宫颈癌放射治疗

宫颈癌近距离治疗的方式1
腔内放疗，为主要方式。瘤床以纤维结构为主，阴道中上 段及子宫可耐受100Gy~200Gy以上，膀胱及直肠又有 一定距离，给肿瘤足够致死剂量提供有利条件。有阴道内 置管（可加挡块）、宫腔内置管等。
宫颈癌近距离治疗的方式2
腔内放疗，为主要方式。瘤床以纤维结构为主，阴道中上 段及子宫可耐受100Gy~200Gy以上，膀胱及直肠又有 一定距离，给肿瘤足够致死剂量提供有利条件。有阴道内 置管（可加挡块）、宫腔内置管等。
2013版NCCN指南-外照射 外照射治疗亚临床病灶需要45Gy，常规1.8Gy，对 未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射 补量10-15Gy 对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺 铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU） IMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减 少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋 巴结剂量有益。 适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子 宫病人的近距离治疗。 IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动 和变形等）
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宫颈癌
肿瘤二科 桂东
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特点
治疗模式变迁
放射治疗 并发症处理
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特点
治疗模式变迁
放射治疗 常见问题处理
发病特点
妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万， 死亡27.35万， 78%在发展中国家是，中国是第一 大国 HPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素 在宫颈癌发病率高的国家，HPV感染率是10-20%， 而在低发病率国家，感染率是5-10% 通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景 鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率 增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增 加检出腺癌的机会
宫颈癌近距离治疗的方式3
模照射：即制造一模型容器，入靶区照射。施源器在模中 央，使高剂量速变区在模内。
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近距离照射
外照射(IMRT)
宫颈癌术后调强放疗流程
靶区、危及 器官勾画 计划设计
CT模拟定位
模拟机位置 验证
计划验证
计划评估
加速器位置 验证
计划执行
CT模拟定位
仰卧位 体膜固定 排空直肠 半充盈膀胱 阴道内标记 静脉增强
外、内照射合理组合：治疗的关键
上世纪三十年代：KV级X射线；LDR 五.六十年代：钴治疗机；LDR 七十年代：直线加速器高能X射线；LDR 八十年代：三维适形技术；HDR/LDR 九十年代：调强放射治疗技术；HDR/LDR 2000年：图像引导的IMRT技术；3DBRT
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手术后有1个以上的病理高危因素者应当进行放射 治疗手术后需要放疗的指证： 高危因素： 边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移 其他危险因素： 肿瘤＞4cm ，间质浸润＞ 1/3-1/2 脉管瘤栓，腺癌？ 应该包括的最小范围：阴道穹窿上3.4cm，宫旁， 临近的淋巴结（髂内外淋巴结） 推荐标准分次，45-50Gy，不能切除的淋巴结需要 单独补量10-15Gy
临床特点
早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主
淋巴结转移有一定规律，跳跃性少
首次治疗很关键，复发后很少治愈 目前多应用临床分期：FIGO分期
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特点
治疗模式变迁
放射治疗 常见问题处理
治疗变迁
过去17年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变 1998年以前，治疗相对简单 早期小的病灶：手术 局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射） 放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿 瘤周围危及器官的耐受
NCCN指南（ 2013）
2013版NCCN指南-内照射
近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分 通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状） 内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照 射可以满意实施的状态 在高选择的病例，内照射可以单独进行，如1A2期 在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射， 可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个 体化，由有经验的专家实施 对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用 柱状施源器对外照射进行补量
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特点
治疗模式变迁
放射治疗 常见问题处理
宫颈癌的治疗原则
ⅠA： 手术 ⅠB1： 手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU） ⅠB2： 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU） ⅡA1： 手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU） ⅡA2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU） ⅡB： 放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU） ⅢA： 放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU） ⅢB： 放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU） ⅣA： 放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础） ⅣB： 系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗
首发于美国芝加哥大学的经验 降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003) 以保护OAR为主
宫颈癌术后IMRT结果
2年的局部区域失败率： 10.6% 腹主动脉旁淋巴结失败率：5.3% 远处转移率：10.3% 2年的DFR和OS：86.9%和94.6% 结论：盆腔IMRT的应用减少治疗的毒性，控制率 与以前方法的结果相似，2级以上短期的肠道反应 减少
宫颈癌的GTV
由原发肿瘤+累及淋巴结组成
勾画依据： • 临床理论 • 影像
GTV=MRI上长或等T2信号
临床勾画
宫颈癌的CTV
整体原则
• GTV + 宫旁、子宫、阴道、卵巢 • 累及的淋巴结和淋巴引流区
分期调整
• FIGO I, II and IIIB GTV + 宫旁、子宫、阴道上部、卵巢 • FIGO IIIA 另需包括阴道下部 • FIGO IVA 另需包括累及器官
RTOG0418
IJRTBP，63: 1604－1612
勾画淋巴结的建议
髂总淋巴结 髂外淋巴结
围绕血管 7mm 边缘，向后向 侧扩之腰大肌和椎体 围绕血管 7mm 边缘，向前界 扩10mm沿着iliosoas肌向前 侧扩包括髂外侧组
闭孔淋巴结
髂内淋巴结
沿着盆壁用18mm的条状区连 接髂内外淋巴结区
剂量的考虑
最常用的剂量学系统是特殊的A点剂量系统 最近的3D影像引导的近距离治疗研究可以优化高 剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的 剂量 近距离治疗时，A点应用的低剂量率是每小时给予 40-70cGy。临床应用HDR时，应当应用线性二次模 型转换等效于LDR的HDR剂量 与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的 方式是应用5次插植，每次6Gy的等效A点剂量 这个HDR的5次30Gy，等效于LDR的40Gy
未行手术治疗的根治性放疗原则 外照射给予剂量45GY(40-50Gy)，照射体积取决于 由手术或影像学确定的淋巴结状态 原发肿瘤应用近距离治疗补量，A点30-40Gy，总 的A点剂量是小体积肿瘤80Gy，大体积肿瘤85Gy以 上 对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予1015Gy
手术后的辅助放疗的原则
靶区定义
GTV = Gross Tumor Volume，大体肿瘤靶区 CTV = Clinical Target Volume 临床治疗靶区
包括GTV和/或必须要包括的亚临床病灶
ITV CTV
ITV = Internal target volume，内靶区
考虑到分次内、分次间CTV的内运动和形变产生的区域
未行手术 外照射 常规放疗技术 前后对穿野 盆腔四野 盆腔箱式野 内照射 后装腔内照射 5-6次 30-36Gy
外照射：常规照射；3DCRT；IMRT
依据骨性标记 常规照射 以三维影像为基础 3DCRT 以剂量优化为基础 IMRT
剂量分布更趋合理
腔内照射：由2D到3D
放疗变迁
2013版NCCN指南-外照射 以CT影像为基础进行治疗化设计和挡快制作 对判断宫旁和软组织受累，MRI更有优势 PET影像对判断淋巴结情况有益 外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴 道（肿块下至少3cm)，骶前淋巴结和其他高危淋 巴结。 对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括 全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的 淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨 盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结
未手术宫颈癌根治性IMRT
GTV和CTV勾画没有统一标准
与内照射组合没有剂量学指导
器官移动问题没有解决
对原发病灶的确认：CT定位？

ຫໍສະໝຸດ Baidu
IB1期病灶（局限于宫颈）：CT不能辨认 IB2～IIb期病灶： CT不易区宫颈和病灶浸润 IIIa期病灶（阴道下部侵犯）： 应用阴道标记增强CT可辨认 IIIb期病灶（浸润至盆壁）：增强CT可辨认 IV期病灶：CT不易辨认中孔器官的早期浸润
围绕血管 7mm 边缘，扩展侧 界到盆壁 骶前10mm条状区
RTOG0418 IJRTBP，63: 1604－1612
骶前淋巴结
治疗计划设计
医师在CT图像上勾画临床靶体积（CTV）和危及器 官（OAR），靶区勾画以ICRU50号报告为依据
剂量：目标函数设定
靶区 PCTV&CTV：（50.4Gy） 50.4Gy 包绕95%以上的PCTV 50.4Gy 包绕100%的CTV PCTV中Dmax<59.92Gy*107%， Dmin>50.4Gy*95% PCTV中除包括PGTV的层面外 Dmax<50.4Gy*110%
建议：以MRI为参考确定GTV
根治性放疗
IMRT中原发灶的CTV的勾画原则
GTV 整个宫颈肿物，MRI,T2序列上的长/等信号
宫颈癌近距离治疗的方式2
组织间照射：重要补充。要求靶区与正常组织有明确边界 ，靶区内无风险组织。按巴黎系统布源原则，各插植针等 活度、等长、平行、同深度、截面呈等边三角形或正方形 ，可形成圆形或椭圆形剂量分布，参考点为源外1cm， 靶区内剂量相对均匀，靶区外剂量迅速下降，适用于外生 型或内生偏心型肿物。
RTOG0418
美国25个中心 宫颈癌术后盆腔IMRT加每周顺铂治疗的2年治疗结 果 48例病人进入研究,8例病人不符合条件，被排除 按照FIGO 分期：1A期5%，1B期77.5%，2A期10%， 2B期7.5%。中位随访时间2.68年（0.63-4.21）
宫颈癌术后的IMRT
盆腔淋巴引流
淋巴引流
• • • • • • • 腹主动脉旁 髂总 髂外 髂内 闭孔 骶前 腹股沟（IIIa）
近距离照射与外照射关系
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近距离照射
外照射(IMRT)
宫颈癌近距离放疗
各期宫颈癌的处方剂量
期别 0、Ⅰa A点 4550Gy B点 -------
Ⅰb-Ⅱa＜4cm
Ⅰb-Ⅱa≥4cm
放疗的里程碑
1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治愈2 例宫颈癌 百年的三个里程碑 近距离治疗：A点 B点 同步放疗加增敏化疗 IMRT和3D-BRT
基本放疗技术
术后放疗 外照射 常规放疗技术 前后对穿野 盆腔箱式野
内照射 后装腔内照射 2-4次 10-20Gy
1990年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式
在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺 铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达50% 美国NCI强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替 代单纯放疗
Lancet 358:781-786,2001 J Clin Oncol 17:1334-1335, 1999
8085Gy
8590Gy 8590Gy
5060Gy
5060Gy 5060Gy
Ⅱb-Ⅳa
HDR的优点与不足
优点：防护好，时间短，可门诊治疗。 缺点：晚反应组织损伤大。乏氧细胞更抗拒，故单次剂量 不可过大，当靶区包括风险器官时，建议单次剂量为 5~7Gy，有专家建议组织间照射时采用每次2.5~3Gy ，每日2次，间隔6小时，连续4~5天，结果明显降低了 晚期损伤，提高了局控率。分次剂量应考虑瘤床的耐受性 。