综合医院评审护理部分资料盒准备策略与相关要求
三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)
•不准因为此项而出现扣分情况
护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作， 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导
•十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导 •检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康
指导未有体现中医特色要扣分 •我们准备： •1、中医护理常规 •2、健康教育处方 •3、床边护理记录单使用原始记录表单 •4、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性 健康指导。
性排班 •护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建 议使用护理人员档案管理）
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•★科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责
护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案
•一、有护理单元护理人员配置原则，依据护理人员能力、专业特
点，合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相 符的原则。 •检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原则，不得分；每 位护理人员平均负责病人数﹥10人，不得分；护理人员能力与病人 危重程度不相符，扣1分。 •标准解读：护理人员配置比例达到《护士条例》所规定的标准， 实地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个 护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符 的原则（C级），实地查看每个护士平均负责病人数≤8人（B级）， 实地查看每个护士平均负责病人数≤10人（A级）。 •我们准备： •护理人力配置原则 •护理人力弹性调配方案 •人员紧急调配预案
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法三级综合医院评审是对医院综合实力、服务质量、管理水平等进行评估的过程，评审要素包括医院的卫生条件、临床技术能力、医疗质量管理、人才队伍建设、医疗服务能力、科学研究与创新能力等方面。
评审准备材料主要包括医院的相关证件、管理制度、卫生条件检查记录、医院科研成果汇总等。
评审要素：1.卫生条件：医院的卫生条件是评审的基础，包括环境卫生、污染控制、物品消毒、医疗垃圾处理等。
医院需要提供环境卫生整治记录、消毒杀菌记录、医废处理记录等材料。
2.临床技术能力：评估医院的临床技术能力，包括医生资质、临床操作技能、医院设备的维护管理等。
医院需要提供医生资格证书、手术记录、医疗设备维护保养记录等材料。
3.医疗质量管理：医院的医疗质量管理是评估医院综合实力的重要指标，包括病案管理、医疗差错处理、不良事件报告等。
医院需要提供病案管理制度、医疗差错处理记录、不良事件报告汇总等材料。
4.人才队伍建设：评估医院人才队伍的建设和培养情况，包括医生的教育背景、科研能力、团队协作精神等。
医院需要提供医生学历证书、科研成果汇总、医生培训记录等材料。
5.医疗服务能力：评估医院的医疗服务水平，包括患者就诊流程、医患关系、患者满意度等。
医院需要提供就诊流程图、患者满意度调查问卷及汇总结果等材料。
6.科学研究与创新能力：评估医院的科学研究和创新能力，包括科研项目及成果、科研设施和平台建设等。
医院需要提供科研项目申报及结题材料、科研设施及平台建设情况报告等材料。
评审准备材料检查方法：1.审阅资料：评审人员可以根据评审要素，逐一检查医院提供的相应资料，了解医院的情况和准备情况。
2.现场检查：评审人员可以前往医院现场，实地察看医院的卫生条件、临床技术操作、医疗设备情况，与医生及管理人员进行交流，了解其工作情况。
3.访谈调查：评审人员可以通过访谈医生、护士、患者、管理人员等，深入了解医院的医疗服务能力、医疗质量管理等方面。
重庆市三级综合医院评审标准数据(护理部分)资料
每年各相关专业应有1人以上到市级培训基地接受专科护士培训。
临床护理质量管理与持续改进
优质护理服务病房覆盖≥85%病房。每名护士平均负责病人6名。
优质护理服务病房覆盖≥70%病房。每名护士平均负责病人8名。
优质护理服务病房覆盖≥60%病房，每名护士平均负责病人≤10名。
重症医学科人力资源配置
1.护士人数与床位数之比在2.5:1~3:1以上（床位使用85%，有使用呼吸机患者2例以上）。
2.在岗护士ICU工作不足三年比例<10%。
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
１.护士人数与床位数之比小于2.5:1（床位使用85%，有使用呼吸机）。
２.在岗护士ICU工作不足三年比例≥20%。
Ａ级
Ｂ级
Ｃ级
血透室分区与布局、设备、设施
１）透析单元之间距，按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。
２）每个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
３）水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上。
血液透析室有紧急意外情况与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓并遵循
2.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥90%。
.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥70%。
跌倒坠床措施
1.跌倒、坠床等意外事件报告≥90%。
2.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
3.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
1.根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录）。
级医院评审资料准备要求
级医院评审资料准备要求2.医院管理情况：评审资料中需要提供医院的组织结构、管理体系、人员配备等情况，以及相关的管理政策和制度。
这些信息可以展示医院的管理水平和运营能力。
3.医院技术能力：评审资料中要提供医院的医疗设备情况，包括设备种类、数量、使用情况等。
此外，还要提供医院的医疗技术人员情况，包括医生、护士、技师等的数量、资质和培训情况等。
这些信息可以反映医院的医疗水平和技术实力。
4.医院服务能力：评审资料中要提供医院的医疗服务范围和能力，包括临床科室、门诊量、住院量、手术量等情况。
此外，还要提供医院的质控体系、不良事件的处理情况等，以及患者满意度的调查结果等。
这些信息可以展示医院的服务水平和患者关怀能力。
5.医院财务情况：评审资料中要提供医院的财务情况，包括年度预算、盈利能力、偿债能力等。
此外，还要提供医院的投资情况和发展规划，以及与医疗保险机构、供应商等的合作情况等。
这些信息可以展示医院的经济实力和持续发展能力。
在准备这些资料时，还需要注意以下要求：1.资料的真实性和准确性：资料需要真实反映医院的情况，信息要准确无误，避免出现虚假宣传或夸大事实的情况。
2.资料的完整性和可读性：资料要完整，不缺漏关键信息，信息要清晰易读，排版整齐，方便评审委员会阅读和理解。
3.资料的更新性和时效性：评审资料要及时更新，反映医院最新的情况，避免使用过时的信息，以免给评审委员会造成困扰和误导。
4.资料的支撑证据：评审资料中的各项数据和信息，要有相应的支撑证据，如报告、合同、人事档案等，以增加资料的可信度和可靠性。
综上所述，准备好评审资料是医院评审的重要环节，通过准确、完整和可靠的资料，展示出医院的各方面能力和优势，有助于获得评审委员会的认可和肯定。
级医院评审资料准备要求
级医院评审资料准备要求二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽×长）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。
M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： M1—2—（6）科别：人事科年度： 2014-2015年资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： 1科别：医务办年度： 2014-2015年二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理）12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13.上级医师查房记录本14.单病种质控记录本15.重大突发事件医疗抢救记录本16.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.继续教育登记本24.跌倒，压疮登记本25.随科主任查房记录本26.急救药品登记本27.各类仪器检查维修登记本28.护理质量检查，自查登记本29.护理质量检查扣分登记本30.护理论文，科研，新项目登记本31.护理人员花名册32.科室固定资产检查登记本33.院周会记录本34.科务会登记本35.护理部会议记录本36.大事记记录本37.护理健康教育登记本38.护理安全检查登记本39.手术访视登记本40.产房检查登记本41.供应室检查登记本42.治疗室，换药室检查登记本43.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17.手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。
综合医院评审护理部分资料盒准备策略与相关要求
康复院区人员调配 品管圈项目解析 质控检查督导 技能操作培训
护理部与后勤中心沟通协调会 赴成都参观支助中心
探索实施护理岗位管理 质控检查督导
等级医院评审标准自查 品管圈项目对策拟定 质控检查督导 等级医院评审培训
举例
第四部分 设备管理一问一答 我院纳入计量检定的计量器具和设备有哪些？检定周期是怎样的？ 答：血压计、体重秤、冰箱温度计、监护仪（含除颤监护仪）、输液泵、 微量泵、婴儿培养箱、CT、MRI、LA等。检定周期： 除血压计6个月外， 其他均为12个月。 第五部分 院感知识一问一答 洗手或手消指证，5个时点（2前3后）是什么？ （1）接触患者前，即靠近患者前进行手卫生。 （2）清洁（无菌）操作前：进行清洁或无菌操作前即刻进行手卫生。 （3）可能接触患者体液（血液）后：可能接触患者体液及脱掉手套后即刻 进行手卫生。 （4）接触患者后：离开刚接触的患者或患者临近环境后即刻进行手卫生。 （5）接触患者周围物品后：即便为接触患者，接触过患者临近的任何物体 或设施后，离开时进行手卫生。 第六部分 药品管理一问一答 我院药品管理中近效期药品管理是如何规定的？ 距失效期6个月的药品必须有“先用”标识，距失效期3个月必须退库
改善患者就医体验活动 撰写自评报告
品管圈项目对策实施 护理服务礼仪专题培训 临床护理中心建设推进会
反馈自查问题 组织期末考试 质控检查督导 护理师资培训班 实习学生入院教育及安排 科室整改情况督导 第二季度不良事件分析讨论 第二季度质控分析讨论会 第二季度质控反馈会
护理部2015年5月和6月工作安排甘特图
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六个 方面
【医院】医院二甲评审护理部必备资料二
【关键字】医院医院二甲评审护理部必备资料二目录➢护士值班制度➢护理工作制度➢卫生宣教制度➢护理健康教育制度➢手术室安全管理制度➢新业务新技术准入管理制度➢供应室人健康检查制度➢消毒供应室保洁制度➢供应室消毒灭菌室工作制度➢无菌物品存放室工作制度➢器械、敷料室制度➢传染病人所用物品处理制度➢尸体料理制度➢医院等级评审中护理检查的要点➢护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
（1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。
（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
（3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。
（4）三级护理：一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度（一）卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
（二）卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。
护理健康教育制度【制度】1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。
评审护理部材料准备细则
第五章护理质量管理（30分）得分__________评价指标评价方法评分细则得分存在问题需要准备材料科室准备参观学习5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
（5分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
查阅相关资料。
管理体系不健全，扣1分；未按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。
221.医院护理管理体系现为二级管理体系。
三级医院应为三级管理体系。
2.护理部主任任职条件不够。
3.科室护士长任职条件不足1.护理管理组织体系图。
2.2010—2012年护理质量管理委员会文件。
3.护理目标责任书。
4.护理质量控制会议记录。
5.护士条例6.护理中长期规划（下发）月、季计划总结。
7.护理规章制度。
2010—2012。
8.护理质量标准2010—2012。
9.护理岗位职责。
10.护士长工作绩效考核。
医院领导批示，人事科执行。
15.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
查阅相关资料。
无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。
1无逐步建立护理垂直管理体系方案。
1.护理垂直管理体系方案。
2.三级护理管理措施。
3.护理分级管理制度及方案。
4.护理分层管理5.护理各层次岗位职责。
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。
查阅相关资料，并现场考核2名护士。
未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。
2 1.护理管理人员无培训证书。
2.未建立特殊科室（急诊、ICU、供应室、手术室、血透室）专科护士准入制度。
1.护理分级管理制度及方案。
2.护理分层管理。
3.护理各层次岗位职责。
每位护理人员必须知晓本岗位职责。
15.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元5.2.1有护理单元护理人员的配臵依据和原查阅相关资料，并无配臵原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；2 每位护理人员平均负责人数＞81.护理人力资源配臵原则。
二甲医院评审细则护理部分资料
二甲医院评审细则护理部分资料二甲医院护理部分评审细则资料二甲医院护理部分评审细则是为了确保在医疗过程中，护理工作能够高效、规范地进行，提供优质的护理服务，保障患者的安全和健康。
以下是二甲医院护理部分评审细则的详细资料：一、护理人员素质要求：1.持有相关护理专业的学士学位或以上学历；2.具备一定的护理临床工作经验，至少为三年；3.具备扎实的理论基础和专业知识，熟悉护理操作规范和操作技能；4.具备良好的职业道德和职业操守，能够严格遵守医院的规章制度和相关法律法规；5.具有良好的沟通能力和团队合作精神；6.在专业发展中具备学习能力和不断进取的精神。
二、护理工作规范要求：1.护理工作必须遵循医院制定的护理操作规范和护理流程，确保护理工作的规范性；2.护理人员必须按照医嘱执行护理操作，确保护理工作的准确性和安全性；3.护理工作要注重细节，保持环境整洁、安静，确保患者舒适；4.护理工作中必须做好文书记录工作，包括护理评估、护理措施和效果的记录，以及患者的护理需求；5.护理人员必须及时向医生和护士长汇报工作中的问题和异常情况，并能够积极参与讨论和改进措施；6.护理人员要保持学习的热情，不断更新专业知识，提高自身的护理水平。
三、护理质量考核要求：1.护理人员要定期参加护理质量考核，包括理论知识考试和实际操作考核；2.护理质量考核的内容包括护理规范的掌握程度、操作技能的熟练度、护理记录的准确性等；3.护理质量考核的结果将作为评优、评先的依据，并会影响护理人员的绩效考评结果；4.护理质量考核的成绩将作为护理人员进修、升职的重要依据。
四、护理人员培训要求：1.医院将定期组织护理培训课程，包括新技术、新操作和新规范的培训；2.护理人员必须参加护理培训课程，并进行相应考试，以确保对培训内容的掌握；3.护理人员参加培训课程的成绩将作为护理质量考核的一部分。
以上是二甲医院护理部分评审细则的详细资料，通过严格的评审细则，可以确保医院护理工作的规范性和质量，提高护理人员的专业水平和服务能力，为患者提供更加安全和优质的护理服务。
等级医院复审护理资料准备(原创)
3、危重病人护理效果
4、一级质控、二级质控、三级质控资料
5、机动护士库人员名单
6、对机动护士库人员培训、考核情况
A:
1、能够根据护人员能力、专业特
点、合理配置护理人力资源，效果良好实例
2、紧急状态下护理人力资源调配
演练方案、实例及效果，持续改进情况
5.2.3
5.2.3.1
C:
1、护理人员人力资源配备管理方案
（保证临床一线护理人员占全院护理人员总数）
2、各病区护士总数与实际床位比0.4：1
3、ICU护士与实际床位比2.5—3:1
4、手术室护士与手术间之比不低于3:1
5、临床一线护理人员占护理人员总数≧95%
6、全院护理人员岗位说明书
7、护理人员技术职务聘任规定
B:
1、各病区护士总数与实际床位比不低于0.5:1（床位使用率）≧93%
规定
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技
术能力有具体规定
3、护士分层级管理方案
4、每位护士平均负责病人数≤8人，体现能级对应
5、各护理单元护士排班表
6、护理部、病区紧急护理人力资源调配规定，执行方案
7、护理部人员、护士长知晓紧急护理人力资源调配规定及流程
B:
1、每位责任护士平均负责病人≤8人，体现能级对应的实施情况
2、结合本科室特点完善细化分级护理、查对、交接班、安全输血等制度及异常情况处理流程
3、护理部、护士长质量监管及跟进记录、分析、改进效果
A:
1、按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效实例
评审条款
支持资料
护理部资料
病区资料
三甲医院评审科室护理需准备材料目录
三甲医院评审科室护理需准备材料目录三甲评审科室护理需准备材料目录一、护理单元基本情况为了顺利通过三甲评审，科室护理需要准备以下材料：1.护理单元简介2.护理人员名单（简表即可，详细资料查阅护理管理系统）3.护理单元荣誉及获奖情况（包括护理单元和护士个人荣誉的列表及证书复印件，详细资料查阅护理管理系统）4.科室护理工作年度计划和总结（2018-2020）二、人员资质管理为了确保护理人员的资质符合要求，需要准备以下材料：1.护理人员资质（盒子里只留护士执业证复印件，详细资料查阅护理管理系统）2.特殊岗位护士准入（XXX（含麻醉恢复室）、急诊科、手术室、产房、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、静脉用药调配中心、内镜中心等护理单元根据护理部文件准备）3.中医科、康复科、生殖医学科护士资质4.健康管理师、营养师、心理咨询师等资质三、制度建设为了保证护理工作的规范性和标准化，需要准备以下材料：1.护理规章制度（含护理部层面和科室自己专科的，在护理管理系统查阅。
纸质材料分三大块：1.2018版的制度见2018年修订的护理规章制度一书；2.护理部新修订的制度将会打包下发；3.专科制度由各科室制定，总护士长审核后打印并落实）2.护理规范、操作流程（含护理部提供的、科室自己专科的；在护理管理系统查阅，补充专科内容）3.护理常规（病区根据模板制作本专科的内容，护理部审核后统一上传至护理管理系统）4.专科指南、行业标准注意事项：护理常规是指针对疾病的护理常规；护理规范和操作流程是配套的，规范是根据指南和行标对护理操作的具体规范要求，流程是护理操作的步骤；操作指引适用于简单的护理操作没有繁琐的操作步骤，可选择制作操作指引，对于仪器设备的操作指引制作成卡片过塑后悬挂在仪器设备上。
四、护理质量安全管理为了保证护理质量和安全，需要准备以下材料：1.建立科部和病区护理质量与安全管理委员会具体要求：(1)2020年1月之前为纸质版，2020年1月开始为护理管理系统。
医院等级评审必备资料（护理部分节选）
医院等级评审必备资料（护理部分节选）医院等级评审必备资料（节选的护理部分）十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
※6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
※4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
※3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。
※4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
中医医院三甲评审护理部准备资料
医教、护理
查阅3个病种诊疗方案及 其相关资料
6
效评价）
第六章 中医护理（22页）(60分）
6.1.1 6.1.2
1、护理部、各科年度工作计划及措施（按《指南》实施） 2、《中医医院中医护理工作指南》（试行） 护理管理部门职能及各级护理管理人员职责
护理、院办 抽查2项措施的落实情况 2
统一下发
统一下发
3
2.1.4
腕带使用管理制度（ICU、新生儿科、手术室、急诊、意识不清、 抽查两名患
语言交流障碍患者必用）
者
2
1、手术安全核查制度
2、手术风险评估制度
★2.2.1 （手术室）
3、手术安全核查流程
查阅相关资 料，抽查5 份安全核查 表、现场考
查 3
2.2
★2.2.1 （手术室）
2.2
4、手术风险评估制度流程
2
查阅评审前3年相关资料
3.1.3
1、职能部门有医疗质量管理和持续改进实施方案
质控、医务 、护理
查阅评审前3年相关资料
4
2、建立考核标准、考核办法、质量指标（考核评价记录要详实）
3.1.4
1、有专门的质量管理部门，有检查、评价、监督 2、建立多部门质量管理协调机制
医教、护理 查阅评审前3年相关资料 2
实地考查
抽查3份相关记录
6
6.3
6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规 6.3.2 护士掌握中医护理技术操作
抽查2名护士现场考核
5
（含1名护长，共2个病
区）
10
6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导
抽查2名护士现场考核 5
7.3
7.3.2 医院员工语言仪表规范（文明规范用语）
二级甲等综合性医院资料盒准备(搜集参考材料)
二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
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六个 方面
环 Title in here
机 Title in here
料 Title in here
• 人——操作者、服务者、患者、家属 • 机——设施、设备、消防 • 料——耗材、药品、血液 • 法——制度、常规、指南 • 环——环境 • 测——监控方式
评审的标准——PDCA
P（Plan）——计划：包括方针和目标的确定以及活动 计划的制定
资料准备
现场时间分配： 70%放在现场（员工或患者交流） 30%核实或佐证问题（文件、病历）
资料不是万能的， 没有资料是万万不能的！
二、护理部资料盒准备
护理部层面
《护理版应知应会》 《护理版一问一答》 《护理制度与流程》 《岗位职责说明书》 《专科护理常规》 《危重患者护理指南》 《护理操作技术规范》
凡事都应有制度、流 程、培训、执行、检 查、反馈、整改、落 实、成效
体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升
现场评审结果要求
有制度，流程（管理流程、服务流程、 C级 操作规范），指南、职责、预案、有执
行、有记录
有培训，能知晓（应对访谈），有检查、 B级 有记录、有执行情况的监测、有分析、
有整改措施
A级 能落实，能改进，有成效
些方面给予指导？
（9）该患者主要治疗措施包括？每天输液总量？
（10）该患者主要护理问题？护理计划？所采取护理措施？
（11）该患者可能出现的并发症有哪些？哪些症状提示出现（何种）并发
症？如何预防？
举例
第二部分 相关问题一问一答 患者护理级别是如何确定的？分级方法是什么？ 答：患者护理级别的确定：护士对患者生活自理能力进行评分，医生根据 护士自理能力评分结果和患者病情确定护理级别。 分级方法是：（1）护士根据患者barthel总分，确定自理能力等级；（2） 医生依据病情等级结合自理能力等级，确定患者护理分级；（3）医生应根 据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 第三部分 重要制度与流程 护理核心制度有几项？分别是哪几项？ 答：共有6项，具体内容见《护理制度流程》。分别是： （1）分级护理制度（P75） （2）护理查对制度（P107） （3）护理交接班制度（P116） （4）患者身份识别制度（P141） （5）危重患者抢救护理管理制度（P192） （6）安全输血管理制度（P149）
资料盒准备策略及相关要求
一、为什么要准备资料盒 二、护理部资料盒准备 三、临床科室资料盒准备 四、几点体会
一、为什么要准备资料盒
四个评价维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
病案首页数据 全部样本分析 质量监测系统 医疗信息 （HQMS）
统计评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理 个案与系统追踪现场评价
实施“以病人 为中心”的整 体护理，为患 者提供适宜的
护理服务
现场评价方法
基于评审申请书、医院质量报告、自评报告确定问题聚焦点
个案追踪
系统追踪
绿色 通道
多学科 合作
患者 权益
资质/质 量改进
危重症 患者
手术/介入 患者
疑难（肿 瘤/特殊 感染）患者
非手术 患者
诊疗 方案
隐私/ 便捷
科室管 理标准
信息 支持
重或减轻？如何结合检验、检查报告中的指标观察病情？
（3）护士须评估哪些项目？如何评估？
（4）患者自理能力评估情况？护士需提供哪些帮助？
（5）该患者存在哪些护理风险？如何预防？
（6）营养评估的结果？如何保证营养的摄入？
（7）该患者心理状况？心理问题的影响因素？家庭支持力度？
（8）该患者对疾病相关知识的了解情况？对治疗、护理配合程度？应从哪
《应急预案汇编》 各种护理记录本
护理部资料可按条款准备
应知应会和一问一答
应知应会内容
第一部分 医院护理管理相关内容 第二部分 等级医院评审相关内容 第三部分 护理管理制度 第四部分 护理安全相关内容 第五部分 优质护理服务
举例
第二部分：护理核心条款 （一）何为核心条款？ 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须 做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （二）护理核心条款包括哪些？ 1、5.3.2.1优质护理服务落实到位。★ 2、5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。★ 第五部分：优质护理服务目标与内涵 （一）优质护理服务的目标 通过开展优质护理服务，达到患者满意、社会满意、政府满意及医务人员满意 的目标。 （二）优质护理服务的内涵 1. 改革工作模式；2.责任制整体护理；3、岗位管理；4.绩效考核；5.完善支持 保障系统
诉求/ 咨询
改进 结果
院感 管理
科室管 理标准
药事 管理
质量安全管理 管理委员会 相关人员
购销 流程
数据 指标
制度建 设/试用 /修订
员工 执行
储存 发放
咨询 指导
持续 改进
工具 应用
对系统的全面诊断
现场评审方式
四种方式：看、问、查、追
Title in
测here
法 Title in here
Title in
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
检查分组与条款分配
检查分组
综合管理组 医疗药事组 护理院感组
公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到
第1-6章共67节342条637款标准
平均分配每组完成近220个条款
护理院感条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理 与持续改进 第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
条款 1 2 22
123
53
2 203
核心条款（★）
2 10 2 14
确定重点——护理主控相关核心条款
3个
★
★3.1.2.1
在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实施正确的
操作
★ 5.3.2.1
优质护理服 务落实到位
★ 5.3.3.1
D（DO） ——执行：执行就是具体运作，实现计划中 的内容
C（Check）——检查：总结执行计划的结果，分清哪些对了 ，哪些错了，明确效果，找出问题
A（Action）——行动（或处理）：对总结检查的结果进行处 理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵 循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问 题，应提给下一个PDCA循环中去解决。
一问一答内容
第一部分 迎检要求 第二部分 相关问题一问一答 第三部分 重要制度与流程 第四部分 设备管理一问一答 第五部分 院感知识一问一答 第六部分 药品管理一问一答
第一部分 迎检要求
举例
抽查一名危重病人，责任护士应掌握以下内容。
Hale Waihona Puke （1）该患者疾病诊断是什么？该患者告病危、病重依据？
（2）目前病情？病情观察的重点？如何观察？哪些症状、体征提示病情加