早期子宫内膜癌术后放疗进展

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中国妇产科临床杂志 2010 年 11 月 第 11 卷 第 6 期 Chin J Clin O bst et Gy necol N ovember 2010 , V ol.11 , N o.6
死亡相关的大多数病因均是远处转移 。 Key s 等[ 2] 的研究中观察 组和盆 腔照射 组的 4 年 远处转
doi :10.3969/ j.is sn.1672-1861.2010.06.027 作者单位 :100191 北京大学第三医院肿瘤治疗中心放疗科
察组 10 年复发 率分别为 4.6%和 23.1%, 提 示这部分患 者 可以从盆腔照射中绝 对获益 。 建议对 这部分 高中危 Ⅰ 期 子 宫内膜癌患者应用术后放疗 。
移率分别为 8%和 5%, 其中 HIR 组分别为 19 %和 10 %。研 究不但证实了盆腔 照射能够显 著降低 HIR 组 和 LI R 组总的 局部复发率 , 尤其是 HIR 组可 以绝对 获益 ;同时提 示盆腔 照射组减少了 HIR 组孤立病灶的局部复发率和远处转移率 。
二 、 术后放疗联合化疗的研究 因为早期子宫内膜癌中 在wk.baidu.com有 少数病 例与子 宫内 膜癌
三 、 术后放疗方式的选择 目前标准放疗技术是应 用 2 野 或 4 野 照射盆 腔真 骨盆
内容物 , 剂量为 45 ～ 50 G y 。 但是 不需 要照 射膀 胱 、 直 肠 以及小肠 。 因为小肠的放射耐受性尤其是可能存 在肠粘连 , 因此一般不使用更高的照射 剂量[15] 。 术后的小肠 常位于 盆 腔内以填补 空缺 的子 宫位 置 , 导 致照 射 后小 肠损 伤 增加 , 有报道发病率 大约 为 5 % ～ 15%[ 16-17] 。 急 性反 应通 常包 括 腹痛 、 腹泻以及腹部 绞痛 。 晚期 反应可 以发 生在治 疗后 数 月甚至数年 , 包括慢 性腹泻 、 对某 种食物 难以 耐受 、 吸 收 不良等 , 少见 的晚 期 并发 症包 括 直肠 炎 、 肠 梗阻 或 瘘等 。 放疗技术的进步使得 放射治 疗计划 适形于 解剖 结构 , 从 而 保护了正常组织 , 提 高了肿瘤 的照 射剂量 。 调强放 射治 疗 可以产生不规则形状 的剂量 分布曲 线更适 形于 靶区 , 得 以 更好地保护邻近的正 常组织 。 盆腔调 强放疗 可以显 著减 少 小肠 、 直肠和膀胱的 受照剂量 , 同时未 减少 甚至提 高靶 区 的覆盖范围[ 18-19] 。 剂量学研究 证实盆 腔调强 放疗较 常规 放 疗技 术小肠 接受 大于 45Gy 以 上的 受照体 积减 少 50 %[ 20] 。 M undt 等[ 21] 的研究表明 , 调强放疗与 常规盆腔 照射的急 性 反应分别为 60%和 91 %, 晚期反应分别为 11.1 %和 54%, 有统计学意义 (P <0.05)。 目前 , RT OG 正在进 行一项 Ⅱ 期研究 , 即应用调强放 疗进行 宫颈癌 和子宫 内膜癌 术后 盆 腔照射 , 希望在不降 低局部区 域控 制率的 情况 下 , 减少 放 疗副反应 , 提高患者的顺应性 。
1990 年 至 1997 年 欧洲 和 加 拿 大 进 行 的 PO RT EC 研 究[ 3] 对 714 例早期子宫内膜癌 患者 (I B 期 G 2、 G 3 或 IC 期 G 1、 G 2, 包括所有病理类型) 随机分组 (这些患者 未进行 完全的外科手术分期), 照射组和对照组 5 年局部复 发率分 别为 4%和 14 % (P <0.001), 5 年 生存 率分 别 为 81%和 85 % (P =0.37)。 2005 年 报道了 10 年的随 访结 果[6] , 提 示总的局部复发率和总生存率无显著变化 。 根据病理分 级 、 侵犯肌层深度和年龄进 行亚组 分析 , G 3 的 10 年 局部 复发 率和因 子 宫 内 膜 癌 的 死 亡率 明 显 高 于 G1 、 G2 (分 别 为 18 %和 31 %);与年 龄 <60 岁 (4 %) 比 较 , 年 龄 ≥60 岁 和 ≥70 岁患者的局部区域复发的风险较高 (分别 为 11 %和 13 %), 因此建议把 60 岁作 为年 龄风险 的界 限 。 伴有 至少 3 种高危因素中的 2 种 以上时 (≥60 岁 、 G3 、 ≥50%的肌 层受浸) 局 部区域复发率较高 (可能 >15 %), 照射 组和观
GO G 根据子宫内膜 癌手术 分期 后复 发率及 复发 部位 , 提出术后放 疗 适应 证 。 将 子宫 内 膜癌 分为 低 危组 , 包括 : Ⅰ A 期 、 Ⅰ B G 1/ G2 ;中 危组 :G3 、 Ⅰ C 期 、 Ⅱ 期 ;高 危 组 :Ⅲ 期 。 GO G99[ 2] 根 据 G2/ 3 、 淋 巴血 管 间 隙受 侵 、 外 1/ 3 肌层受浸将 中危 组分为 高中 危组 (HI R 组) 和 低中 危 组 (L IR 组)。 高中 危组定 义为 :①年龄 在 70 岁 以上 , 仅 有 1 个高危因素 ;② 年龄在 50 岁以上 , 有 2 个高 危因素 ; ③ 任何年龄有 3 个以上高危因素 。 研 究入组了 448 例 Ⅰ B 、 Ⅰ C 和隐匿性 Ⅱ 期的中 危患者 , 均进行了标准的 G OG 手 术 分期 , 其中 392 例可评价 。 盆腔照 射组 和观察 组 4 年总 生 存率分 别为 92%和 86 %, 差异无 统计 学意 义 (P >0.05)。 但是盆腔照射 降低 了 58%的 中危 组盆 腔 和阴 道复 发风 险。 高中危照射组 和观察组 4 年复发率分 别为 13%和 27%, 低 中危组 4 年复发率分别 为 2%和 6%, 疗效 在高中危组 差异 有统计学意义 (P <0.5)。建议术后放疗用于高中危组患者 。
PO R T EC 和 G OG 99 研究中失败的部位见表 1 。
表 1 G OG-99 和 P O RT EC 研究放疗后 首次复发和转移部位
复发和转移部位
G O G-99 (观察组 :照射组)
PO RT EC (观察组 :照射组)
阴道 盆腔 远处转移
6 .4 %:1 .1 % 2 .5 %:0 .5 % 6 .4 %:5 .3 %
与美国协作组相比 , 欧洲/ 加拿大协作组在治疗 高风险 早期子宫内膜癌上有两点 不同 。 P O RT EC 3 研究中的 对照 组采用盆腔照射 , 美国妇科 肿瘤学 家对于 盆腔淋 巴结 阴性 和腹主动脉旁淋 巴结 阴性 的高 风险 患 者未 采用 盆腔 照 射 。 G OG 目前研究的重点是联合化疗治疗高 风险早期子 宫内膜 癌阴道残端病变 , 所有患者 均进行 外科手 术分期 包括 盆腔 淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术 。
一 、 术后放疗对早期子宫内膜癌的治疗意义 放射治疗在早期 子宫内 膜癌术 后治疗 中起 着重要 的作
用。 最近 3 个前瞻性随机研究未显示术后全盆照射治疗早期 子宫内膜癌的生存优势 , 但是均显示能降低盆腔复发率[ 2-5] 。
Aa lde rs 等[4] 对临床 Ⅰ 期的 540 例 患者 随机 分 组 , 263 例接受盆腔照射 和阴道 近距 离照射 , 277 例 仅行 阴道 近距 离照射 。 结果提示盆腔照 射组降 低了局 部复 发率 , 亚 组分 析提示 深 肌 层 受 浸 和 G3 患 者 术 后 放 疗 局 部 复 发 率 从 27.5%降低到 18.2 %;两 组 5 年总 生存率 (分别 为 91 %和 89 %), 差异无统 计学 意义 (P >0.05)。 但 是 , 因 为该 研 究中未进行手术分期 , 因此 不能认 为该研 究比较 了两 种放 疗方式的真正疗效 。
10 .2 %:2 .3 % 3 .4 %:2 .0 % 7 .0 %:7 .9 %
尽管 3 个前瞻性随机 研究的 结果提 示术 后盆腔 外照 射 不能提高大多数 早期 子宫 内膜癌 患者 的生 存率 , 但 是这 3 个研究仅包括了少数高风险的 G 3 、 深肌层 受浸和宫颈受 累 的早期子宫内膜 癌患者 。 SEER 研 究和一 项 M eta 分析提 示 盆腔照射能降低高危患者 (包 括ⅠC 期和 G 3) 的死亡 率[ 7-8] 。 M acdonald 等[ 9] 研究了 608 例 子宫内膜癌 患者 , 认为术 后放 疗可改善ⅠC 和ⅡA 期患者 的 5 年总生存率 (放疗组和 观察组 分别为 83%和 60 %, P=0.04)。 在 PO RTEC 试验中 , 病理 类型为 G3 和 深肌 层受 浸的 患者 盆腔 照射 后 5 年生 存率 为 58 %, 远处转移率为 31%, 明显较无这 些高危因素 的Ⅰ期患 者 83 %～ 86%的 5 年生存 率差[ 10] , 推论有高 危因素的 早期 子宫内膜癌患者预后差 , 包括远 处转移 。 3 个随机研 究中与
死亡相关性疾 病是 由于 血行 播散 导 致的 远 处转 移 , 因 此 , 研究者们开始探索联合化疗的益处 。 RT O G 9708 Ⅱ 期研究 应用 DDP 化疗 (50 mg/ m2 , d1 和 d28) 联合放疗 , 然后进 行 4 周期的 DDP (50 mg/ m2)和 紫杉醇 (175 mg/ m2) 化 疗 , 证实了有高危因 素包括 G 2 或 G 3、 伴 ≥50%的 深肌层 受浸以及宫颈间质受累 、 限 于盆腔 的子宫 外病变 的早 期子 宫内膜癌患者联合 辅助 化疗 的可 行性 , 4 年盆 腔 、 局 部和 远处转移率分 别为 2%、 2 %、 19 %, 4 年 总生存 率和 无病 生存率 分 别 为 85 %和 81 %。 在 该 文 发 表 的 时 候 , Ⅰ C 、 ⅡA和 ⅡB 患者仍未出现复发 , 提示该方案对高风险 早期病 变的有效性[ 11] 。 EO RT C 研究中 对高 风险早 期病 变患 者进 行了单纯盆腔照射和盆 腔照射 联合化 疗的比 较 , 化疗 方案 是以铂类为基础 的多 种方 案 。 367 例 可评 价患 者中 , 盆腔 照射联合化 疗组 提 高 了无 进 展生 存 率[ 12] 。 M ag gi 等[ 13] 和 Kim 等[14] 对高危子宫内膜 癌患者的研究结果 提示辅助化疗 或同步 放 化 疗 优 于 单 纯 放 疗 。 EO RT C 研 究 直 接 推 动 了 PO RT EC 3 的进行 , 即对高 风险的 早期子 宫内膜 癌和 盆腔 淋巴结阳性的患者进行 了联合 治疗模 式的研 究 , 研究 中不 要求行盆腔和腹主动脉 旁淋巴 结清扫 术 。 这项 Ⅲ 期随 机研 究将比较同步化 疗 (DD P) 和辅 助化 疗 (4 周期 紫杉 醇和 卡铂) 与单纯盆腔照射治疗高风险子宫内膜癌患者的疗 效 。 入选标准包 括 :Ⅰ B G 3 伴 淋巴 血 管受 侵 , Ⅰ C G3 , Ⅱ 期 G 3, Ⅱ A 或 ⅢC , 以及 病 理类 型为 透明 细胞 癌或 浆液 性癌 的 Ⅰ B 或 Ⅰ C 、 Ⅱ期或 Ⅲ期的病变 。 初始评 价标准是 5 年总 生存率和无进展生存率 。 该项研 究正在 进行 中 。 美国 和欧 洲治疗早期高风险子宫 内膜癌 的共同 特点是 联合化 疗 。 因 此在目前和计划进行的前 瞻性随 机研究 中应该 回答高 风险 子宫内膜癌治疗中化疗 的地位 。 证 实任何 一种辅 助治 疗方 法的有效性的最大障碍是 需要有 足够多 的早期 高风险 子宫 内膜癌患者进入前瞻性随机研究中 。
中国妇产科临床杂志 2010 年 11 月 第 11 卷 第 6 期 C hi n J C lin O b st et G ynecol N ovem ber 2010 , V ol.11 , N o.6
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·综述 ·
早期子宫内膜癌术后放疗进展
朱丽红 王俊杰
子宫内膜癌诊断时大约有 75% ～ 80%为Ⅰ期[ 1] , 肿瘤局 限于宫体 。Ⅰ期的 5 年 总生存率 为 97 %[ 1] , 有 中、 高 危因素 包括深肌层受浸和 G3 的Ⅰ期患 者的 5 年 总生存 率为 80%～ 90%[2-3] 。 早期子宫内膜 癌包括Ⅰ期和Ⅱ期。 手 术治疗 是早期 子宫内膜癌的首选治疗 , 包括子宫切除术和双输 卵管、 卵巢 切除术并进行手术分期 。 大多数子宫内膜癌应用单纯外科手 术即可治愈 。但是 , 仍然有少部分早期患者出现局部复发和 远处转移 。 目前研究已经明确了与复发和预后不良的一些高 危因素 。 既往研究提示术后盆腔照射降低了早期患者的局部 复发率 , 但是未提高总生存率 。 目前 , 临床研究主要集中在 对高危患者进行术后治疗是否受益 , 以及术后治疗是否应该 包括盆腔外照射、 阴道照射和或全身化疗。