问诊技巧--精华版

十问歌
“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
新编十问歌
“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠， 五问头身不适感，六问耳目七咳喘， 八问饮食九问便，十问精性经带变。 ”

2、盗汗
入睡之后汗出，醒后则汗止 阴虚内热证、或气阴两虚证。 因阴虚阳亢生内热， 入睡则卫阳由表入里，肌表 不固， 内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出； 醒后卫阳归表，肌表固密， 内热减轻而肌表得以固密，故汗止。

3、绝汗，又称“脱汗”

在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳， ┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征 ┃ 病势危重┨ +高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证 ┃ ┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征 +身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证
潮 热
按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时
阳明潮热 （日晡潮热） 阴虚潮热 湿温潮热 热势较高 日晡更甚 午后或夜间 即发低热 身热不扬 午后热甚 腹痛拒按 大便燥结 五心烦热 骨蒸发热 头身困重 苔黄而腻 阳明腑证 阴虚内热证 湿温病
午后或夜间发热——瘀血积久化热 身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴
抓准主诉问深全，主症有关紧相连， 全身其他十问参，再做检查病情辨。 问得详细，有主次，知名意， 辨病性，释病机。

一、问寒热

询问病人有无怕冷或发热的感觉。 寒与热是疾病常见症状之一， 辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据， 问诊的重点内容。
寒-----指病人主观的怕冷感，
根据病因、病机的不同，分为三种： 分 恶 类 风 临 床 特 征 遇风觉冷， 避风寒冷可缓解 自觉怕冷， 得温寒冷不缓解 自觉怕冷， 得温寒冷可缓解 形成机理

虚证--不荣则痛
阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养

注意部位、性质、程度、时间、喜恶等
（一）问疼痛性质

询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。 1、 胀痛：痛而且胀的感觉 胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛 但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎 2、刺痛：痛如针刺 胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛 3、冷痛：痛有冷感而喜暖 腰背、脘腹 寒邪阻络 —— 及四肢关节 阳气亏虚
（三）但热不寒

病人只发热而无怕冷。 ——多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。 根据发热的轻重、时间、特点等不同， 可分为 壮热 潮热 微热

壮 热
高热(39度以上)+持续，不恶寒只恶热 兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷 里实热证 风热内传 风寒入里化热 正邪相搏 阳热炽盛 蒸达于外
—— 伤寒阳明经证或温病气分阶段
气郁发热 （郁热）
小儿 夏季热
（四）寒热往来

恶寒与发热交替发作。

邪正相争，互为进退的病理表现， 半表半里证的特征，分两种
发无定时 发有定时

1.寒热往来，发无定时

少阳病，为半表半里证。

机制： 外感病邪达半表半里阶段时， 邪正相争，相持不下
邪胜则恶寒 正胜则发热
交替发作
2.寒热往来，发有定时

（三）局部汗出
身体的某一部位汗出或不出汗， 也是体内病变的反映， 其病理有虚实寒热之别， 应注意询问了解具体部位及伴随症状。

常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心 胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。
1、但头汗出
① 上焦热盛→迫津外泄 +面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。 ② 中焦湿热蕴结→湿郁热蒸，逼津上越 +肢重，身热不扬、苔黄腻等。 ③ 阴寒内盛，元气将脱→虚阳上越，津随阳泄， +头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象 ④ 进食辛辣、热汤、饮酒之时， →阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗， 若素体阳气偏盛，则尤为常见
第二节 问诊的内容
问诊的内容： 包括一般情况、主诉、现病史、既往史、 个人生活史、家族史等。 询问之时，应根据就诊对象， 如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况， 性别、年龄、婚否、民族、 职业、籍贯、工作单位、现住址等。 意义： ① 便于与病人或家属进行联系和随访，对 病人的诊断和治疗负责。 ② 可使医生获得与疾病有关的资料，为诊 断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍 贯等不同，则有不同的多发病。
2、半身汗出

指身体一半出汗，另一半无汗， 或见于左侧，或见于右侧， 或见于上半身，或见于下半身。

无汗的半身是病变的部位， ——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致 多见于中风、痿证及截瘫病人
3、手足心汗




阴经郁热熏蒸----汗出过多， +咽干口燥，五心烦热，脉细数； 阳明燥热内结，迫津外泄---手足心汗，连绵不断， +烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者； 中焦湿热郁蒸----汗出过多， +头身困重，身热不扬，苔黄腻者。 脾虚运化失常，津液旁达四肢
（三）意义
1、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有 一、两个症，即是主症。 2、 可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重 缓急。 3、 是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重 要线索。
三、现病史


现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生， 发展和变化，以及诊治经过。 现病史应注意从以下几个方面进行询问。 1、起病情况 起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。 2、病情演变—按时间顺序询问病情演变的主要情况 3、诊治经过 4、现在症状
•只恶风，无发热 ——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。
（二）但寒不热

病人只感怕冷而不觉发热 ——寒证的寒热特征 发病缓急、病程长短分： 新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证。 久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证。

（二）但寒不热
① 新病恶寒——里实寒证 寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。 病人突然恶寒，四肢不温 或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。 ② 久病畏寒——里虚寒证 阳气虚衰，形体失于温煦所致。 病人经常畏寒肢冷，得温可缓， +面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。
4、灼痛：痛有灼热感而喜凉 火邪窜络——实 阴虚火旺——虚 5、 绞痛：痛剧如刀绞割 真心痛 实邪阻闭气机 —— 胃脘痛（寒） 寒邪凝滞气机 结石阻滞胆管上腹痛 6、酸痛：疼痛伴酸软感 风湿→不运 气血虚→不运 肾虚→失养


4、战汗
病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出 温病或伤寒，邪正相争， 病变发展的转折点，应注意病情变化。 故《濒湖脉学· 四言举要》说： “汗后脉静，身凉则安； 汗后脉躁，热甚必难。”

5、冷汗
6、热汗
出之汗有热感

出之汗有冷感 阳气虚或惊吓



里热蒸迫
7、黄汗

汗出粘衣，色黄如柏汁。 风湿热邪交蒸，郁遏营卫。


个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的 有关情况。 因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些 疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。
五、个人生活史
个人生活史的询问包括 生活经历——出生地、居住地、经历地。 精神情志——性格特征、精神状况。 饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。 婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 小儿出生前后情况——出生后至1个月至3周岁

二、主诉
（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征 及其持续时间。 例如：四肢关节游走性疼痛一个月。 发热、咳嗽三天。
（二）要求
1、 抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个 痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上 的痛苦）。 2、 提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、 性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须 单列出）。 3、 文字精炼，不写病程，不写病名。
病人恶寒与发热同时并见，表证的特征性症状。 机理——外邪侵袭肌表，卫气宣发失常 卫阳失温－恶寒 卫阳郁遏－发热 感受外邪性质的不同、 寒热症状可有轻重的区别， 临床分三种：

1、恶寒重发热轻
患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。 外感风寒之邪所致——主风寒表证
寒为阴邪→寒邪袭表伤阳→失于温煦
→恶寒明显； 寒性凝滞→卫阳郁闭失宣→郁而发热 →同时轻微发热。
疟疾 机制： 疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，

入与阴争则寒 出与阳争则热
寒战与高热 交替出现 休作有时
二、问汗


意义：病邪性质、阴阳盛衰、 邪气排出之通路、预后等。 病理性汗出，应注意询问： 汗之有无，汗出时间、多少、部位 及其主要兼证等。
（一）有汗无汗

无汗 表证 里证 有汗 表证 里证

风寒表证 津血亏虚 阳气亏虚 风邪犯表证、风热表证 里热证 里虚证 阳气亏虚 阴虚内热
（二）特殊汗出

具有某些特征（出汗的时间、出汗的状 况等）的病理性汗出，为特殊汗出。 主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、 冷汗、热汗、黄汗7种。

1、自汗
经常日间汗出不止，活动后更甚 阳虚、气虚证。 由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密， 津液外泄，故见自汗。 每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。



六、家族史
家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、 兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患 病情况。 必要时询问直系亲属的死亡原因。 因为某些疾病具有传染性、遗传性， 因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。

第三节 问现在症

问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适， 以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。 如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状， 唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。 诊病、辨证的主要依据。 中医历来极为重视。