(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
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消化科专科护理质量标准与细则
2
护
理 5.病区环境介绍（物品和标本摆 （ 放）
2
二 十
6.教会病人呼叫、床档、床摇等病 房设施使用方法。
2
分 ）
7.讲解探视、陪护制度。
2
8.介绍相关疾病知识及治疗方法。 2
3.未测量生命体征，每项-0.2分，未侧 体重-0.1分。
4.未相关人员，每次-0.1分。
5.未做介绍每项-0.1分，介绍但病人不 知晓-0.1分。 6.未教病人每项-0.1，病人未掌握-0.1 分。 7.未讲解探视、陪护制度-0.1分。
专 馈给病人结果。 科 5.专科特殊检查治疗前准备到位。 1 护 包括胃镜结肠镜、介入治疗等。 理 （ 6.检查治疗后健康指导到位，病情 2 六 观察到位。 十 7.及时、准确执行医嘱，包括各种 3 分 小治疗、口服药等。 ） 8.根据病情指导患者休息与活动。 2
1.休息与体位不符合专科护理常规-0.2
消化科专科护理质量评价标准
检
标
查 项
质量标准
准 分
实施细则及扣分点
目
值
1.主动热情接待病人并做自我介绍 2
1.不主动热情接待病人-0.1分，未做自 我介绍-0.1分
2.讲解并签署医患道德责任书
2
2.未讲解-0.1分，未签署入院协议书0.5分。
3.测量生命体征、侧体重
2
入 院
4.介绍主管医生、护士长等相关人 员。
育。 16.危重病有护理计划，落实到 3
位，抢救及时到位。
17.护理体现人文关怀，各种护理 3
服务礼仪符合要求。
18.各种护理记录符合要求。
3
19.各室管理规范有序、专科仪器 3 、设备管理完善，物品齐全，性能 保20持.疾完病好护。理符合专科疾病护理规 3 范、常规与要求。
消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
物品 药品 管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
内镜中心护理质量检查标准
内镜中心护理质量检查标准
检查者日期得分
项目
要 求
分值
备 注
扣分
制
度
计
划
培
训
20
分
1.有科室工作计划及优质护理工作制度
4
无计划扣2分，无制度扣2分
2.有护理管理制度培训计划并落实
2
无培训计划扣1分，无落实扣1分
3.有各级护士工作职责及工作流程
4
无职责扣2分，无工作流程扣2分
4.科室有优质护理培训记录（每季度一次）
4
无交流平台扣4分
4.注重护患、护医之间的沟通交流，创造良好的科室文化氛围
4
发现护患问题扣2分，护医问题
扣2分
护
士
要
求
40
分
1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，发型整齐。
4
少一项扣1分
2.四心（热心、爱心、细心、耐心）
4
一项做不到扣1分
3.四轻（说话、操作、关门、走路）
4
一项做到扣1分
4.四不（头发不过肩，不浓妆，不佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟响底鞋）
4
无优质护理培训记录扣4分
5.有绩效考核制度，有工作量统计表及绩效考核评分表，落实工作量与绩效挂钩
6
无绩效考核制度扣3分，工作量与绩效考核挂钩未落实扣3分
护
理
人
员
管
理
15
分
1.根据工作需要，科学调配人力，满足病人需求
5
未实行弹性排班扣3分，不符合
病人要求扣2分
2.每日检查专科护理落实情况，对不足之处提出整改措施
2
发现1例未端治疗盘口1分
11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。
检查者日期得分
项目
要 求
分值
备 注
扣分
制
度
计
划
培
训
20
分
1.有科室工作计划及优质护理工作制度
4
无计划扣2分，无制度扣2分
2.有护理管理制度培训计划并落实
2
无培训计划扣1分，无落实扣1分
3.有各级护士工作职责及工作流程
4
无职责扣2分，无工作流程扣2分
4.科室有优质护理培训记录（每季度一次）
4
无交流平台扣4分
4.注重护患、护医之间的沟通交流，创造良好的科室文化氛围
4
发现护患问题扣2分，护医问题
扣2分
护
士
要
求
40
分
1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，发型整齐。
4
少一项扣1分
2.四心（热心、爱心、细心、耐心）
4
一项做不到扣1分
3.四轻（说话、操作、关门、走路）
4
一项做到扣1分
4.四不（头发不过肩，不浓妆，不佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟响底鞋）
4
无优质护理培训记录扣4分
5.有绩效考核制度，有工作量统计表及绩效考核评分表，落实工作量与绩效挂钩
6
无绩效考核制度扣3分，工作量与绩效考核挂钩未落实扣3分
护
理
人
员
管
理
15
分
1.根据工作需要，科学调配人力，满足病人需求
5
未实行弹性排班扣3分，不符合
病人要求扣2分
2.每日检查专科护理落实情况，对不足之处提出整改措施
2
发现1例未端治疗盘口1分
11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。
消化科专科护理质量标准与细则
4.病人了解并能复述出院后需复诊 的症状和体征，并了解定期复查的 2 必要性。 5.出院带药的病人能说出药物使用 2 方法及注意事项。 6.根据专科疾病制定出院后护理重 点，包括疾病的预防，病情观察等 2 。 7.掌握预防疾病复发的方法。 2
8.病人学会识别各种威胁健康的因 2 素。 9.病人了解与健康相关的饮食方法 2 。 10.病人了解健康的心理与行为训 练方法。 2
消化科专科护理质量评价标准
检 查 项 目 质量标准 标 准 分 值 实施细则及扣分点
1.不主动热情接待病人-0.1分，未做自 我介绍-0.1分 2.未讲解-0.1分，未签署入院协议书0.5分。 3.未测量生命体征，每项-0.2分，未侧 体重-0.1分。 4.未相关人员，每次-0.1分。 5.未做介绍每项-0.1分，介绍但病人不 知晓-0.1分。 6.未教病人每项-0.1，病人未掌握-0.1 分。 7.未讲解探视、陪护制度-0.1分。 8.未介绍知识或方法各-0.1分，病人未 掌握-0.1分。 9.每项未评估各-0.2分。 10.未介绍-0.2分，未标识或不明显0.2。 1.出院教育未做，效果不明显各-0.2。 2.病人未掌握每项-0.1。 3.病人不知晓-0.2分，未掌握方法-0.2 。 4.病人不能复述-0.1分，不能说出必要 性-0.1分。 5.病人不能说出相关要点-0.2分。 6.出院教育未体现专科特点-0.2分，无 教育-0.5分。 7.不掌握方法-0.2分。 8.病人不知晓威胁健康的因素-0.2分。 9.病人不知晓健康相关的饮食方法-0.2 分。 10.病人健康不知晓的心理与行为训练 方法-0.2分。
3 3 3 3
19.各室管理规范有序、专科仪器 3 、设备管理完善，物品齐全，性能 保持完好。 20.疾病护理符合专科疾病护理规 3 范、常规与要求。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
6
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6
二、患者服务与持续改进（100分）
100
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
6
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门行不得分。
6
3、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
7
4、血液病原微生物指标检测有效期为6个月，超过期限，应重新检测。
未按要求执行不得分。
6
5、为保证内镜的清冼消毒质量，应根据各类内镜清洗消毒所需时间，严格限定诊疗人数，如用2%碱性戊二醛消毒，则每条胃镜每4小时的诊疗人数不得超过8-10人。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
10
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
6
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6
二、患者服务与持续改进（100分）
100
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
6
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门行不得分。
6
3、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
7
4、血液病原微生物指标检测有效期为6个月，超过期限，应重新检测。
未按要求执行不得分。
6
5、为保证内镜的清冼消毒质量，应根据各类内镜清洗消毒所需时间，严格限定诊疗人数，如用2%碱性戊二醛消毒，则每条胃镜每4小时的诊疗人数不得超过8-10人。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
10
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
四消化科内镜室护理质量评价标准分
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
专科
管理（2Biblioteka 分）15分现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
专科
管理（2Biblioteka 分）15分现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
未按规定执行不得分.
5
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准.
未按规定执行不得分。
5
六、内镜消毒管理与持续改进（150分）
150
1、内镜使用管理.
1、进行内镜诊治前,必须对病人做乙肝表面抗原（HBsAg)等传染病过筛检查.
未按要求执行不得分。
7
2、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后,并单独进行特殊的消毒灭菌处理。
未按规定执行不得分。
8
4、不断开展新的急诊内镜项目，满足临床急诊需要.
未按要求执行不得分。
6
5、急诊内镜质量控制符合内镜质量控制要求.
未按要求执行不得分.
12
6、急诊内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒要求.
未执行安全防护和医院感染防控相关要求酌情扣分。10五、临床镜质量控制与持续改进（250分）
250
1、落实内镜全程质量管理，确保检查质量。
1、内镜诊疗前质量控制：⑴科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室;⑵检查项目预约时间不超过48小时；⑶科室对临床医师检查申请单进行审查;⑷做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备;⑸做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
4、建立差错及事故登记制度.对事故原因进行分析,有登记分析记录.重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
30
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。
1、内镜报告发放及时,诊断准确，书写规范.
5
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准.
未按规定执行不得分。
5
六、内镜消毒管理与持续改进（150分）
150
1、内镜使用管理.
1、进行内镜诊治前,必须对病人做乙肝表面抗原（HBsAg)等传染病过筛检查.
未按要求执行不得分。
7
2、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后,并单独进行特殊的消毒灭菌处理。
未按规定执行不得分。
8
4、不断开展新的急诊内镜项目，满足临床急诊需要.
未按要求执行不得分。
6
5、急诊内镜质量控制符合内镜质量控制要求.
未按要求执行不得分.
12
6、急诊内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒要求.
未执行安全防护和医院感染防控相关要求酌情扣分。10五、临床镜质量控制与持续改进（250分）
250
1、落实内镜全程质量管理，确保检查质量。
1、内镜诊疗前质量控制：⑴科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室;⑵检查项目预约时间不超过48小时；⑶科室对临床医师检查申请单进行审查;⑷做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备;⑸做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
4、建立差错及事故登记制度.对事故原因进行分析,有登记分析记录.重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
30
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。
1、内镜报告发放及时,诊断准确，书写规范.
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
四消化科内镜室护理质量评价标准分
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
内镜室质量管理考核标准
附件六、内镜室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分标准得分1、科室质量管理1、科室有质量与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划；3、按质控计划开展质控检查工作。
101、无医疗质量管理小组扣2分；2、无质控方案扣4分；3、无质控工作计划扣3分；4、质控计划未落实扣1分。
2、依法执业管理严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。
3、技术操作规范管理有完善的各项技术操作规程、常规并执行。
5 无相关设备检查操作规程、常规,每项设备扣2分。
4、、紧急意外管理1、有《紧急意外抢救预案》（含药物过敏、麻醉、突发病情等意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
81、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、缺少抢救设备扣1分；3、缺少抢救药品扣1分；4、帐物不符扣1分；5、无交接检查记录扣2分。
5、危急值管理1、科室建立危急值报告制度及工作流程；2、科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；101、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2 分；3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分；4、无《危急值报告本》扣3分，无统计总结分析扣2分。
14、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。
6、重点病例随访管理1、有重点病例随访与反馈制度；2、开展重点病例临床随访，凡内镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活检等病例需进行随访，并记录于《重点病例随访记录》本中；3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，每月对随访情况进行自查、总结评价、分析整改。
81、无重点病例随访与反馈制度扣3分；2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分／例；3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
内镜室管理质量标准
内镜室管理质量标准
（一）工作人员经专业培训，持证上岗，掌握其专业知识和技能。
（二）执行《落实医院感染管理办法》和《内窥镜清洗消毒技术规范》，内窥镜及附件的清洗、消毒、灭菌和贮藏符合要求，无交叉感染。
（三）认真执行查对制度，做好检查前的健康教育，观察病人仔细，及时发现问题并积极配合抢救，无差错事故。
（四）环境卫生学监测和消毒、灭菌后的内窥镜生物学监测符合要求。
（五）不能采用压力灭菌的内窥镜及附件应用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，灭菌后无菌监测合格率100%,并记录。
（六）需要消毒内窥镜及附件使用2%碱性戊二醛不少于20分钟，消毒后内窥镜细菌总数V20cfu∕件，不能检出致病菌，并有记录。
（七）医疗器材灭菌合格率100%o活检钳、细胞刷、切开刀等灭菌合格率达100%,做到“一人一用一灭菌二
（八）急救器材完好率100%。
贵重、精密仪器无损坏、无丢失。
（九）内窥镜室保持“四化八字二
（十）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
内镜室护理质量评价标准
计 分
洗消毒技术操作规范》 清洗消毒内镜及附件， 有内镜清洗消毒登记。 记录不全酌情扣 1～2 分 一次性使用无菌医疗用品严格按 《医疗器械监督管理条例》 的管 5 理规定执行。 不得重复使用， 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要 医院感 求进行储存。 染控制 确保内镜及附件在使用前达到消毒、 灭菌要求。 每日诊疗工作开 3 始前， 必须对当日拟使用的内镜进行再次消毒、 冲洗、 干燥后方可 35 分 使用。 协助院感科对物品、 物体表面、 医务人员的手、 使用中的消毒液、3 查看记录，无监测资料扣 1 分， 查看现场，一项不符合要求扣 1 分 查看现场，一项不符合要求扣 2 分
15 案及应急措施；水、电、气设施完好。 分 移动式的检查台性能完好， 在麻醉下行内镜检查的患者有安全防 3 护。
2
项 标准要求 目
分 评分方法 值 抢救车、 急救仪器、 设备、 药品按要求配置，定点存放， 用后及 3 时补充， 处于备用状态。 根据需要配备麻醉药基数， 严格执行麻醉 药管理制度。 各类导管、 附件、 器材有专人管理， 专柜放置。 有简明操作流程 3 和使用说明。 检查前应检查仪器设备运行状态是否符合要求， 发现 异常及时维修。内镜每日检漏一次，疑内镜有漏水时随时检漏。 有年计划、 月安排、 周重点、 年终总结。有护士培训计划、进修 2
作5
缺陷登记；每月召开护士会进行质量讲评，有改进措施。
分
根据诊疗目的合理安排内镜诊疗时间， 不同部位内镜的诊疗工作 3 应当分室进行或分时间段进行。 遵守操作规范， 根据检查治疗要求， 摆放体位正确。 术前准备充 3 护理 工作 质量 15 分 物品分类清楚， 定位放置， 标识明显。 消毒后内镜应置于专用清 3 洁柜储存，软式内镜悬挂。 妥善收集患者标本，及时送检，有记录可查。 3
消化内镜科质量与安全管理量化考核标准
未按规定执行不得分。
1
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
未按规定执行不得分。
2
2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。
无相关制度扣1分，未严格执行相关制度扣1分
2
3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法等。
4
5、无投诉、医疗差错事故及严重纠纷发生。
有投诉经查实每例次扣2分，发生严重纠纷不得分。
2
6、有危急值报告与处置流程，对危急值患者报告有完整的登记记录。
无记录或记录不全不得分。
6
7、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
抽查医务人员对预案及流程的掌握程度及急救物品情况，不掌握扣4分，掌握不全、急救物品未完善扣2分；
消化内镜科质量与安全量化考核标准（100分）
序号
考核项目
分值
基本要求
考核方法及评分标准
扣分原因
得分
1
科室管理
（15分）
4
1、科室有健全各项规章制度和岗位职责。重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度；疑难病例讨论制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
2
7、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况扣2分。
2
8、医患沟通有效落实。
询问患者，了解沟通工作落实情况，不到位引起纠纷每例次扣2分。
1
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
未按规定执行不得分。
2
2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。
无相关制度扣1分，未严格执行相关制度扣1分
2
3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法等。
4
5、无投诉、医疗差错事故及严重纠纷发生。
有投诉经查实每例次扣2分，发生严重纠纷不得分。
2
6、有危急值报告与处置流程，对危急值患者报告有完整的登记记录。
无记录或记录不全不得分。
6
7、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
抽查医务人员对预案及流程的掌握程度及急救物品情况，不掌握扣4分，掌握不全、急救物品未完善扣2分；
消化内镜科质量与安全量化考核标准（100分）
序号
考核项目
分值
基本要求
考核方法及评分标准
扣分原因
得分
1
科室管理
（15分）
4
1、科室有健全各项规章制度和岗位职责。重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度；疑难病例讨论制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
2
7、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况扣2分。
2
8、医患沟通有效落实。
询问患者，了解沟通工作落实情况，不到位引起纠纷每例次扣2分。
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
9、各种贵重仪器性能良好，定时维护保养。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
7、能严格执行各种内镜检查诊疗操作的规范流程，终末处理符合要求，治疗盘、治疗车清洁。
20
现场查看
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
内镜
消毒
隔离
8、各类浸泡消毒的物品浸泡方法、浓度、时间正确，物品轴节打开，浸没于消毒液面以下。
9、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
7、能严格执行各种内镜检查诊疗操作的规范流程，终末处理符合要求，治疗盘、治疗车清洁。
20
现场查看
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
内镜
消毒
隔离
8、各类浸泡消毒的物品浸泡方法、浓度、时间正确，物品轴节打开，浸没于消毒液面以下。
9、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。
无相应警示标识不得分。
10
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应评估与报告制度不得分。
10
3、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报医疗安全(不良)事件造成不
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验定不合格的设备。
报告单未及时发放报告不得分。
10
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
10
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
未按规定执行不得分。
10
4、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检查项目操作流程及技术操作规范；⑵技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。
无相应警示标识不得分。
10
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应评估与报告制度不得分。
10
3、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报医疗安全(不良)事件造成不
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验定不合格的设备。
报告单未及时发放报告不得分。
10
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
10
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
未按规定执行不得分。
10
4、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检查项目操作流程及技术操作规范；⑵技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。
内镜中心 护理质量评价标准
不满足扣2分
19、有专用账册，出入库登记符合要求
不满足扣2分
20、耗材收费符合相关规定
不满足扣1分
高警示药品管理(4分)
25、高警示药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
不满足扣1分
26、药品无过期、无变质
不满足扣2分
27、有交接记录，每周护士长检查签名
不满足扣1分
麻醉精神药品管理（5分)
28、麻醉精神药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不满足扣2分
29、药品无过期、无变质
不满足扣1分
30、有交接记录,每周护士长检查签名
不满足扣1分
31、用药登记符合要求
不满足扣1分
抢救设备 （2分）
32、急救车药品、物品账物相符，无过期，仪器设备处于随时可用状态
不满足扣1分
33、有抢救预案，每天交接，每周护士长检查签名
19、有专用账册，出入库登记符合要求
不满足扣2分
20、耗材收费符合相关规定
不满足扣1分
高警示药品管理(4分)
25、高警示药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
不满足扣1分
26、药品无过期、无变质
不满足扣2分
27、有交接记录，每周护士长检查签名
不满足扣1分
麻醉精神药品管理（5分)
28、麻醉精神药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不满足扣2分
29、药品无过期、无变质
不满足扣1分
30、有交接记录,每周护士长检查签名
不满足扣1分
31、用药登记符合要求
不满足扣1分
抢救设备 （2分）
32、急救车药品、物品账物相符，无过期，仪器设备处于随时可用状态
不满足扣1分
33、有抢救预案，每天交接，每周护士长检查签名
胃镜室护理质量考核评分标准
攀枝花市中心医院护理部
内镜室护理管理质量考核评分标准
项 目 质 量 标 准 标 准 分 2 2 2 2 2
2 2 2 5 5 2 2 2 2 2 2 2 3 5 5 2 8 5 4 5 5 5 3 5 5帽整洁、佩带胸牌 士 2、穿工作鞋，裙子、袖子不露出工作服外 仪 3、淡妆上岗、不着浓装、不戴戒指、手镯、耳饰 表 4、头发不过肩、不留长指甲、不染彩甲 劳 1、 按时上岗，做好诊前各项准备工作 动 2、坚守岗位，不迟到，不早退，不无故串岗、缺勤，休假须提前请假 纪 律 3、岗上不进餐、不闲谈、不会客、不看专业以外的书籍 医 1、热情、及时、主动迎接病人，语言文明 德 2、认真解答病员所问，尽力满足病员合理要求，工作无投诉 医 3、服务态度良好，工作中无生、冷、硬、顶，不与他人争吵 风 4、病员满意度达90%以上 1、室内清洁、整齐，无吸烟 室 2、工作区禁放杂物，窗帘整齐，屋顶、墙壁无蛛网 内 管 3、门、窗、柜、玻璃、台面无灰尘，无污迹；地面无渣屑 理 4、每日消毒液擦拭诊桌、椅，地面湿式清扫，检查床每日消毒液擦拭 5、室内物品摆放有序，禁放生活用品及杂物 1、用物齐备，定位放置，摆放有序，清洁、整齐 物 2、洗手池备肥皂（洗手液）、快速手消毒剂 品 3、抢救车内基本抢救药品、用物齐备，定位放置、定期检查并登记 管 4、抢救药品无过期、变质、失效，近效期标识明确 理 5、合理计划领取物品，不浪费，月底总结；固定资产帐目相符，每月检查 并登记 1、建立健全消毒隔离制度，胃肠镜一人一用一消毒 2、及时、认真接诊病员，维持良好秩序，按顺序合理安排就诊，急危重症 优先安排就诊 3、做好检查、治疗前后健康教育 业 4、协助医生检查、治疗，观察病员病情变化 务 5、采集病理标本严格查对、选择合适容器，及时送检，确保标本安全、完 管 好，标识正确 理 6、阳性病人胃肠镜分开使用，用后应及时进行消毒处理 7、各诊室每日紫外线照射消毒一次并登记 8、各种消毒登记本，按要求登记规范 9、垃圾分类管理，放指定位置 其它 得分： 共100分，一项不符扣2-5分，合格标准90分，合格率﹥95% 扣分说明：
内镜室护理管理质量考核评分标准
项 目 质 量 标 准 标 准 分 2 2 2 2 2
2 2 2 5 5 2 2 2 2 2 2 2 3 5 5 2 8 5 4 5 5 5 3 5 5帽整洁、佩带胸牌 士 2、穿工作鞋，裙子、袖子不露出工作服外 仪 3、淡妆上岗、不着浓装、不戴戒指、手镯、耳饰 表 4、头发不过肩、不留长指甲、不染彩甲 劳 1、 按时上岗，做好诊前各项准备工作 动 2、坚守岗位，不迟到，不早退，不无故串岗、缺勤，休假须提前请假 纪 律 3、岗上不进餐、不闲谈、不会客、不看专业以外的书籍 医 1、热情、及时、主动迎接病人，语言文明 德 2、认真解答病员所问，尽力满足病员合理要求，工作无投诉 医 3、服务态度良好，工作中无生、冷、硬、顶，不与他人争吵 风 4、病员满意度达90%以上 1、室内清洁、整齐，无吸烟 室 2、工作区禁放杂物，窗帘整齐，屋顶、墙壁无蛛网 内 管 3、门、窗、柜、玻璃、台面无灰尘，无污迹；地面无渣屑 理 4、每日消毒液擦拭诊桌、椅，地面湿式清扫，检查床每日消毒液擦拭 5、室内物品摆放有序，禁放生活用品及杂物 1、用物齐备，定位放置，摆放有序，清洁、整齐 物 2、洗手池备肥皂（洗手液）、快速手消毒剂 品 3、抢救车内基本抢救药品、用物齐备，定位放置、定期检查并登记 管 4、抢救药品无过期、变质、失效，近效期标识明确 理 5、合理计划领取物品，不浪费，月底总结；固定资产帐目相符，每月检查 并登记 1、建立健全消毒隔离制度，胃肠镜一人一用一消毒 2、及时、认真接诊病员，维持良好秩序，按顺序合理安排就诊，急危重症 优先安排就诊 3、做好检查、治疗前后健康教育 业 4、协助医生检查、治疗，观察病员病情变化 务 5、采集病理标本严格查对、选择合适容器，及时送检，确保标本安全、完 管 好，标识正确 理 6、阳性病人胃肠镜分开使用，用后应及时进行消毒处理 7、各诊室每日紫外线照射消毒一次并登记 8、各种消毒登记本，按要求登记规范 9、垃圾分类管理，放指定位置 其它 得分： 共100分，一项不符扣2-5分，合格标准90分，合格率﹥95% 扣分说明：
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
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（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
一项不符合要求扣1分
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求扣1分
专科
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士
管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
排班不合理，无执照上岗、脱岗扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
一项不符合要求扣1分
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求扣1分
专科
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士
管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
排班不合理，无执照上岗、脱岗扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）