的防治，充分利用互联网平台的优势，向患者提供云资源，引导病人进行分诊，合理利用医疗资源。

随着互联网技术的发展，基于互联网、云计算、移动医疗等技术不仅极大方便了诊断、治疗、护理，同时让健康监护和诊疗服务方便可及，促使卫生资源的优化配置。

3.新冠肺炎疫情引起门诊次均费用等医改考核指标大幅波动，建议适度调整放宽相关指标要求。

新冠肺炎疫情引起的门诊次均费用等医改考核指标大幅波动，对管理部门适度调整医改指标提出了迫切需求。

研究表明，门诊次均费用、药占比等医改考核指标均有不同程度上涨，疫情期间，为减少患者交叉感染的风险，国家允许部分门诊慢性病患者，经诊治医师评估符合要求后，可最多一次性开具三个月用量的药品，这亦是导致药占比直线上升的根本原因[8-10]。

鉴于此，医院为完成指标任务极有可能在后期加大人为干预，这势必与去服务量引起的增长造成冲突，导致医疗服务质量下降。

建议政府管理部门在对医院进行门诊次均费用、药占比等指标考核时予以一定政策性考量，酌情考虑新冠肺炎对医院造成的负面影响，同时建议后期参考肿瘤用药的方式，将部门增量收入单独考核等。

参考文献
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