个人信息报送授权书

兹有本人（以下称“授权人”），现因以下事项需要报送个人信息，特此授权以下单位或个人（以下称“受托人”）代表本人进行相关信息报送。

现将有关事项声明如下：
一、授权事项
1. 授权受托人代表本人向政府部门、企事业单位、社会组织等报送本人个人信息，包括但不限于姓名、身份证号码、联系方式、住址、工作单位、婚姻状况、学历、职业等。

2. 授权受托人代表本人向上述单位或个人提供本人其他相关信息，以协助办理各
类手续、证明、证明材料等。

3. 授权受托人代表本人接受上述单位或个人对本人信息进行核实、查询、比对等
操作。

二、授权范围
1. 本授权书授权范围包括但不限于本人名下所有个人信息，包括但不限于身份信息、财产信息、信用信息、健康信息等。

2. 本授权书授权范围包括但不限于国内外的各类个人信息报送需求。

3. 本授权书授权范围包括但不限于本人已知的个人信息报送需求，以及未来可能
产生的个人信息报送需求。

三、授权期限
1. 本授权书自签署之日起生效，有效期为____年，自授权期限届满之日起自动失效。

2. 如授权期限届满前，本人有权书面通知受托人终止本授权，自通知到达受托人
之日起，本授权书终止。

四、授权撤销
1. 本人有权在任何时候撤销本授权，但撤销前已报送的个人信息仍需受托人按照
本授权书的规定继续处理。

2. 撤销授权的通知应以书面形式送达受托人，自通知到达受托人之日起，本授权
书终止。

五、保密义务
1. 受托人应严格遵守国家法律法规和相关规定，对授权人提供的个人信息予以保密，不得泄露给任何第三方。

2. 受托人未经授权人同意，不得将授权人个人信息用于任何商业目的。

六、法律效力
1. 本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，按国家有关法律法规执行。

特此授权！
授权人：（签名）
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
住址：____________________
授权日期：____________________
受托人：（签名）
单位名称：____________________
联系电话：____________________
住址：____________________
授权日期：____________________。