消化科内镜室护理质量评价标准
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
4
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规.
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理,加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具得分.
5
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准.
未按规定执行不得分。
5
六、内镜消毒管理与持续改进（150分）
150
1、内镜使用管理.
1、进行内镜诊治前,必须对病人做乙肝表面抗原（HBsAg)等传染病过筛检查.
未按要求执行不得分。
7
2、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后,并单独进行特殊的消毒灭菌处理。
良后果视其情节轻重酌情扣分。
12
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。
16
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时.
未进行该项目时酌情扣分。
不尊重患者或法定代理人知情权,违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
消化内镜室护理质量考核标准
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
消化科内镜室护理质量评价标准
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药
柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求
扣1分
专科
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1
分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装十套（流量表、湿化瓶、
橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士
管理
（5分）
，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无
执照上岗、脱岗
扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
9.每日各诊室紫外线消此小时并有登记记录，每月一次室内空气培 养。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒后登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间
段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由得分1、仪表规范，切合要求（穿隔绝衣、现场查察仪表 5 不切合要求戴好口罩、帽子、手套）。
扣1-5分2、内镜检查物件搁置规范、齐整、布现场查察局合理。
访谈护士物件准备3、依据内镜检查项目，做好检查前的15 一项不切合各项准备工作，备好各项检查器材及物要求扣 2-10品。
分4、检测内镜性能能否正常，并将内镜悬挂于消毒柜内处于备用状态。
5、热忱招待患者，正确辨别患者身份发，正确查对患者姓名、性别、年纪，确认检查项目，无误后进行内镜检查。
6、向患者解说术中的配合及术后注意事项，除去患者紧张惧怕心理。
7、内镜检查需麻醉的患者了解有无麻醉药过敏史、有无高血压病、心脏病史，有无出血偏向；遵医嘱履行术前用药、现场查察麻醉喷雾等。
访谈患者及8、依据内镜检查项目布置患者于适合护士专科护理体位，经口插入的内镜取下假牙，胃镜70一项不切合检查者搁置咬口牙垫。
要求扣 2-109、肠镜检查备好液体白腊油，注意保分护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，正确查对病理标本瓶上姓名，活检部位及块数与病理申请单能否一致。
11、检查及治疗过程中严实察看病人的病情变化，发现异样状况实时报告处理，急救举措得力。
做好复苏室病人的病情察看。
12、检查完成后辅助患者起床；履行保护性医疗举措，做好健康教育。
13、做好仪器设施洁净与保护，实时补现场查察终末办理充物件。
检查室保持齐整，洁净，物件10 不切合要求摆放合理有序。
扣 2-10 分总分100检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由1、各检查室洁净齐整，地面无积水湿润，垃圾实时清理。
2、有关人员能严格履行人员进出流程环境管理的有关规定，工作时期禁止家眷管理及没关人员人室观看。
3、二次候诊有序。
4、检查间环境洁净，物件摆放有序，各种仪器洁净无尘埃。
5、工作人员着装齐整，穿着切合要求，出门需换衣。
内镜中心护理结局质量标准
内镜中心护理结局质量标准一、敏感指标（一）消毒监测合格率1.指标定义消毒监测合格率是指统计周期内消毒监测合格样本数占同期抽检同类样本总数量的比率。
2.指标意义内镜中心消毒监测合格率是判定内镜中心院感防控及管理水平的重要指标。
按照WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（以下简称《规范》），应每季度对内镜中心诊室空气、物表、医务人员手卫生、使用的内镜及消毒剂等进行消毒质量监测，监测结果作为评价医疗机构依法合规开展内镜诊疗业务的主要依据。
因此，内镜中心消毒监测应该包括对所有运行的内镜、使用的消毒剂或灭菌剂、诊室及诊区空气、物表及医务人员手卫生等的监测。
3.计算公式（1）分子说明：“监测合格率”中“样本”可以是全部样本，也可以是某一专项样本，如胃镜、结肠镜、支气管镜或使用中的消毒剂，如戊二醛、邻苯二甲醛等。
（2）“统计周期”应为每季度一次，也可根据需要每月监测。
4.数据采集根据院感防控原则，内镜中心定期对本部门的消毒监测合格率进行统计分析，对消毒监测不达标样本要及时分析原因，制定对策，追踪整改后再次采样监测，直到监测结果合格。
附：内镜中心消毒监测内容及要求1.内镜清洗质量监测（1）监测方法：目测法、蛋白质残留测定法等，常用目测法。
（2）监测时机：运行内镜应在每次清洗之后进行监测。
（3）质量标准：清洗后的内镜表面清洁，无肉眼可见污渍。
（4）监测部门：内镜中心。
2.内镜消毒质量监测（1）监测方法：生物学监测。
（2）监测时机：每季度监测。
（3）质量标准：每次按内镜总数量的25%比例抽检。
若总数量少于5 件，每次全部监测；数量多于5件，每次监测不少于5件。
消毒内镜菌落数≤20cfu ∕件。
（4）监测部门：医院感染管理科。
3.消毒剂或灭菌剂监测（1）监测方法：有效浓度监测法、染菌量监测法、生物学监测法，常用有效浓度监测法。
（2）监测时机：有效浓度监测要求一次性使用的消毒剂或灭菌剂每批次监测；重复使用的消毒剂、灭菌剂在每次配制后监测，合格者方可使用；连续使用的消毒剂除每日监测外，在消毒内镜数量达到规定数量的50%时，要求每次使用前监测（即每条内镜监测），合格者继续使用，否则及时更换。
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
医院内镜护理质量与安全管理质控标准
现场查看
一项不合格扣1分
仪器
设备
管理
5分
1.仪器设备专人管理，定期进行清洁维护，有操作流程、维护记录、编号或仪器编码。
2.仪器设备定点放置，处于备用状态，保证储备电源充足。
3.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
4.护士知晓保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度和流程。
5.贵重耗材有使用记录。
4
现场查看
一项不合格扣1分
7.无菌用品，溶液开启后注明开启时间，在有效期内使用.
4
现场查看
一项不合格扣1分
8.严格执行一次性物品使用规范要求。
4
现场查看
一项不合格扣1分
９.灭菌物品按无菌要求存放。
4
现场查看
一项不合格扣1分
10.严格执行医疗废物管理要求。
4
现场查看
一项不合格扣1分
抢救
管理
5分
1.抢救车内用物齐全，记录完整。
医院内镜诊疗部护理质量与安全管理评价标准
检查日期:____ ___检查人:____ ___得分:____ __
项目
评价内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
扣分原因
缺陷跟踪
效果评价
时间/人员
环境
管理
5分
1.布局合理，符合医院感染控制要求。
2.候诊区环境清洁、有序，诊疗区环境清洁，用物摆放有序。
3.苏醒室环境安全，有预防跌倒、坠床等警示标识。
4
现场查看
一项不合格扣1分
项目
评价内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
扣分原因
缺陷跟踪
效果评价
时间/人员
四消化科内镜室护理质量评价标准分
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
内镜清洗消毒护理质量评价标准
5、每日诊疗结束后吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗后用500mg/L的含氯消毒剂或2000mg/L过氧乙酸擦拭。每日诊疗工作开出前对内镜再次2%碱性戊二醛浸泡不少于20分钟，冲洗和干燥后方可使用。
2、非工作人员不得进入。
3、护士严格执行无菌操作原则。
4、执行标准手卫生：接触病人前、后洗手。
环
境
管
理
1、区域严格划分：内镜的清洗消毒与内镜的诊疗室分开；胃镜、肠镜、支气管镜、宫腔镜的诊疗工作分室进行，标识清楚。
2、各工作间整齐清洁，室间物品放置定位。
6、多酶洗液一镜一用一更换；储柜内每周500mg/L含氯消毒剂清洁消毒一次。
7、消毒剂每日监测记录；消毒后的内镜每季度监测记录；灭菌后的内镜每月度监测记录。
记
录
1、设有清洗、消毒或灭菌时间登记本。
2、记录内容：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名。
工作
人员
管理
1、工作人员入室换鞋、更衣、戴口罩、圆帽。
内镜清洗消毒质量考核标准
科室：年月日得分：
考核项目
考核标准
存在问题
清
洗
与
消
毒
1、清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽、手套。
2、清洗、消毒步骤：用流动水彻底冲洗多酶洗液浸泡用2%碱性戊二醛浸泡消毒或灭菌（非全浸泡式的操作部清水擦拭后用75%乙醇擦拭消毒）更换手套冲洗和干燥。
3、2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核菌、其他分枝杆菌浸泡不少于40分钟；活检钳、高频电刀必须浸泡10小时灭菌。
内镜室专科监测指标(2023)
2023年内镜室专科护理质量监测指标一、监测目标：床侧预处理的规范执行率二、监测目的：1、加强水气管道的预处理，清除内镜表面及管道内污物。
2、规范内镜床侧预处理操作流程及执行率，降低医院感染，保障患者安全。
三、指标计算公式：1、2、公式说明分母：单位时间内内镜使用后床侧预处理总条数分子：单位时间内内镜使用后床侧预处理规范执行条数四、监测对象：内镜室检查治疗患者使用后的内镜五、选题理由：1、根据WS-507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》6.2.1预处理流程进行规范。
2、根据相关文献报道软式内镜结构复杂，难以清洗，容易造成再处理失败，造成内镜感染的重要原因是生物膜的形成。
因此内镜检查结束离开病人身体后，清洗越早效果越好；而最快又最具针对性的就是床旁预处理。
3、虽然2022年内镜床侧预处理的规范执行率最终达到目标值90%，但计算平均值为84.98%，说明执行不理想，因此2023年专科监测内容仍为床侧预处理。
六、监测措施：1、对科室所有护士进行软式内镜床旁预处理操作流程规范培训，所有人员按标准考核合格。
2、防护要求：工作服、隔离衣、一次性手术帽、口罩。
3、物品准备:防水盖（MH-533）、AW管道清洗接头（MH-948）、含清洗液的湿巾或湿纱布、避污纸或清洁纱布、一次性床侧清洗液容器、清洗液浸泡杯、吸引器、一次性吸引管、手消毒剂、内镜转运车、污染内镜转运盘。
4、床侧预处理流程：（1）内镜从患者体内取出后，弯曲部呈自然状态，应立即用含有清洗酶液的湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用。
（2）更换专用加压送气送水塞，反复送气、送水10秒。
（3）将内镜先端部浸入配制好的内镜专用酶洗液中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，将内镜插入部从清洗液中提起，先端部悬空吸引10秒，使吸引管内清洗液抽吸干净，避免污染周围环境。
（4）右手使用避污纸关闭内镜电源，断开吸引管和注水瓶连接管，拔下内镜、盖上防水帽。
内镜中心护理质量评价标准
内镜中心护理质量评价标准
背景
内镜中心是医院重要的诊疗部门之一，提供了内镜检查和治疗服务。
为了确保内镜中心的护理质量达到最高标准，制定了以下评价标准。
评价标准
1. 内镜设备维护和管理：内镜设备应定期保养和维修，保证设备状态良好，并按照规定对设备进行管理和追踪。
2. 护士培训和技能：内镜中心的护士应接受必要的培训，包括内镜操作技能、消毒和清洗流程、急救技能等，以确保他们具备处理各种情况的能力。
3. 感染控制：内镜中心应有明确的感染控制措施，包括洗手和穿戴防护装备的要求、器械清洗和消毒的规范操作流程等，以减少感染风险。
4. 病例记录和随访：内镜中心应建立完善的病例记录系统，记
录每位患者的详细信息和操作过程，并进行后续的病情随访。
5. 患者满意度调查：定期对患者进行满意度调查，了解患者对
内镜中心的护理服务的评价和意见，以便改进工作质量。
6. 安全管理：内镜中心应建立健全的安全管理制度，包括事故
报告和处理流程、应急预案以及员工培训等，以提高内镜检查和治
疗的安全性。
7. 团队合作：内镜中心的护理团队应保持良好的合作和沟通，
确保工作高效并提供优质的护理服务。
结论
以上评价标准对于内镜中心的护理质量评价具有重要意义。
通
过制定和执行这些标准，可以提高内镜中心的运作效率和护理质量，为患者提供更好的医疗服务。
内镜室管理质量标准
内镜室管理质量标准
（一）工作人员经专业培训，持证上岗，掌握其专业知识和技能。
（二）执行《落实医院感染管理办法》和《内窥镜清洗消毒技术规范》，内窥镜及附件的清洗、消毒、灭菌和贮藏符合要求，无交叉感染。
（三）认真执行查对制度，做好检查前的健康教育，观察病人仔细，及时发现问题并积极配合抢救，无差错事故。
（四）环境卫生学监测和消毒、灭菌后的内窥镜生物学监测符合要求。
（五）不能采用压力灭菌的内窥镜及附件应用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，灭菌后无菌监测合格率100%,并记录。
（六）需要消毒内窥镜及附件使用2%碱性戊二醛不少于20分钟，消毒后内窥镜细菌总数
<20CfU/件，不能检出致病菌，并有记录。
（七）医疗器材灭菌合格率100%。
活检钳、细胞刷、切开刀等灭菌合格率达100%,做到“一人一用一灭菌”。
（八）急救器材完好率100%。
贵重、精密仪器无损坏、无丢失。
（九）内窥镜室保持“四化八字二
（十）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
消化内镜护理质量控制
按检查所用内镜属性可分为食管镜、胃镜、十二指肠镜、结肠镜、小肠镜、内镜超声、 胶囊内镜、胆道镜（包括子母镜）、胰管镜和腹腔镜等；按检查部位和功能可分为上消 化道内镜、下消化道内镜、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及内镜超声等；按临床应用
可分为诊断性消化内镜和治疗性消化内镜。
护理在消化内镜中重要性
消化内镜护理质量控 制
演讲人：
日期：
目录
• 消化内镜护理概述 • 护理质量控制体系建立 • 器械清洗消毒与保养管理 • 围手术期患者准备工作 • 并发症识别与处理策略 • 质量持续改进计划实施
01
消化内镜护理概述
消化内镜定义与分类
定义
消化内镜是一种经消化道直接获取图像或经附带超声及X线的设备获取消化道及诊断和治疗消化系统疾病。
THANKS
感谢观看
定期评估及反馈机制构建
护理质量评估标准
制定科学的评估标准，定期对消化内镜护理质量 进行评估。
反馈与改进机制
及时收集医生和患者的反馈意见，针对问题制定 改进措施，持续优化护理流程。
03
器械清洗消毒与保养管理
器械清洗消毒流程规范
预处理
使用后立即用流动水彻底清洗，去除 血液、黏液等残留物质，并擦干。
确保检查顺利进行
消化内镜检查是一种侵入性操作，患者的配合度和舒适度对于检查的顺利进行至关重要。 护理人员在检查前、中、后给予患者适当的护理，可以提高患者的配合度和舒适度，确保 检查顺利进行。
减少并发症发生
消化内镜检查和治疗可能伴随一定的并发症风险，如出血、穿孔等。护理人员通过密切观 察患者病情变化、及时发现并处理并发症，可以有效减少并发症的发生。
05
并发症识别与处理策略
消化内镜室安全与感染控制质量考核标准
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标 识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度 管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规 范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查 对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜 室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监 测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流 程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分
现场查看
2、备用药品实行基数管理，有清查记录
2
3、开启后瓶签上注明日期、时间和责任，麻 醉药品、精一类药品、放射性药品、医疗用毒 性药品专柜专锁保管，每班严格交接并签名，使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接 记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录。精二 类药品专柜专锁管理
2
5、内镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范进行；清洗消毒后的内镜专柜储存
4
8、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管每日更换。每周对 储存柜清洁消毒一次，并记录
4
9、定期更换消毒液(邻苯二甲醛)，每天监测 有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表等进行一次细菌学监测，结果存档
10
急 救 药 品 过期、急救 设 备 未 处 于 备 用 扣 10 分；其 他 一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
现场查看
3、护士掌握急救药械的使用
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
访谈护士
药品管理（10分）
1、药品标识清楚，分区放置、外用药、消毒 剂分开放置效期优先使用的原则，储存规范
5
一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分
内镜中心 护理质量评价标准
19、有专用账册，出入库登记符合要求
不满足扣2分
20、耗材收费符合相关规定
不满足扣1分
高警示药品管理(4分)
25、高警示药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
不满足扣1分
26、药品无过期、无变质
不满足扣2分
27、有交接记录，每周护士长检查签名
不满足扣1分
麻醉精神药品管理（5分)
28、麻醉精神药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不满足扣2分
29、药品无过期、无变质
不满足扣1分
30、有交接记录,每周护士长检查签名
不满足扣1分
31、用药登记符合要求
不满足扣1分
抢救设备 （2分）
32、急救车药品、物品账物相符，无过期，仪器设备处于随时可用状态
不满足扣1分
33、有抢救预案，每天交接，每周护士长检查签名
胃镜室护理质量考核评分标准
内镜室护理管理质量考核评分标准
项 目 质 量 标 准 标 准 分 2 2 2 2 2
2 2 2 5 5 2 2 2 2 2 2 2 3 5 5 2 8 5 4 5 5 5 3 5 5帽整洁、佩带胸牌 士 2、穿工作鞋，裙子、袖子不露出工作服外 仪 3、淡妆上岗、不着浓装、不戴戒指、手镯、耳饰 表 4、头发不过肩、不留长指甲、不染彩甲 劳 1、 按时上岗，做好诊前各项准备工作 动 2、坚守岗位，不迟到，不早退，不无故串岗、缺勤，休假须提前请假 纪 律 3、岗上不进餐、不闲谈、不会客、不看专业以外的书籍 医 1、热情、及时、主动迎接病人，语言文明 德 2、认真解答病员所问，尽力满足病员合理要求，工作无投诉 医 3、服务态度良好，工作中无生、冷、硬、顶，不与他人争吵 风 4、病员满意度达90%以上 1、室内清洁、整齐，无吸烟 室 2、工作区禁放杂物，窗帘整齐，屋顶、墙壁无蛛网 内 管 3、门、窗、柜、玻璃、台面无灰尘，无污迹；地面无渣屑 理 4、每日消毒液擦拭诊桌、椅，地面湿式清扫，检查床每日消毒液擦拭 5、室内物品摆放有序，禁放生活用品及杂物 1、用物齐备，定位放置，摆放有序，清洁、整齐 物 2、洗手池备肥皂（洗手液）、快速手消毒剂 品 3、抢救车内基本抢救药品、用物齐备，定位放置、定期检查并登记 管 4、抢救药品无过期、变质、失效，近效期标识明确 理 5、合理计划领取物品，不浪费，月底总结；固定资产帐目相符，每月检查 并登记 1、建立健全消毒隔离制度，胃肠镜一人一用一消毒 2、及时、认真接诊病员，维持良好秩序，按顺序合理安排就诊，急危重症 优先安排就诊 3、做好检查、治疗前后健康教育 业 4、协助医生检查、治疗，观察病员病情变化 务 5、采集病理标本严格查对、选择合适容器，及时送检，确保标本安全、完 管 好，标识正确 理 6、阳性病人胃肠镜分开使用，用后应及时进行消毒处理 7、各诊室每日紫外线照射消毒一次并登记 8、各种消毒登记本，按要求登记规范 9、垃圾分类管理，放指定位置 其它 得分： 共100分，一项不符扣2-5分，合格标准90分，合格率﹥95% 扣分说明：
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
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2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间 段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、 口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求 扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、 用法熟练。
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培 养。
一项不符合要求扣1分
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
5.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无 过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、 有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全 管理
（20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人贝陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救 物品 管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求 扣1分，投诉经 查实一次扣3分
环境 管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜 检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
一项不符合要求 扣1分
物品 药品 管理
（10分）
10分
现场检查ห้องสมุดไป่ตู้
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为付合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接 管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒 管理 （20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。