消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
合集下载
消化科专科护理质量标准与细则
4.病人了解并能复述出院后需复诊 的症状和体征，并了解定期复查的 2 必要性。 5.出院带药的病人能说出药物使用 2 方法及注意事项。 6.根据专科疾病制定出院后护理重 点，包括疾病的预防，病情观察等 2 。 7.掌握预防疾病复发的方法。 2
8.病人学会识别各种威胁健康的因 2 素。 9.病人了解与健康相关的饮食方法 2 。 10.病人了解健康的心理与行为训 练方法。 2
消化科专科护理质量评价标准
检 查 项 目 质量标准 标 准 分 值 实施细则及扣分点
1.不主动热情接待病人-0.1分，未做自 我介绍-0.1分 2.未讲解-0.1分，未签署入院协议书0.5分。 3.未测量生命体征，每项-0.2分，未侧 体重-0.1分。 4.未相关人员，每次-0.1分。 5.未做介绍每项-0.1分，介绍但病人不 知晓-0.1分。 6.未教病人每项-0.1，病人未掌握-0.1 分。 7.未讲解探视、陪护制度-0.1分。 8.未介绍知识或方法各-0.1分，病人未 掌握-0.1分。 9.每项未评估各-0.2分。 10.未介绍-0.2分，未标识或不明显0.2。 1.出院教育未做，效果不明显各-0.2。 2.病人未掌握每项-0.1。 3.病人不知晓-0.2分，未掌握方法-0.2 。 4.病人不能复述-0.1分，不能说出必要 性-0.1分。 5.病人不能说出相关要点-0.2分。 6.出院教育未体现专科特点-0.2分，无 教育-0.5分。 7.不掌握方法-0.2分。 8.病人不知晓威胁健康的因素-0.2分。 9.病人不知晓健康相关的饮食方法-0.2 分。 10.病人健康不知晓的心理与行为训练 方法-0.2分。
3 3 3 3
19.各室管理规范有序、专科仪器 3 、设备管理完善，物品齐全，性能 保持完好。 20.疾病护理符合专科疾病护理规 3 范、常规与要求。
内镜室工作质量检查考核标准
内镜室工作质量检查考核标准
年月日
内容及要求检查人
项目分值检查方法检查情况扣分
1.布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识醒目。
（2分）
2.洗消室通风良好；面积应满足清洗设施设置及使用需要。
（3分）
3.内镜、活检钳等器械数量与接诊患者数相适应。
（3分）
4.配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。
（2分）
环境
管理
医院
感染
管理
基本
原则
（1）刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见
（3）酶洗液的使用应一镜一更换；（1分）
内镜及附件的清洗消毒（4）清洗后排出管道内水分；（1分）
现场查看
储存
内镜
清洗
监测1.每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。
（3分）
2.每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。
（4分）
3.每季度对内镜的消毒效果进行生物学监测并记录。
（3分）
标准分：100分得分：。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
6
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6
二、患者服务与持续改进（100分）
100
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
6
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门行不得分。
6
3、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
7
4、血液病原微生物指标检测有效期为6个月，超过期限，应重新检测。
未按要求执行不得分。
6
5、为保证内镜的清冼消毒质量，应根据各类内镜清洗消毒所需时间，严格限定诊疗人数，如用2%碱性戊二醛消毒，则每条胃镜每4小时的诊疗人数不得超过8-10人。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
10
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
6
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6
二、患者服务与持续改进（100分）
100
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
6
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门行不得分。
6
3、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
7
4、血液病原微生物指标检测有效期为6个月，超过期限，应重新检测。
未按要求执行不得分。
6
5、为保证内镜的清冼消毒质量，应根据各类内镜清洗消毒所需时间，严格限定诊疗人数，如用2%碱性戊二醛消毒，则每条胃镜每4小时的诊疗人数不得超过8-10人。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
10
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
四消化科内镜室护理质量评价标准分
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
专科
管理（2Biblioteka 分）15分现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
专科
管理（2Biblioteka 分）15分现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
四消化科内镜室护理质量评价标准分
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
内镜室护理质量评价标准
计 分
洗消毒技术操作规范》 清洗消毒内镜及附件， 有内镜清洗消毒登记。 记录不全酌情扣 1～2 分 一次性使用无菌医疗用品严格按 《医疗器械监督管理条例》 的管 5 理规定执行。 不得重复使用， 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要 医院感 求进行储存。 染控制 确保内镜及附件在使用前达到消毒、 灭菌要求。 每日诊疗工作开 3 始前， 必须对当日拟使用的内镜进行再次消毒、 冲洗、 干燥后方可 35 分 使用。 协助院感科对物品、 物体表面、 医务人员的手、 使用中的消毒液、3 查看记录，无监测资料扣 1 分， 查看现场，一项不符合要求扣 1 分 查看现场，一项不符合要求扣 2 分
15 案及应急措施；水、电、气设施完好。 分 移动式的检查台性能完好， 在麻醉下行内镜检查的患者有安全防 3 护。
2
项 标准要求 目
分 评分方法 值 抢救车、 急救仪器、 设备、 药品按要求配置，定点存放， 用后及 3 时补充， 处于备用状态。 根据需要配备麻醉药基数， 严格执行麻醉 药管理制度。 各类导管、 附件、 器材有专人管理， 专柜放置。 有简明操作流程 3 和使用说明。 检查前应检查仪器设备运行状态是否符合要求， 发现 异常及时维修。内镜每日检漏一次，疑内镜有漏水时随时检漏。 有年计划、 月安排、 周重点、 年终总结。有护士培训计划、进修 2
作5
缺陷登记；每月召开护士会进行质量讲评，有改进措施。
分
根据诊疗目的合理安排内镜诊疗时间， 不同部位内镜的诊疗工作 3 应当分室进行或分时间段进行。 遵守操作规范， 根据检查治疗要求， 摆放体位正确。 术前准备充 3 护理 工作 质量 15 分 物品分类清楚， 定位放置， 标识明显。 消毒后内镜应置于专用清 3 洁柜储存，软式内镜悬挂。 妥善收集患者标本，及时送检，有记录可查。 3
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
9、各种贵重仪器性能良好，定时维护保养.
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理,抢救药品在有效期内，无变质,清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本,病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员:得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套).
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品.
5
现场查看
追踪检查不符合要求扣2—5分
总分பைடு நூலகம்
100
8、根据内镜检查项目安置患者于合适体位，经口插入的内镜取下假牙,胃镜检查者放置咬口牙垫。
9、肠镜检查备好液体石蜡油，注意保护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，准确核对病理标本瓶上姓名,活检部位及块数与病理申请单是否一致.
11、检查及治疗过程中严密观察病人的病情变化，发现异常情况及时汇报处理,抢救措施得力.做好复苏室病人的病情观察。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理,抢救药品在有效期内，无变质,清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本,病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员:得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套).
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品.
5
现场查看
追踪检查不符合要求扣2—5分
总分பைடு நூலகம்
100
8、根据内镜检查项目安置患者于合适体位，经口插入的内镜取下假牙,胃镜检查者放置咬口牙垫。
9、肠镜检查备好液体石蜡油，注意保护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，准确核对病理标本瓶上姓名,活检部位及块数与病理申请单是否一致.
11、检查及治疗过程中严密观察病人的病情变化，发现异常情况及时汇报处理,抢救措施得力.做好复苏室病人的病情观察。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
消化内镜科质量与安全管理量化考核标准
未按规定执行不得分。
1
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
未按规定执行不得分。
2
2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。
无相关制度扣1分，未严格执行相关制度扣1分
2
3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法等。
4
5、无投诉、医疗差错事故及严重纠纷发生。
有投诉经查实每例次扣2分，发生严重纠纷不得分。
2
6、有危急值报告与处置流程，对危急值患者报告有完整的登记记录。
无记录或记录不全不得分。
6
7、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
抽查医务人员对预案及流程的掌握程度及急救物品情况，不掌握扣4分，掌握不全、急救物品未完善扣2分；
消化内镜科质量与安全量化考核标准（100分）
序号
考核项目
分值
基本要求
考核方法及评分标准
扣分原因
得分
1
科室管理
（15分）
4
1、科室有健全各项规章制度和岗位职责。重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度；疑难病例讨论制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
2
7、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况扣2分。
2
8、医患沟通有效落实。
询问患者，了解沟通工作落实情况，不到位引起纠纷每例次扣2分。
1
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
未按规定执行不得分。
2
2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。
无相关制度扣1分，未严格执行相关制度扣1分
2
3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法等。
4
5、无投诉、医疗差错事故及严重纠纷发生。
有投诉经查实每例次扣2分，发生严重纠纷不得分。
2
6、有危急值报告与处置流程，对危急值患者报告有完整的登记记录。
无记录或记录不全不得分。
6
7、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
抽查医务人员对预案及流程的掌握程度及急救物品情况，不掌握扣4分，掌握不全、急救物品未完善扣2分；
消化内镜科质量与安全量化考核标准（100分）
序号
考核项目
分值
基本要求
考核方法及评分标准
扣分原因
得分
1
科室管理
（15分）
4
1、科室有健全各项规章制度和岗位职责。重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度；疑难病例讨论制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
2
7、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况扣2分。
2
8、医患沟通有效落实。
询问患者，了解沟通工作落实情况，不到位引起纠纷每例次扣2分。
内镜室工作质量检查考核标准
3.活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗;酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡灭菌附件用灭菌水彻底冲洗。（3分)
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。（2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）
2.灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。(3分）
5.配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器,常水过滤器及清洗用品等。（10分)
6.不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确.(3分）
7.配备的消毒液、试剂,种类齐全(多酶洗液、2％戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期.（2分)
8.备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分)
6分
现场查看
内镜
清洗
消毒机
1.消毒灭菌机产品证件齐全。（4分）
2.必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。（2分）
3.按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。（2分）
8分
现场查看
监测
1.每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。(3分）
2.每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。（4分）
（3）酶洗液的使用应一镜一更换;(1分）
（4）清洗后排出管道内水分；（1分）
（5）浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液,消毒时间符合要求；(2分)
（6）操作人员将内镜从消毒槽取出时应更换手套;（2分)
（7）消毒后应反复冲洗各孔道，去除消毒液；（2分）
（8）当日所有内镜使用后均应进行消毒；内镜次日使用前须进行再次消毒，并用灭菌水彻底冲洗后方可使用;各镜消毒时间符合要求：胃镜、肠镜用2％碱性戊二醛浸泡≥10分钟;支气管镜浸泡≥20分钟;结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45分钟;当日不再继续使用的内镜浸泡≥30分钟；内镜附件用2％碱性戊二醛浸泡≥10小时.（3分）
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。（2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）
2.灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。(3分）
5.配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器,常水过滤器及清洗用品等。（10分)
6.不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确.(3分）
7.配备的消毒液、试剂,种类齐全(多酶洗液、2％戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期.（2分)
8.备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分)
6分
现场查看
内镜
清洗
消毒机
1.消毒灭菌机产品证件齐全。（4分）
2.必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。（2分）
3.按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。（2分）
8分
现场查看
监测
1.每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。(3分）
2.每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。（4分）
（3）酶洗液的使用应一镜一更换;(1分）
（4）清洗后排出管道内水分；（1分）
（5）浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液,消毒时间符合要求；(2分)
（6）操作人员将内镜从消毒槽取出时应更换手套;（2分)
（7）消毒后应反复冲洗各孔道，去除消毒液；（2分）
（8）当日所有内镜使用后均应进行消毒；内镜次日使用前须进行再次消毒，并用灭菌水彻底冲洗后方可使用;各镜消毒时间符合要求：胃镜、肠镜用2％碱性戊二醛浸泡≥10分钟;支气管镜浸泡≥20分钟;结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45分钟;当日不再继续使用的内镜浸泡≥30分钟；内镜附件用2％碱性戊二醛浸泡≥10小时.（3分）
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
9、各种贵重仪器性能良好，定时维护保养。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
7、能严格执行各种内镜检查诊疗操作的规范流程，终末处理符合要求，治疗盘、治疗车清洁。
20
现场查看
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
内镜
消毒
隔离
8、各类浸泡消毒的物品浸泡方法、浓度、时间正确，物品轴节打开，浸没于消毒液面以下。
9、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
7、能严格执行各种内镜检查诊疗操作的规范流程，终末处理符合要求，治疗盘、治疗车清洁。
20
现场查看
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
内镜
消毒
隔离
8、各类浸泡消毒的物品浸泡方法、浓度、时间正确，物品轴节打开，浸没于消毒液面以下。
9、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
内镜中心 护理质量评价标准
不满足扣2分
19、有专用账册，出入库登记符合要求
不满足扣2分
20、耗材收费符合相关规定
不满足扣1分
高警示药品管理(4分)
25、高警示药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
不满足扣1分
26、药品无过期、无变质
不满足扣2分
27、有交接记录，每周护士长检查签名
不满足扣1分
麻醉精神药品管理（5分)
28、麻醉精神药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不满足扣2分
29、药品无过期、无变质
不满足扣1分
30、有交接记录,每周护士长检查签名
不满足扣1分
31、用药登记符合要求
不满足扣1分
抢救设备 （2分）
32、急救车药品、物品账物相符，无过期，仪器设备处于随时可用状态
不满足扣1分
33、有抢救预案，每天交接，每周护士长检查签名
19、有专用账册，出入库登记符合要求
不满足扣2分
20、耗材收费符合相关规定
不满足扣1分
高警示药品管理(4分)
25、高警示药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
不满足扣1分
26、药品无过期、无变质
不满足扣2分
27、有交接记录，每周护士长检查签名
不满足扣1分
麻醉精神药品管理（5分)
28、麻醉精神药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不满足扣2分
29、药品无过期、无变质
不满足扣1分
30、有交接记录,每周护士长检查签名
不满足扣1分
31、用药登记符合要求
不满足扣1分
抢救设备 （2分）
32、急救车药品、物品账物相符，无过期，仪器设备处于随时可用状态
不满足扣1分
33、有抢救预案，每天交接，每周护士长检查签名
内镜室质量考核评价标准
（12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。
胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进
（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。
（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。
（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；
各内镜室
呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；
传染内镜清洗消毒设施不规范
各内镜室
5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
各内镜室
8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。
询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。
查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。
内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。
不达标，原因为配置数量不匹配
各内镜室
9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。
（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。
胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进
（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。
（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。
（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；
各内镜室
呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；
传染内镜清洗消毒设施不规范
各内镜室
5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
各内镜室
8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。
询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。
查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。
内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。
不达标，原因为配置数量不匹配
各内镜室
9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。
内镜室工作质量检查考核标准
内镜室工作质量检查考核标准
年月日检查人
项目
内容及要求
分值
检查方法
检查情况
扣分
环境
管理
1.布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识醒目。（2分）
2.洗消室通风良好；面积应满足清洗设施设置及使用需要。（3分）
3.内镜、活检钳等器械数量与接诊患者数相适应。（3分）
4.配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。（2分）
10分
现场查看
内镜
及附件的清洗消毒
1.内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—冲洗—干燥。（10分）
2.检查要点：（15分）
（1）刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见刷头，退回刷头前应洗净刷头上的污物；（2分）
（2）镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒；（2分）
3.活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡灭菌附件用灭菌水彻底冲洗。（3分）
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。（2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）
2.灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。（3分）
3.每季度对内镜的消毒效果进行生物学监测并记录。（3分）
10分
现场查看
标准分：100分
得分：
28分
现场查看
医院
感染
管理
1.相关规章制度健全，内容符合要求。（2分）
2.内镜清洗消毒人员应取得省/市级以上相关部门颁发的岗位资格证书。（2分）
年月日检查人
项目
内容及要求
分值
检查方法
检查情况
扣分
环境
管理
1.布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识醒目。（2分）
2.洗消室通风良好；面积应满足清洗设施设置及使用需要。（3分）
3.内镜、活检钳等器械数量与接诊患者数相适应。（3分）
4.配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。（2分）
10分
现场查看
内镜
及附件的清洗消毒
1.内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—冲洗—干燥。（10分）
2.检查要点：（15分）
（1）刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见刷头，退回刷头前应洗净刷头上的污物；（2分）
（2）镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒；（2分）
3.活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡灭菌附件用灭菌水彻底冲洗。（3分）
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。（2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）
2.灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。（3分）
3.每季度对内镜的消毒效果进行生物学监测并记录。（3分）
10分
现场查看
标准分：100分
得分：
28分
现场查看
医院
感染
管理
1.相关规章制度健全，内容符合要求。（2分）
2.内镜清洗消毒人员应取得省/市级以上相关部门颁发的岗位资格证书。（2分）
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
医院内镜室护士绩效考核指标
2）比目标值每延迟天，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
研究报告确认单
17
相关科研技术资料归档的及时性
相关科研技术资料归档时间比规定延迟的天数
1）=目标值，得100分
2）比目标值每延迟天，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
科研档案
18
相关科研档案日常管理和使用的规范性
相关科研档案日常管理过程中出现差错、遗失、损坏的次数以及违反规定进行借阅使用的次数
1
医疗事故（一票否决）
由于护理方面非客观原因发生医疗事故
直接领导
2
医德医风建设（一票否决）
科室人员出现收受红包、回扣等违反医德医风行为
相关的投诉、处罚记录
医疗器械保管和使用记录
9
由于医疗器械保管和使用不当造成的损失
由于医疗器械在日常的保管和使用不当，给医院造成的损失的大小
1）=目标值，得100分
2）比目标值每增加元，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
医疗器械维修和处理记录
10
内镜室器械、药品、办公用品的帐实相符率
盘点帐实相符得金额÷总金额×100%
1）=目标值，得100分
2）比目标值每延迟天，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
内镜统计资料签收确认单
8
内镜室医疗器械日常保管和使用的规范性
内镜室医疗器械日常保管和使用过程中出现失误或不当，违规管理பைடு நூலகம்使用的次数
1）=目标值，得100分
2）比目标值每增加次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
事故统计记录
12
由于护理方面的原因引起的医疗纠纷、差错事件造成的损失
3）介于其中按线性关系计算
研究报告确认单
17
相关科研技术资料归档的及时性
相关科研技术资料归档时间比规定延迟的天数
1）=目标值，得100分
2）比目标值每延迟天，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
科研档案
18
相关科研档案日常管理和使用的规范性
相关科研档案日常管理过程中出现差错、遗失、损坏的次数以及违反规定进行借阅使用的次数
1
医疗事故（一票否决）
由于护理方面非客观原因发生医疗事故
直接领导
2
医德医风建设（一票否决）
科室人员出现收受红包、回扣等违反医德医风行为
相关的投诉、处罚记录
医疗器械保管和使用记录
9
由于医疗器械保管和使用不当造成的损失
由于医疗器械在日常的保管和使用不当，给医院造成的损失的大小
1）=目标值，得100分
2）比目标值每增加元，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
医疗器械维修和处理记录
10
内镜室器械、药品、办公用品的帐实相符率
盘点帐实相符得金额÷总金额×100%
1）=目标值，得100分
2）比目标值每延迟天，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
内镜统计资料签收确认单
8
内镜室医疗器械日常保管和使用的规范性
内镜室医疗器械日常保管和使用过程中出现失误或不当，违规管理பைடு நூலகம்使用的次数
1）=目标值，得100分
2）比目标值每增加次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
事故统计记录
12
由于护理方面的原因引起的医疗纠纷、差错事件造成的损失
内镜室工作质量检查考核标准
内镜室工作质量检查查核标准项目环境管理医院感染管理基本原则年月日检查人内容及要求分值检查方法检查状况扣分1.布局合理，诊断室与洗消室分开，独立设置，表记醒目。
（2分）2.洗消室通风优秀；面积应知足冲洗设备设置及使用需要。
（3分）3.内镜、活检钳等器材数目与接诊患者数相适应。
（3分）4.配有储镜柜，柜内表面圆滑、无空隙、便于洁净。
（2分）5. 配有专用流动水冲洗、消毒槽、负压吸引器、超声冲洗机、干燥设备、计数28 分现场查察器，常水过滤器及冲洗用品等。
（ 10 分）6.不一样部位的冲洗、消毒设备应分开，表记明确。
（3 分）7. 装备的消毒液、试剂，种类齐备（多酶洗液、2%戊二醛、 75%乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期。
（ 2 分）8.备有防水服或防浸透围裙、口罩、手套等防备用品齐备。
（3分）1.有关规章制度健全，内容切合要求。
（ 2 分）2. 内镜冲洗消毒人员应获得省/市级以上有关部门颁发的岗位资格证书。
（2 分）3. 新上岗人员须参加岗位培训，查核合格后方可上岗。
（2 分）8 分现场查察4.控感科每季度对内镜室医院感染管理工作进行查核。
（2分）1.不一样部位内镜的诊断工作应分室或分时间段进行。
（2分）2.软式内镜一定高水平消毒。
穿破粘膜的内镜附件一定达到灭菌水平，如：活检钳、高频电切刀等。
（ 2 分）10 分现场查察3.消毒剂使用规范，有效浓度切合要求。
（ 2 分）4. 内镜洗消记录齐备（包含：患者姓名、内镜编号，消洗时间、操作人姓名），内容详确。
（ 2 分）5. 内镜及附件用后立刻冲洗、消毒。
内镜用流动水冲洗，消毒槽一定加盖。
（ 2分）1.内镜冲洗、消毒操作流程切合要求：去污—水洗—酶洗—冲洗—消毒—冲刷—干燥。
（ 10 分）2.检查重点：（ 15 分）（1）洗刷活检孔道、导管软管的吸引器管道应洗刷 3 次，洗刷时应两端见内镜及附件的冲洗消毒储藏内镜冲洗消毒机监测刷头，退回刷头前应洗净刷头上的污物；（2 分）（2）镜身应所有浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦抹消毒；（ 2 分）（3）酶洗液的使用应一镜一改换；（ 1 分）（4）冲洗后排出管道内水分；（ 1 分）（5）浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液，消毒时间切合要求；（2 分）（6）操作人员将内镜从消毒槽拿出时应改换手套；（2分）（7）消毒后应频频冲刷各孔道，去除消毒液；（2 分）（8）当天所有内镜使用后均应进行消毒；内镜第二天使用前须进行再次消毒，并用灭菌水完全冲刷后方可使用；各镜消毒时间切合要求：胃镜、肠镜用 2%碱性戊二醛浸泡≥ 10 分钟；支气管镜浸泡≥ 20 分钟；结核杆菌、其余分支杆菌等特别感染患者使用后的内镜浸泡≥45 分钟；当天不再持续使用的内镜浸泡≥ 30 分钟；内镜附件用 2%碱性戊二醛浸泡≥ 10 小时。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
物品 药品 管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为付合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求 扣1分，投诉经 查实一次扣3分
环境 管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜 检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
一项不符合要求 扣1分
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间 段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、
一项不符合要求 扣2分
口罩、帽子、手套等）。
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、 用法熟练。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全 管理
（20分）
20分
现场检查
危重患者送检查、住院途中有医务人贝陪送。
没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救 物品பைடு நூலகம்管理
（20分）
5分
现场检查
抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，
10分
现场检查
吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接 管、吸引管）。
每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒 管理 （20分）
20分
现场见擦
掌握正确的洗手方法（六步法）。
无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
各类物品放置整齐规范，标识清晰。
无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无 过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、 有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
无菌容器每日灭菌处理。
吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
一项不符合要求扣1分
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培 养。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为付合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求 扣1分，投诉经 查实一次扣3分
环境 管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜 检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
一项不符合要求 扣1分
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间 段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、
一项不符合要求 扣2分
口罩、帽子、手套等）。
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、 用法熟练。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全 管理
（20分）
20分
现场检查
危重患者送检查、住院途中有医务人贝陪送。
没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救 物品பைடு நூலகம்管理
（20分）
5分
现场检查
抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，
10分
现场检查
吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接 管、吸引管）。
每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒 管理 （20分）
20分
现场见擦
掌握正确的洗手方法（六步法）。
无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
各类物品放置整齐规范，标识清晰。
无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无 过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、 有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
无菌容器每日灭菌处理。
吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
一项不符合要求扣1分
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培 养。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）