三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
三级综合医院评审标准》(2011版)与病案
首都医科大学宣武医院 刘春玲
重点内容
评审标准与要点
评审要素与评审方法
评审标准与要点
MQI.26.1
病历（案）管理符合《医疗事 故处理条例》、《病历书写基 本规范》和《医疗机构病历管 理规定》等有关法规、规范。
评审标准与要点
MQI.26.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》 等有关法规、规范的要求，设 置病案科，由具备专门资质的 人员负责病案质量管理与持续 改进工作。配设相应的设施、 设备与人员梯队
页中体现，避免漏诊。
对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致 不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与
缺陷）。
评价要素与方法
【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还 应：
职能部门（医务处、护理部）要对问题与缺陷改
进，进行追踪与成效评价，有记录。
评审标准与要点
评审标准与要点
MQI.26.4
有病历书写质量的评估机
制，定期提供质量评估报告。
评审标准与要点
MQI.26.4.1
有《病历书写基本规范》 的实施文件，发至每一 位医师。
评价要素与方法
【达到“C”级】
医院有《病历书写基本规范》的实施文件，发
至每一位医师。
医院将病历书写作为临床医生“三基”训练主要 内容之一。 医师上岗前必须经病历书写基本规范培训，考核 合格后方可上岗。
作名称。
评价要素与方法
【达到“C”级】
病案首页上三级医师为管理信息，其中主治医师为患 者主管医师，必须亲手签名，一经签字，表示病案经 审查完整、合格。 病案首页主要诊断的正确率达到100％。
《三级综合医院评审标准》 详细
7-1医院运行基本监测指标7-1-1资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）3．医院医用建筑面积7-1-2工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日3．年住院手术例数、年门诊手术例数7-1-3治疗质量1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数3．住院患者死亡与自动出院例数4．住院手术例数、死亡例数5．住院危重抢救例数、死亡例数6．急诊科危重抢救例数、死亡例数7．新生儿患者住院死亡率7-1-4工作效率1．出院患者平均住院日2．平均每张床位工作日3．床位使用率（%）4．床位周转次数7-1-5患者负担1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）2．每住院人次费用（元），其中药费（元）7-1-6资产运营1．流动比率、速动比率2．医疗收入/百元固定资产3．业务支出/百元业务收入4．资产负债率5．固定资产总值6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率7-1-7科研成果（评审前五年）1．国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位7-2住院患者医疗质量与安全监测指标7-2-1住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用有以下十八种重点疾病及ICD10编码1．急性心肌梗死主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者2．充血性心力衰竭第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级3．脑出血和脑梗死主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者4．创伤性颅脑损伤主要诊断ICD10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者5．消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD10: J10．0，J11．0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD10: J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）（2）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者（3）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ICD9-ＣM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者（4）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者10．结节性甲状腺肿主要诊断ICD10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者12．前列腺增生主要诊断ICD10: Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者13．肾衰竭主要诊断ICD10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者14．败血症（成人）主要诊断ICD10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者15．高血压病（成人）主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者16．急性胰腺炎主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1．髋、膝关节置换术手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者2．椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为ICD-9-ＣM-3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者3．胰腺切除手术手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：52．6或52．7的出院患者4．食管切除手术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者5．腹腔镜下胆囊切除术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有ICD9-ＣM-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者6．冠状动脉旁路移植术（CABG）手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有36．1的出院患者7．经皮冠状动脉介入治疗（PＣI）手术/操作ICD9-ＣM-3编码为0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者8．颅、脑手术手术/操作ICD9-ＣM-3编码为01．02-06，02．0、02．1-的颅、脑手术的出院患者9．子宫切除术手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者10．剖宫产手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者11．阴道分娩手术/ 操作编码为确定为ICD-9-ＣM-3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ICD10：Ｚ37）阴道分娩的出院患者12．乳腺手术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：85．4的出院患者13．肺切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：32．4、32．5的出院患者14．胃切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：43．5-43．9的出院患者15．直肠切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：48．4-48．6的出院患者16．肾与前列腺相关手术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院患者17．血管内修补术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院患者18．恶性肿瘤手术是指主要诊断ICD10 Ｃ00-Ｃ97，伴手术/操作ICD．9-ＣM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者18．1 甲状腺癌联合根治术 ICD9-ＣM-3: 06．2-06．518．2 喉癌联合根治术 ICD9-ＣM-3: 30．418．3 肺叶切除术 ICD9-ＣM-3: 32．4 002 ,全肺切除术 ICD9-ＣM-3: 32．5,胸腔镜肺癌切除术18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9-ＣM-3: 42．5 ,食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9-ＣM-3: 42．5 18．5胃远端切除术ICD9-ＣM-3:43．6、43．7;胃近端切除术ICD9-ＣM-3:43．5;全胃切除术ICD9-ＣM-3:43．99;根治性全胃切除术ICD9-ＣM-3: 43．9918．6肝叶切除术ICD9-ＣM-3:50．301;半肝切除术ＣM-3:50．302;肝段切除术ＣM-3:50．2203;肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣM-3: 50．2 20118．7左半结肠切除术ＣM-3:45．27501;右半结肠切除术ＣM-3:45．27301;直肠前切除术ＣM-3:48．6301;腹会阴直肠切除术ＣM-3: 48．5 01 ;腹腔镜结直肠癌根治术手术18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9-ＣM-3: 52．7 ; 胰体尾切除术 ICD9-ＣM-3: 52．5 90218．9 乳腺癌改良根治术 ICD9-ＣM-3: 85．4 ; 乳腺癌保留乳房术 ICD9-ＣM-3: 85．2 10318．10 肾癌根治术 ICD9-ＣM-3: 55．5; 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-ＣM-3: 55．318．11 前列腺癌根治术 ICD9-ＣM-3: 60．518．12 根治性膀胱切除术18．13 双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-ＣM-3: 65．618．14 全子宫切除术ICD9-ＣM-3: 68．418．15 盆腔淋巴结清扫术ICD9-ＣM-3: 40．597-2-3麻醉1．麻醉总例数/季/年（含：全身麻醉例数/季/年、体外循环例数/季/年、脊髓麻醉例数/季/年、其他类麻醉例数/季/年）2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（含：门诊患者例数/季/年、住院患者例数/季/年、手术后镇痛/季/年）3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年 ;复苏成功例数/季/年4．麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年: 进入麻醉复苏室例数/季/年、离室时Steward评分≥4分例数/季/年5．麻醉非预期的相关事件例数/年： 麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年、麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年、全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年、麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年、麻醉意外死亡例数/季/年、其他非预期的相关事件例数/季/年6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年：（1）ＡＳＡ-Ⅰ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（2）ＡＳＡ-Ⅱ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（3）ＡＳＡ-Ⅲ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（4）ＡＳＡ-Ⅳ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（5）ＡＳＡ-Ⅴ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年7-2-4手术并发症与患者安全指标1．住院患者压疮发生率及严重程度：（1）患者入院前已有压疮 (季度)，包括：一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、自其他医院转入时、自其他来源入住时有压疮的病人；（2）住院期间发生压疮（季度），包括：一级、二级、三级、四级例数；（3）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率2．医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度：（1）住院患者的跌倒与不同原因的发生率，包括：因患者健康状况、因治疗、药物和(或)麻醉反应、因环境中危险因子等其他因素而造成跌倒比率；（2）跌倒造成伤害程度分级比例，包括：1级、2级、3级、二次及二次以上发生跌倒比率3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4．产伤发生率5．因用药错误导致患者死亡发生率6．输血/输液反应发生率7．手术过程中异物遗留发生率8．医源性气胸发生率9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率7-3单病种质量指标7-3-1急性心肌梗死AMI（ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9）7-3-2急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）7-3-3社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 J13- J15，J18．1）7-3-4脑梗死STK（ICD10 I63）7-3-5髋关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．54）7-3-6冠状动脉旁路移植术CABG（ICD9-ＣM-3 36．1）7-3-7围术期预防感染（PIP） 指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于1500Mｌ，术中可给予第二剂、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：（1）单侧甲状腺叶切除术ICD9-ＣM-3:06．2。
三级综合医院评审
评审标准严格，评估内容全面，涉及到医院的各个方面，包括医疗技术、服务、管理、 安全等。
评审的目的与意义
目的
通过评审，促使医院不断完善自 身管理体系，提高医疗质量和安 全水平，更好地为患者服务。
意义
评审有助于医院发现问题、改进 不足，提升整体运营水平，同时 也有助于提高医院的知名度和信 誉度。
评审的标准与流程
加强对医院管理人员和评审人员的培训，提高其对医院评 审工作的认识和理解。同时加强宣传工作，提高社会公众 对医院评审工作的认知度和参与度。
THANKS
感谢您的观看
注重沟通
加强与医院管理层的沟通，确保 评审工作的顺利进行。
成功案例介绍
北京协和医院
通过评审后，医院在医疗 技术和服务质量方面取得 了显著提升。
上海瑞金医院
评审后，医院在学科建设 和人才培养方面取得了突 出成绩。
四川华西医院
评审后，医院在科研创新 和国际合作方面取得了重 要突破。
失败案例分析
STEP 02
标准
国家卫健委颁布的《三级综合医院评审标准》是评审的主要依据，该标准包括医疗技术、服务质量、医院管理、 医疗安全等方面的具体要求。
流程
评审流程一般包括申请、自评、现场评审、反馈与整改等环节。医院需先向评审机构提出申请，然后按照评审标 准进行自我评估，并准备相关资料和汇报材料。现场评审由评审专家组进行，对医院的实际情况进行全面考察和 评估。最后，医院需针对评审专家组的反馈进行整改，并持续改进自身的管理和服务水平。
Part
02
评审内容与方法
医院基本条件评审
医院规模与设施
01
医院的科室设置、设备配置是否齐全、先 进，能否满足临床需求。
三级医院评审要素及评审准备材料检查方法等
三级医院评审要素及评审准备材料检查方法等三级医院评审是对医疗机构的质量管理体系和医疗服务水平进行评估和监督的过程。
评审要素包括医疗质量管理、医疗设施与设备、人员配置与技术能力、医疗服务与操作流程等方面。
评审准备材料的检查方法则包括现场检查、文献资料审核和专家访谈等。
下面将详细介绍三级医院评审的要素和评审准备材料检查方法。
一、医疗质量管理医疗质量管理是评审的核心要素之一、评审将会对医院的质量管理体系进行全面、系统的审查。
具体的评审要素包括：1.医疗管理体系：包括质量管理机构、质量管理制度、质控人员的资质等。
2.临床路径管理：了解医院是否建立了科学合理的临床路径管理制度。
3.医院绩效管理：评估医院的绩效目标设定和绩效评价指标等。
4.医疗质量评价：评估医院的医疗质量评价指标体系和方法。
二、医疗设施与设备医疗设施与设备是医院开展医疗服务的基础，评审将对医院的设施和设备进行检查。
具体的评审要素包括：1.医疗设施：评估医院的建筑物、设备房、门诊区、住院区等医疗设施的合理性和规范性。
2.医疗设备：评估医院的医疗设备配置、使用情况和维护保养情况。
三、人员配置与技术能力人员配置与技术能力是医院提供高质量医疗服务的关键要素之一，评审将对医院的人员配置和技术能力进行评估。
具体的评审要素包括：1.医生和护士人员：评估医院的医生和护士的执业资格和专业水平等。
2.专业技术人员：评估医院的检验、药学、医学影像等专业技术人员的配置和技术能力。
3.培训与继续教育：评估医院是否建立了完善的培训和继续教育体系。
四、医疗服务与操作流程医疗服务与操作流程是评审的关键要素之一，评审将对医院的医疗服务和操作流程进行评估。
具体的评审要素包括：1.门诊服务：评估医院的门诊服务流程、服务态度和服务质量等。
2.住院服务：评估医院的住院服务流程、护理质量和病房管理等。
3.操作规范：评估医院的操作规范、操作流程和操作人员的操作能力。
1.现场检查：评审人员通过现场检查，对医院的医疗设备、人员配置和操作流程等进行实地考察和评估。
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法三级综合医院评审是对医院综合实力、服务质量、管理水平等进行评估的过程，评审要素包括医院的卫生条件、临床技术能力、医疗质量管理、人才队伍建设、医疗服务能力、科学研究与创新能力等方面。
评审准备材料主要包括医院的相关证件、管理制度、卫生条件检查记录、医院科研成果汇总等。
评审要素：1.卫生条件：医院的卫生条件是评审的基础，包括环境卫生、污染控制、物品消毒、医疗垃圾处理等。
医院需要提供环境卫生整治记录、消毒杀菌记录、医废处理记录等材料。
2.临床技术能力：评估医院的临床技术能力，包括医生资质、临床操作技能、医院设备的维护管理等。
医院需要提供医生资格证书、手术记录、医疗设备维护保养记录等材料。
3.医疗质量管理：医院的医疗质量管理是评估医院综合实力的重要指标，包括病案管理、医疗差错处理、不良事件报告等。
医院需要提供病案管理制度、医疗差错处理记录、不良事件报告汇总等材料。
4.人才队伍建设：评估医院人才队伍的建设和培养情况，包括医生的教育背景、科研能力、团队协作精神等。
医院需要提供医生学历证书、科研成果汇总、医生培训记录等材料。
5.医疗服务能力：评估医院的医疗服务水平，包括患者就诊流程、医患关系、患者满意度等。
医院需要提供就诊流程图、患者满意度调查问卷及汇总结果等材料。
6.科学研究与创新能力：评估医院的科学研究和创新能力，包括科研项目及成果、科研设施和平台建设等。
医院需要提供科研项目申报及结题材料、科研设施及平台建设情况报告等材料。
评审准备材料检查方法：1.审阅资料：评审人员可以根据评审要素，逐一检查医院提供的相应资料，了解医院的情况和准备情况。
2.现场检查：评审人员可以前往医院现场，实地察看医院的卫生条件、临床技术操作、医疗设备情况，与医生及管理人员进行交流，了解其工作情况。
3.访谈调查：评审人员可以通过访谈医生、护士、患者、管理人员等，深入了解医院的医疗服务能力、医疗质量管理等方面。
三级综合医院评审标准实施细则 科室分工、检查方式、自查
责
1．2．5．1
【Ｃ】
药学部
按照《国家基本药物临床应用指 南》和《国家基本药物处方集》
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》， 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
药学部
及医疗机构药品使用管理有关规 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医务科 医务科
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室 医务科牵头负
专业技术水平与质量处于本省前列。
责
1．1 、人员梯队与诊疗技术能力符合
医务科
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。
医务科
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
医务科
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
医务科
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
人事科
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
人事科
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
医务科
3．平均住院日≤12 天。
医务科
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
医务科
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
党院办
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
三级医院评审的准备工作
04
评审前的自查与整改
自查内容与方法
医疗质量与安全
检查医院医疗质量和安全管理制度、 操作规范、应急预案等是否健全，并 评估其执行情况。
信息化水平
评估医院信息化建设情况，包括信息 系统、数据管理、远程诊疗等方面的 应用与发展。
01
02
医疗服务能力
评估医院科室设置、人员配备、技术 水平、诊疗设备等是否符合三级医院 标准，能否满足患者需求。
03
医院管理
对医院行政管理、财务管理、人力资 源管理、后勤保障等进行全面检查， 评估其管理效能和规范程度。
05
04
医疗设备与设施
检查医院基础设施、医疗设备配置及 维护情况，确保其符合国家相关标准 和规定。
整改措施与落实
针对自查发现的问题，制定整改计划 和措施，明确责任部门和整改期限。
加强医疗质量和安全管理制度的培训 与执行，提高医护人员的安全意识和
操作技能。
优化医疗服务流程，提升诊疗效率， 改善患者就医体验。
完善医院管理机制，加强内部监督与 考核，提高管理效能。
加大医疗设备投入和维护力度，确保 设备性能良好、安全可靠。
推进医院信息化建设，提升信息化应 用水平，促进医疗服务的智能化发展。
自查整改成效评估
01 对整改措施的落实情况进行跟踪评估，确保整改 工作取得实效。
保障医疗安全
评审工作注重医疗安全， 有助于及时发现和纠正医 疗过程中的安全隐患，降 低医疗风险。
优化医疗资源配置
通过三级医院评审，能够 优化医疗资源配置，推动 医疗资源向基层延伸，提 高基层医疗服务能力。
02
评审标准与流程
评审标准解读
医疗质量与安全
确保医院提供高质量、安全的医疗服 务，包括诊断准确性、治疗规范性、
三级评审核心条款及检查方法(48项)
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1．4．3．1
开展灾害脆弱性分析，明
确医院需要应对的主要
突发事件及应对策略。
（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害程度、发生概率分类排序；2、医院制订的阶段性风险防与应对方案，对重点环节、重要部位进行防性检查、整改情况报告、再评估报告（至少每年一次）；3、医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。
《三级综合医院评审标准实施细则》48项核心条款
第一章坚持医院公益性（4项）
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡
镇卫生院（以下简称受援
医院）及支援社区卫生服
务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计
划，有实施方案，专人负
责。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
[现场核查]1、现场查看1处（个）医院排查出的潜在灾害危害场所或项目，评估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效；2、近3年无重大灾害性危害事件发生。
三级综合医院评审细则
三级综合医院评审细则一、综合医院概况1.1综合医院的名称、等级和类型；1.2综合医院的经营范围和服务项目；1.3综合医院的规模和床位数；1.4综合医院的机构设置和管理体制；1.5综合医院的人员构成和技术力量；1.6综合医院的质量管理体系和安全管理措施。
二、医疗服务的评估2.1临床科室的设置、规模和服务能力；2.2医生的执业情况和专业技术水平；2.3护理队伍的规模和培训情况；2.4医疗设备和仪器的齐全性和维护情况；2.5住院病人的护理质量和满意度；2.6病案管理的规范性和完整性；2.7医疗错误和不良事件的报告和处理情况；2.8患者随访和复诊的管理情况。
三、医疗质量与安全评估3.1综合医院的质量管理体系和相关政策和文件；3.2医院的医疗质量评估和改进措施；3.3医疗安全管理的措施和培训情况；3.4医院的感染控制和预防措施；3.5医疗事故的报告和处理情况；3.6医务人员的责任和纠错机制；3.7患者投诉和医疗纠纷的处理情况；3.8医院的灾害应对和紧急救援能力。
四、医疗技术与科研评估4.1医院的科研机构和科研团队；4.2医院的科研项目和成果；4.3医院的学术交流和培训情况；4.4医院的临床路径和诊疗指南；4.5医院的医学影像和化验检查的质量；4.6医院的医疗新技术的应用和推广；4.7医院的学术声誉和学术影响力。
五、管理与服务评估5.1综合医院的管理体系和决策层次；5.2医院的经济管理和物资采购情况；5.3医院的人员管理和薪酬制度；5.4医院的设施和环境的卫生清洁；5.5医院的服务态度和隐私保护；5.6医院的宣传和社会责任；5.7医院的医保和医药费用管理；5.8医院的患者满意度和投诉处理。
六、综合评估与报告6.1按照评审标准，综合医院进行评估和打分；6.2撰写评估报告，包括医院的优点和不足；6.3提出改进建议和目标；6.4定期进行回访和追踪评估。
三级医院评审要素及评审准备材料检查方法等
1.医学装备管理部 门负责人,是根据 什么依据制定解医 学装备发展规划和 配置方案。
单价在50万元及以上的 医学装备档案材料，是 否包括可行性论证报 告，设备购置决策程序 是否合理、是否实事求 是、是否充分全面。 1.根据设备固定资产档 案抽取国家规定项目的 大型设备，核实配置许 可证情况。
【B】符合'C',并 1.有根据全国卫生系 统医疗器械仪器设备 分类与代码,建立的医 学装备分类、分户电 子账目,实行信息化管 理。 2.有健全医学装备档 案管理制度与完整的 档案资料,单价在5万 元及以上的医学装备 按照集中统一管理的 原则,作到档案齐全、 账目明晰、账物相符 【A】符合'B',并 有实施医学装备配置 方案的全程监管和审 计以及完整的相关资 【C】 1.有医学装备使用评 价相关制度。 2.有大型医用设备使 用、功能开发、社会 效益、成本效益等分 析评价。 【B】符合'C',并 分析评价报告提供给 装备委员会并反馈到 有关科室。
6．9．4开展医疗器 械临床使用安全控 制与风险管理工 作，建立医疗器械 临床使用安全事件 监测与报告制度， 定期对医疗器械使 用安全情况进行考 6．9．4．1 加强医学装备安全 有效管理，对医疗 器械临床使用安全 控制与风险管理有 明确的工作制度与 流程。建立医疗器 械临床使用安全事 件监测与报告制度 。
医院医学装备管理部门的人 员名册,医学装备部门人员数 量、资质与岗位职责，核实 人员配置情况。
1.医用设备使用人员的考核 培训制度，大型医用设备相 关医师、操作人员、工程人 员接受岗位培训和考核的资 料、上岗证。 1.查看装备维场所，保 证适宜的场地，按装备 分类进行分区，涉及有 毒有害物质要实行隔离 1.工作制度中关于医用装备 使用人员的考核培训制度， 医用设备使用人员岗位培训 和考核记录。 1.工作制度中关于医学装备 使用人员岗位考核和再培训 机制,有考核记录，再培训的 机制与实施记录。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准一、基础设施和场所条件评审标准1.基础设施建设：包括医疗设备、急救设备、监测设备、医用材料等的齐全度和先进程度；2.场所条件：包括病房、手术室、检验室、诊室、急诊室等的布局合理性、通风和排污设施、水电气设施等的安全性和便利性。
二、医疗技术水平评审标准1.医疗团队：包括专家学科结构的合理性、医疗技术力量的强弱、科室之间的协作能力等；2.专科设置：包括各专科的数量、病种覆盖范围和病种治疗水平等；3.医疗技术：包括手术和介入治疗水平、重症救治水平、影像学、实验室检验等技术水平；4.医疗质量管理：包括医疗质控、医院感染控制、药品合理使用等医疗质量管理工作。
三、医疗服务评审标准1.医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业素质、服务意识等；2.医疗服务流程：包括就诊流程、住院流程、出院流程的合理性、规范性和便利性；3.门诊服务：包括门诊就诊效率、门诊医生处方合理性、医患沟通等；4.住院服务：包括住院环境、护理服务、膳食服务等；5.急诊抢救：包括急诊患者的诊断与治疗效率、急救设备的齐全性和应急反应能力等。
四、医疗安全评审标准1.医院安全管理体制：包括内部的责任体系、培训制度和医疗风险管理等；2.医疗事故处理：包括医疗事故的报告与处理机制、医疗事故的赔偿等；3.医疗设施安全：包括医疗设备的维护与保养、药品的储存与配送等；4.医疗质控体系：包括质控指标的设定与评估、医疗质量的监测与改进等。
五、社会责任评审标准1.社会服务：包括医院在社区和偏远地区的服务覆盖情况、医务人员义诊等社会服务；2.慈善活动：包括医院的慈善事业投入和参与度等。
六、综合评审标准对以上各个方面进行综合评价，综合考虑医院的发展水平、科研能力、教学水平、学科建设、科技创新等方面的综合评价。
以上是三级综合医院评审标准的基本内容，通过对各级评审标准的评价和评估，能够全面了解医院的发展情况和水平，为医院的发展提供参考和指导。
三级综合医院评审现场评审方法第6章
三级综合医院评审现场评审方法第6章第六章评审方法本章主要介绍三级综合医院评审现场的评审方法。
评审方法是评审过程中实施的具体方法和步骤，主要包括评审准备、评审执行和评审总结等环节。
一、评审准备评审准备是评审工作的前期准备阶段，主要包括确定评审范围、编制评审计划、确定评审人员、准备评审材料等工作。
1.确定评审范围评审范围是评审工作的重要依据，要明确评审的具体内容和要求，确保评审工作能够有针对性和实效性。
2.编制评审计划评审计划是评审工作的指导文件，包括评审活动的时间、地点、评审人员、评审流程等内容，确保评审工作的有序进行。
3.确定评审人员评审人员的选择对评审结果具有决定性意义，要选择具有丰富经验和专业知识的专家学者参与评审工作，并确保评审人员的独立性和客观性。
4.准备评审材料评审材料是评审工作的基础，要准备好评审所需的各类文件、数据和资料，以便评审人员在评审现场进行详细的查阅和分析。
二、评审执行评审执行是评审工作的核心阶段，主要包括现场查阅材料、访谈医院管理人员和专家学者、观察医院现场环境等环节。
1.现场查阅材料评审人员应对医院的各类文件、数据和资料进行详细的查阅和研究，包括医院的管理制度、人员配置、财务状况等方面的信息。
2.访谈医院管理人员和专家学者评审人员要与医院的管理人员和专家学者进行广泛的访谈和交流，了解医院的运营情况、发展战略和问题症结所在。
3.观察医院现场环境评审人员要对医院的各项设施、设备和环境进行实地观察，以获得真实的医院运营情况和服务水平。
三、评审总结评审总结是评审工作的后期阶段，主要包括评审结果分析、评审报告编制和评审会议召开等环节。
1.评审结果分析评审人员要对收集到的各类信息进行综合分析和判断，形成评审结果，明确医院的优势和不足之处。
2.评审报告编制评审报告是评审工作的重要成果，应对评审结果进行详细的阐述和说明，提出具体的建议和措施，为医院的改进提供指导。
3.评审会议召开评审会议是评审工作的总结和回顾，评审人员要通过会议对评审结果进行交流和讨论，达成一致意见，确保评审工作的客观性和科学性。
三级综合医院现场评审方法汇总整理
三级综合医院现场评审方法汇总整理一、现场评审目标和原则：1.目标：评估医院各项工作是否符合相应的标准和规范，提供改进医疗卫生质量的措施和建议。
2.原则：客观、公正、权威、全面。
二、现场评审内容和方法：1.医疗质量评审内容：(1)医疗质量管理制度和流程；(2)医务人员的资质、培训和考评；(3)医疗设备的质量和维护情况；(4)医院环境和清洁卫生；(5)医疗卫生质量数据的管理和分析。
2.现场评审方法：(1)文件审查：对医疗质量相关的文件进行仔细审查，包括质量管理制度、规范标准、评审报告等。
(2)观察和记录：通过实地观察医院各项建设和管理情况，如手术室、病房、门诊等，以及医务人员的专业素质和服务态度等，进行全面记录。
(3)访谈和调查：与医务人员、患者及其家属进行访谈和调查，了解他们的反馈和意见。
(4)问卷调查：向医务人员、患者和患者家属发放问卷，了解他们对医疗质量的评价和建议。
(5)数据统计和分析：对医疗质量数据进行统计和分析，如手术成功率、住院感染率、药物错误率等。
(6)专家评议：邀请相关专家对医疗质量进行评议，提出改进意见和建议。
三、现场评审注意事项：1.评审组成员的选择：评审组成员应具备专业知识和经验，能够客观公正地评估医院的质量管理水平。
2.评审时间和安排：评审时间应合理安排，确保各项工作都能够全面评估。
3.评审结果的反馈：评审结束后，应及时向医院相关部门和管理人员反馈评审结果，并提供改进意见和建议。
4.评审报告的编写：评审报告应详细记录评审过程和结果，提供有关指导意见和建议。
5.评审结果的监督和跟踪：医院应建立监督机制，对评审结果的改进措施进行跟踪和监督。
通过三级综合医院的现场评审，可以及时发现和解决医疗质量方面存在的问题，推动医院不断提高医疗水平和服务质量。
同时，现场评审也是对医院管理人员的一种激励和考核，提高了他们对医疗质量的重视程度和责任感。
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
等情况。
呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外
的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。
期维护、自查记录；主管部门监管记录）。
持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。
2.继续医学教育学分完成率
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。
养卫生技术人员的规定及其
及支援协议。
2.工作制度与规范中有关派
试验方案内容并严格按照方案执行；向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障
加临床药物试验人员专业资研究者5名。
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明山大二院作为一家三级综合医院，其评审标准条款评价要素与方法说明对医疗质量和标准起着重要的作用。
以下是对于这些要素和方法的说明：一、医疗质量评价要素1.临床效果评估：评估疗效的好坏，包括病情缓解、康复情况以及患者满意度等。
评估方法：通过视察、随访以及患者满意度调查等方式进行评估。
2.医疗安全评估：评估医疗过程中的安全性，包括手术风险、感染控制等。
评估方法：通过查阅病历资料、手术报告等进行评估。
3.医疗质控评估：评估医院的质控措施的实施情况，包括病案管理、药品管理等。
评估方法：通过检查各项制度、文件以及评审人员的访谈等方式进行评估。
4.医疗资源评价：评估医院的人力、物力和财力等资源配置情况。
评估方法：通过查阅财务报表、检查人员编制等方式进行评估。
5.患者权益保护评估：评估医院对患者权益的保护情况，包括信息安全、隐私保护等。
评估方法：通过查阅相关政策文件、患者投诉处理情况等方式进行评估。
二、评价方法说明1.数据收集：评审人员通过查阅医疗记录、质控报告、财务报表等方式，收集与评估要素相关的数据。
2.问卷调查：评审人员可以设计问卷，通过随访或者在院患者进行调查，了解患者对医疗质量和标准的评价。
3.视察访谈：评审人员可以进行实地视察，对医院的各项工作进行观察和访谈，了解实际情况。
4.文件查阅：评审人员可以查阅医院的各类文件和制度，了解医院的政策和管理情况。
以上方法可以综合运用，互相印证，确保评价结果的客观性和准确性。
在评价过程中，评审人员应具备相关的医疗背景和评审经验，以确保评价的科学性和权威性。
总之，山大二院三级综合医院的评审标准条款评价要素和方法说明对于评估医疗质量和标准起到了重要作用，在评价过程中，应充分运用各种评估方法，确保评价结果的客观性和准确性，以提升医院的质量和标准水平。
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 (2)MQI.19 医院感染治理与连续改进 (3)MQI.8 ICU 院感治理 (16)MQI.6 手术室抗菌药物预防应用 (19)MQI.21血透室院感治理 (20)MQI.5新生儿室护理院感治理p342 (22)HS.3急诊科的院感治理 (23)MQI.20介入室院感治理 (23)MQI.18 输血科院感治理 (25)MQI.16 病理科院感 (25)MQI.25 医技科室院感治理 (26)HM.8.4 医疗废物治理 (27)医院感染质量操纵质量监测指标 (28)患者安全MQI.20 介入室院感治理医德医风考评医院感染质量操纵质量监测指标第六节医院感染操纵质量监测指标一、概述按照卫生部WST 312-2009医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评判指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提升医院感染．工作的内涵质量，为推动连续改进提供方向与目标。
医院感染操纵质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评判不同的风险指数手术发生感染的情形。
按每季、每年，统计医院感染的差不多监测指标，了解医院医院感染的差不多情形。
二、监测指标（一）呼吸机有关肺炎感染发病率(‰) 指标名称：呼吸机有关性肺炎发病率(‰)对象选择：全医院所有重症监护病房凡需要使用机械通气的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：发病率的下降。
设置理由：呼吸机有关性肺炎是机械通气的一个频繁发生的并发症。
呼吸机有关性肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。
呼吸机有关性肺炎的发生率差异极大，专门大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机有关性肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线症状及实验室依据。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
等情况。
呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外
的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。
期维护、自查记录；主管部门监管记录）。
持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。
2.继续医学教育学分完成率
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。
养卫生技术人员的规定及其
及支援协议。
2.工作制度与规范中有关派
试验方案内容并严格按照方案执行；向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障
加临床药物试验人员专业资研究者5名。