宫颈癌的放射治疗演示课件
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宫颈癌的放射治疗ppt课件
• 放疗有效率高，疗效好，副作用可接受。
31
谢谢！
32
6
第二部分：临床分期
7
临床分期1（FIGO2009及TNM）
• 0期 原位癌； • Ⅰ期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） • ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。
间质浸润深度最深为5mm，宽度<7mm；
ⅠA1 间质浸润深度≤3mm。 ⅠA2 间质浸润深度最深为3～5mm
• ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表 的浸润癌，临床前病灶范围超过Ⅰa期。
三维后装腔内治疗机
22
23
体外照射
• 剂量计算：体外照射剂量参考点 多年来一 般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量的计 算点。
24
三维适形放疗及调强适形放疗
• 根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以 宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV）， 一般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道 浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、 髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离（0.5-1.0cm） 形成PTV。
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调强适形放疗
28
放射治疗的并发症
• 早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并 发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反 应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应和机械损伤 等
• 晚期并发症：常见的有：放射性直肠炎、放射性 膀胱炎、放射性小肠炎等。 最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5 年，主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血， 严重者可出现直肠阴道瘘 其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表 现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出 现膀胱阴道瘘。
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临床分期4
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谢谢！
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第二部分：临床分期
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临床分期1（FIGO2009及TNM）
• 0期 原位癌； • Ⅰ期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） • ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。
间质浸润深度最深为5mm，宽度<7mm；
ⅠA1 间质浸润深度≤3mm。 ⅠA2 间质浸润深度最深为3～5mm
• ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表 的浸润癌，临床前病灶范围超过Ⅰa期。
三维后装腔内治疗机
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体外照射
• 剂量计算：体外照射剂量参考点 多年来一 般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量的计 算点。
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三维适形放疗及调强适形放疗
• 根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以 宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV）， 一般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道 浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、 髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离（0.5-1.0cm） 形成PTV。
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调强适形放疗
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放射治疗的并发症
• 早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并 发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反 应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应和机械损伤 等
• 晚期并发症：常见的有：放射性直肠炎、放射性 膀胱炎、放射性小肠炎等。 最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5 年，主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血， 严重者可出现直肠阴道瘘 其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表 现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出 现膀胱阴道瘘。
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临床分期4
宫颈癌术后辅助放射治疗PPT课件【37页】
ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和 ⅡA2期：
• 选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可 行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；影像学发现肿大 淋巴结者，若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时， 可选择：①盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗±主动脉 旁淋巴结放疗；②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动 脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化 疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延 伸野放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆 腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或 腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+近 距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征 可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放 疗。需要注意的是，术后需行影像学检查以确定淋巴结切 除术的彻底性。
ⅠB2和ⅡA2期：
可选择：①广泛子宫切除+盆腔淋巴结 切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）； ②盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量≥85Gy（1级证据）；③盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75～ 80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。
术后辅助治疗
手术治疗后的病例的后续处理应根据术后病理检查 结果来决定。没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原 发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和/或淋巴脉管间隙浸 润者，需补充盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化 疗为2B级证据），也可选择观察。淋巴结阳性和/或切缘 阳性和/或宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗 （1级证据）±阴道近距离放疗。主动脉旁淋巴结阳性者， 可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋 巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；如合并 远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋 巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳 性者则采用全身性治疗±个体化放疗。
宫颈癌放射治疗ppt课件
与以前方法的结果相似，2级以上短期的肠道反应 减少
北京协和医院的结果：孙帅等
从2005-9～2009-5：术后IMRT 115例 治疗方案为：IMRT+阴道残端HDR及同步化疗（顺
铂40mg/m2/w） 高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性, 宫
颈壁1/2以上浸润，肿瘤大于4cm 中位放疗剂量：CTV50.4Gy HDR阴道残端内照射，中位剂量为12Gy 中位随访时间19个月（6-53月），随访率95%
对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺 铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU）
IMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减 少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋 巴结剂量有益。
适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子 宫病人的近距离治疗。
IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动 和变形等）
CT模拟定位
RTOG0418 IJRTBP，63: 1604－1612
髂总淋巴结 髂外淋巴结
闭孔淋巴结 髂内淋巴结 骶前淋巴结
勾画淋巴结的建议
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 后 向 侧扩之腰大肌和椎体
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 前 界 扩10mm沿着iliosoas肌向前 侧扩包括髂外侧组 沿着盆壁用18mm的条状区连 接髂内外淋巴结区
而在低发病率国家，感染率是5-10% 通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景 鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率
增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增 加检出腺癌的机会
宫颈癌的临床特点
早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主 淋巴结转移有一定规律，跳跃性少 首次治疗很关键，复发后很少治愈 目前多应用临床分期：FIGO分期
北京协和医院的结果：孙帅等
从2005-9～2009-5：术后IMRT 115例 治疗方案为：IMRT+阴道残端HDR及同步化疗（顺
铂40mg/m2/w） 高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性, 宫
颈壁1/2以上浸润，肿瘤大于4cm 中位放疗剂量：CTV50.4Gy HDR阴道残端内照射，中位剂量为12Gy 中位随访时间19个月（6-53月），随访率95%
对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺 铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU）
IMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减 少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋 巴结剂量有益。
适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子 宫病人的近距离治疗。
IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动 和变形等）
CT模拟定位
RTOG0418 IJRTBP，63: 1604－1612
髂总淋巴结 髂外淋巴结
闭孔淋巴结 髂内淋巴结 骶前淋巴结
勾画淋巴结的建议
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 后 向 侧扩之腰大肌和椎体
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 前 界 扩10mm沿着iliosoas肌向前 侧扩包括髂外侧组 沿着盆壁用18mm的条状区连 接髂内外淋巴结区
而在低发病率国家，感染率是5-10% 通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景 鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率
增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增 加检出腺癌的机会
宫颈癌的临床特点
早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主 淋巴结转移有一定规律，跳跃性少 首次治疗很关键，复发后很少治愈 目前多应用临床分期：FIGO分期
宫颈癌放疗PPT课件
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1.1 体外放疗
• 外照射的作用：
使宫颈肿瘤缩小，减少出血症状； 改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行
； 使内照射的高剂量区能够包括肿瘤体积； 外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量；
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1.1体外放疗
• 界限： 上界：L5上缘水平； 下界：闭孔下缘（IIIA期除外） ； 外界：在真骨盆外1.5-2.0cm； 前界：髂耻联合前缘（拒不同肿 瘤而定）； 后界：全部骶骨在照射野内。
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放疗并发症
• （2）晚期并发症：
常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改 变、放射性小肠炎等。
最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为：大便次数增多 、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘。
其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不 畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。
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1.2近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为 腔内照射。
放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距 离照射。
宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射性 耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗 效果。
– 恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞， 尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发 症。 适当的治疗工具：体外放疗、近距离放疗。 适宜的照射范围：肿瘤靶区、临床靶区。 足够的照射剂量：能杀灭肿瘤。 均匀的剂量分布 合理的照射体积：太小肿瘤复发、太大副反应重。 个别对待是放疗的基本要求：肿瘤情况、患者情况。
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1.1 体外放疗
• 外照射的作用：
使宫颈肿瘤缩小，减少出血症状； 改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行
； 使内照射的高剂量区能够包括肿瘤体积； 外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量；
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1.1体外放疗
• 界限： 上界：L5上缘水平； 下界：闭孔下缘（IIIA期除外） ； 外界：在真骨盆外1.5-2.0cm； 前界：髂耻联合前缘（拒不同肿 瘤而定）； 后界：全部骶骨在照射野内。
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放疗并发症
• （2）晚期并发症：
常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改 变、放射性小肠炎等。
最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为：大便次数增多 、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘。
其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不 畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。
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1.2近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为 腔内照射。
放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距 离照射。
宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射性 耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗 效果。
– 恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞， 尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发 症。 适当的治疗工具：体外放疗、近距离放疗。 适宜的照射范围：肿瘤靶区、临床靶区。 足够的照射剂量：能杀灭肿瘤。 均匀的剂量分布 合理的照射体积：太小肿瘤复发、太大副反应重。 个别对待是放疗的基本要求：肿瘤情况、患者情况。
宫颈癌放射治疗的决策PPT课件
传统上是指: FIGOⅡB-ⅣA的病人
新观点：将ⅠB2和 ⅡA2包括在局部晚期内
主要治疗方式是放疗加 同步化疗, 顺铂周疗为主
通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结 来指导放疗设计
13
早期宫颈癌：FIGO分期IIB期前，病灶小于4cm 局部进展期：病灶大于4cm，IIB以上
• 在诊断时，40% 的病人是局部晚期病灶 (FIGO 分 期： IB2, IIA >4 cm 和 IIB-IVA)
CA CANCER J CLIN 2016;66:115–132
死亡率基本稳定
关于宫颈癌
• HPV感染是致病原因，常规筛查能减少70% 的发病率，国内接受筛查不到25%
• 50%的新诊断病例是从不接受筛查的妇女 • 90%-95%的病例伴有HPV感染. HPV 16 和
18 型是宫颈鳞癌和腺癌的最高危因素 • 2006年FDA提出对9–26妇女应用HPV 6, 11,
• 淋巴结状态不影响分期，但影响放疗照射野的范围
FIGO分期不是决定 放疗决策的唯一依据
Boulanger JC, Fauvet R, Urrutiaguer S, et al. Cytological history of cases of invasive cervical cancer diagnosed in France in 2006.
内照射：镭疗，LDR
膀胱参考点： 主要以膀胱三角区的剂量 来确定
直肠参考点： 通过直肠内插入带标记 的导管或导丝来确定
17
外照射与内照射技术的完美结合
以A点为处方剂量参考点 外照射剂量与LDR剂量的叠加
形成完全适形的高剂量分布
18
局部进展病灶的根治性放疗结果
The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy19
新观点：将ⅠB2和 ⅡA2包括在局部晚期内
主要治疗方式是放疗加 同步化疗, 顺铂周疗为主
通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结 来指导放疗设计
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早期宫颈癌：FIGO分期IIB期前，病灶小于4cm 局部进展期：病灶大于4cm，IIB以上
• 在诊断时，40% 的病人是局部晚期病灶 (FIGO 分 期： IB2, IIA >4 cm 和 IIB-IVA)
CA CANCER J CLIN 2016;66:115–132
死亡率基本稳定
关于宫颈癌
• HPV感染是致病原因，常规筛查能减少70% 的发病率，国内接受筛查不到25%
• 50%的新诊断病例是从不接受筛查的妇女 • 90%-95%的病例伴有HPV感染. HPV 16 和
18 型是宫颈鳞癌和腺癌的最高危因素 • 2006年FDA提出对9–26妇女应用HPV 6, 11,
• 淋巴结状态不影响分期，但影响放疗照射野的范围
FIGO分期不是决定 放疗决策的唯一依据
Boulanger JC, Fauvet R, Urrutiaguer S, et al. Cytological history of cases of invasive cervical cancer diagnosed in France in 2006.
内照射：镭疗，LDR
膀胱参考点： 主要以膀胱三角区的剂量 来确定
直肠参考点： 通过直肠内插入带标记 的导管或导丝来确定
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外照射与内照射技术的完美结合
以A点为处方剂量参考点 外照射剂量与LDR剂量的叠加
形成完全适形的高剂量分布
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局部进展病灶的根治性放疗结果
The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy19
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CTV PTV OAR
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射野的设计，多叶光栅（MLC）
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射野
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处方剂量
盆腔外放疗 45-50Gy，180-200cGy/F 后装治疗25-30Gy,(500cGy，一周两次，或者700cGy 一周一次) 总共A点85-90Gy 若阴道受侵超过上1/3，放疗结束根据阴道肿瘤退缩情况予以适当补充阴道 粘膜下0.5cm量 若盆腹腔淋巴结转移，转移淋巴结同步及后续缩野加量达60-65Gy
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计划评估
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计划评估
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剂量评估
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调强放射治疗（IMRT）
ＩＭＲＴ 物理计算（逆向）及射野方式不同（很多小野） 适形度更好， 局部可推高剂量，术后宫颈癌的辅助放疗中首先得到肯定，原发宫颈癌治 疗中的价值仍然存在争议，（脏器移位较大，放疗时间延长，生物学效应 减退） ＩＧＲＴ ＩＭＲＴ基础上加图像引导，配准，更加精准，PTV外放可适 当减少，正常组织受量减少 ＩＭＡＴ 旋转调强放疗，减少照射时间，生物学效应更高
宫颈癌的放射治疗
浙江省肿瘤医院 妇放科 吕晓娟
宫颈癌的诊断
症状：阴道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛 宫颈活检，病理报告（诊断必需） 妇科检查进行临床分期（注意双锁骨上及腹股沟淋巴结的检查） 临床检验（评估病人的身体及肿瘤情况） 影像学检查了解有无远处转移（胸部CT、上腹部CT、盆腔CT或MRI,双锁 骨上及腹股沟B超，或者PET/CT）特殊病人需肠镜、膀胱镜、穿刺活检
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盆腔外放疗
最开始是以骨性标志为基础的前后两野对穿放疗 后发展到骨性标志为基础的盆腔四野放疗，增加两个侧野
盆腔盒式四野放疗(二维)
前后野：上界：L5上缘，下界：骨性闭孔下缘 侧界:真骨盆外1.5-2cm，包 括骶髂关节及骨性闭孔 侧野：上下界同前后野，前界：耻骨联合前缘，下界：S2,S3之间 以骨性标志为基础的全盆腔外放疗,简单，经济但比较盲目
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靶区的勾画
GTV（gross tumor volume） 大体肿瘤区 临床和影像学可见肿瘤区域，包 括盆腔及其他部位转移淋巴结。
CTV (clinical target volume)临床治疗靶区 包括肿瘤区，亚临床灶及可能侵 犯的范围。
PTV (planning target voluem)计划治疗靶区 考虑脏器异位，病人摆位误差 的情况下为满足CTV的治疗提出的实际治疗靶区 OAR(organ at risk) 放射范围内的可能受到一定放射剂量并产生相应放疗反 应的正常组织，需要控制在一定的剂量限值范围内
预约心电图，体罩，CT模拟定位
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宫颈癌的临床分期（FIGO 2009）
早期手术为主
I期 癌局限于宫颈 Ia期 间质浸润最深5mm，宽度在7mm以内。（镜下诊断） Ial期 浸润深度＜3mm，宽度＜7mm。 Ia2期，浸润深度＞3mm，≤5mm，宽度＜7mm。 （腔内加体外放疗，A点75-80Gy） Ibl期临床见病灶直径≤4cm者。（体外+腔内放疗，A点80-85Gy） Ib2期临床见癌灶直径＞4cm者。（体外+腔内放疗+化疗，A点大于85Gy） II期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下l／3，宫旁浸润未达盆壁。 IIa期 癌累及阴道为主，未达下1/3，≤4cm者为IIa1期，＞4cm者为IIa2期。（放 疗同IB期） IB2,IIA2虽然可选手术或者放化疗，但认为局部晚期，放化疗为I类证据，手术为II类证 据
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宫颈癌淋巴结转移
淋巴转移为主 分站式转移，跳跃性转移较少
淋巴结转移患者预后差
Macdonald 等报道0、1~2 枚、 3~9 枚、≥10 枚淋巴结转移患 者5 年生存率分别是91%、 69%、58%和35%，
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影响预后的一般因素
分期 病理（鳞癌，腺癌） 淋巴结转移 宫体侵犯、阴道侵犯 贫血 感染、发热
宫腔积脓
剂量与疗程（总疗程应控制在7-8周，超过52天，延长一天减少1%的生存 率，术后放疗开始时间，应小于56天）
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局部晚期宫颈癌的放射治疗
体外放疗（小光）+腔内放疗（大光） 放疗范围：常规范围：盆腔淋巴结引流区域（髂总、髂内外，闭孔，骶前 ），全子宫，双附件，宫颈肿瘤，宫旁组织，阴道上1/2 特殊区域：若阴道受侵大于上1/2,需要包括全阴道 若阴道受侵达下1/3需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区 若髂总及腹主动脉旁淋巴结转移，需包括盆腔及腹主动脉旁淋 巴引流区（上界到胸12下缘） 若锁骨上淋巴结转移，需要行锁骨上淋巴引流区域放疗 其他部位转移亦可考虑行相关部位姑息性放疗
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腹主动脉旁延伸野放疗
盆腔向上延伸至胸12下缘 宽度8cm
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三维适行放疗（CRT）
体罩固定体位 CT模拟定位（充盈膀胱，排空大便） 勾画靶区（CTV PTV GTV OAR），并给予处方剂量 物理师计算剂量，制定计划 医师评估计划(主要包括PTV的达标情况及OAR的剂量限制) 计划传送到机房，剂量验证后病人进行照射（最好能够保持同样的内脏器官容量）
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宫颈癌的分期
中晚期病人以放化疗为主（体外+腔内放疗+化疗，A点大于85Gy） IIb期 癌浸润宫旁为主 III期 IIIa期 癌累及阴道为主，已达下l／3。 IIIb期 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。 IV期
IVa期 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。
IVb期 癌浸润超出真骨盆，有远处转移。
Page 20
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/22
Page 21 可编辑
调强放疗
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后装治疗三大经典系统