医院护理文件书写质量评价标准

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护理文件书写质量评价标准

1
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%

护理文件书写质量标准（体温单）-江苏省人民医院

江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院项目质量标准分值护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体温脉搏绘制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。

符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。

体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。

符合者体温单上显示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、脉搏，在录入时点相应内容。

体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。

有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。

护理文件书写质量考核标准

序号
检查内容
存在问题
3.1实际输血时间与专项护理记录单不符
3.2未记录输血开始时间
3.3未签字或（和）盖章
3.4输血记录未记单位、量专项
3
护理 3.5输血记录未记血型记录单 3.6未记录输血结束时间
1.0
3.7记录与医嘱不符
3.8记录与实际病情不符
3.9未根据病情与医嘱记录
3.10有刮、粘、涂等现象，未签字盖章
5.9未及时收回
5.10滴速填写与实际不符合
6.1无日间小结
6.2总结无文字描述
6.3总结格式不对
6.4护士印章不清楚
重症护 6.5签字模糊、字迹潦草，无法确认
6
记录单
6.6未签字或（和)盖章
1.5 6.7记录与实际病情不符
6.8液体出入量总结不及时
6.9页码不连续、未填
6.10眉栏填写不全
6.11频次未按每半小时（白班）、每小时（夜班）记录
4.1术后返回病人未填写对接单
4.2提前书写
4
对接单 1.0
4.3眉栏填写不全、错误
4.4内容填写不全、错误
4.5未签字或（和）盖章
5.1签字模糊字迹潦草，无法确认
5.2无输液巡视卡
5.3无患者家属签字
5.4护士未签滴速
输液巡视 5.5护士未签时间
5
卡
1.0 5.6护士未签姓名
5.7提前写滴速
5.8提前收回
分值
0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.1 0.1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

护理文书质量评价标准

8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命，应当先行实施必要的紧急救护并记录
二、护理文书相关管理制度
❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1）护士执行服药、注射、输液时，应双人
核对后执行并在执行单签名▲ ❖ 2）转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，
护理文书质量评价标准
护理部
临床护理文书评价的目的和意义
❖ 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要的法律意义
❖ 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反映
❖ 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中综合运用
临床护理文书书写的基本原则
❖ 十个字：客观、真实、准确、及时、完整
临床护理文书质量评价指标
每天总查对医嘱一次有记录签名 ❖ 3）摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂型、
课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲
❖ 4）使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果
❖ 2、输血查对
❖ 1）采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后抽血，执行单及医嘱双人签名▲
❖ 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交接者的签名
❖ 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名
❖ 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手腕带
❖ 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位标记核实▲
❖ 2）取血者与配血人员确认患者身份、核对输血领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量，并在输血单上双人签名▲

护理文件书写质量标准

护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。

2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。

（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

医院护理文件书写质量评价标准

要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理记录单（35 分）
1.记录客观、真实、准确、及时、完整，能动态反映出病人病情变化。严禁提前或推后记录，严禁涂改，签名符合要求（手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分）日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告（8 分）
2. 其他护理治疗执行单均由电脑打印（如口服药、肌肉注射、雾化吸入等），执行后签名。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得分
扣分标准
得扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩
体温单等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分）按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范

手术室护理质量标准

在手术开始前30-45分钟开启层流净化空调系统，以保证手术间的洁净要求，调节手术间适宜的温湿度,温度控制在22-25°C,湿度控制在40%-60%;手术间清洁无尘，卫生达标；术后做好终末消毒处理，每周彻底清扫消毒一次；
连台手术结束，立即进行室内清洁、消毒、擦拭，30分钟后进行下一台手术；
手术室内外推车分开放置，标识明确，手术推车每日清洁、消毒一次；
保持手术间安静、整洁、秩序良好；
不在手术室内大声喊叫医生和护士的姓名；
不在手术间谈论与工作无关的内容；
坚守岗位，不擅自离开手术间；
满足患者与术者手术需求；
各类手术后洗手护士、巡回护士处置用物规范；护士按规范完成岗位工作。
20
一项不符扣2分
接
待病
人
主动自我介绍；
认真核对手术病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、腕带标识、手术名称及部位、术前用药、手术区皮肤准备情况及术中带物；接待病人礼仪规范；协助病人戴手术帽；安置病人舒适体位。
30
一项不符扣2分，违反无菌技术操作原则不得分。
消毒隔离措施
手术室三区（无菌区、清洁区、污染区）和三通道（医务人员通道、病员通道、污物通道）划分合理规范，标识清楚，符合感染管理要求按净化度级别合理安排各类手术；
无菌手术与有菌手术分室安排，HbSAg（+）患者、特殊感染（阮毒体、炭疽）病人的手术单独安排；隔离手术标识明确，隔离措施符合规定；
抢救车内药品、物品定量、定位放置，与基数相
符，使用后及时补充；
定时清点（班班清点），保管人每周清点。
40
药品过期扣5分，其他一
项不符扣2分，
吸引器
中心吸引装置通畅，性能完好，处于备用状态；
吸引袋按要求正确连接；

手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)

手术室护理文件书写质量考核标准
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。

护理文书书写质量评价标准

药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医签名符合护理文件书写要求嘱单长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护理记录记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）

护理文件书写质量评价标准

体
温 4 次，连续测量 3 天
温
4、一般病人每日测体温 1 次，高热患者四小时测体温一 3
单
次，体温正常后连续测 3 天
20 分 5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2 缺少一项扣 1 分
7、呼吸线以下栏目填写正确
2 填写错误、缺少一处扣 0.5 分
8、点圆线直。无间断、无漏项、无超格
性治疗、专科检查描写客观、真实。
合计
100
检查者签名：
检查时间：
年月日
扣 0.5 分，提前签名扣 2 分
6、页面整洁、无遗漏及破损
2 涂改，破损一处扣 1 分
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 涂改，破损一处扣 1 分
2、入院评估书写格式正确，记录及时、完整准确，阳性 8 一处不符和扣 2 分
治疗，专科检查描写客观、真实。
3、记录反映病情动态变化和护理的连续、体现专科特点 8
科室：
护理文件书写质量评价标准
床号：
患者姓名：
病案号：
内容项目
检查内容
分考核标准
值
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 一处不符合扣 0.5 分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、 3 一处不符合扣 0.5 分
请假、拒测填写正确
3、新入院病人每日至少测 2 次体温，发热患者每日测体 3 填写错误、缺少一处扣 1 分
9、出入量日间小结、24 小时总结准确，填写符合要求 2
一处不符合扣 3 分一处不符合扣 2 分一处不符合扣相应分值一处不符合扣 1 分
10、书写格式符合要求，签名清晰。
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、 4

护理文件书写质量考核标准

7、转科护理记录打印（不同科系的护记未满页时必须用蓝黑笔画双斜杠表示）
• 一项不符扣2分，未写转科记录或打印不完整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部位皮肤情况、输液有无外渗，管道有无注明穿刺日期、责任人，是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、入院介绍
生活自理能力评估单、其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应栏内规范填写
一级护理每日绘制两次，二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内）体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温，体温正常后每天绘制一次物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分

护理文件书写质量评价标准

7.1医嘱单药敏试验结果未及时执行
7.2 医嘱单药敏试验签时间不准确
7.3其他
6
一项不合格扣2分，未填皮试结果就执行医嘱一票否决，扣8分
8.医嘱2人核对并记录，补医嘱时间、签名规范
8.1医嘱未体现2人核对
8.2补医嘱时间不规范
8.3补医嘱签名不规范
8.4其他
2
一项不合格扣0.5分
9.各项风险因素评估在入院后8小时内完成，评估准确、护理措施得当
12.6护理记录未体现专科情况
12.7护理记录未体现健康教育
12.8护理记录未体现心理指导
12.9护理未体现会诊及查房指导措施
12.10其他
10
一项不合格扣1分
13.书写关键的内容、时间点与医疗一致
13.1书写关键的内容与医疗不一致
13.2书写关键时间点与医疗不一致
13.3其他
3
一项不合格扣1分
14.特殊治疗或护理措施后有效果评价
2.5体温单出院时间填写不准确
2.6体温单死亡时间填写不准确
2.7其他
3.5
一项不合格扣0.5分
3.体温、脉搏（或心率)、呼吸绘制准确规范，同一时间段应与护理记录相符
3.1体温绘制不准确规范
3.2脉搏（或心率)绘制不准确规范
3.3呼吸绘制不准确规范
3.4体温单绘制同一时间段与护理记录不相符
3.5其它
16.1记录中未体现取血后30min内输入，1单位1袋红细胞2小时内完成输注，2单位1袋红细胞4小内完成输注（无特殊情况）
16.2记录中未体现输血患者前15分钟以2ml/min（15-20滴/min),无不良反应再根据年龄及病情调整速度
16.3输血未严格执行双人查对和双人签名，输血记录时间：输血记录单、医嘱单、护理记录单不一致

护理文书书写质量考核评分标准

查5份医嘱嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评估单 10分
10
查5份在架病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架使用呼吸机情况等病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目分值检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外观2分
1 1
1.外观整洁、无破损查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语言表达恰当
护理记录

护理文件书写质量考核标准

4
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。

2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、

护理文件书写质量标准

3
查看资料
是口否口
20.评估项目无漏项
3
是口否口
21.各种评分准确无误，与病情相符
2
是口否口
22.安全告知内容与评估结果相符，有患者或家属签字
2
是口否口
护理记录单（27分
23.详细准确记录生命体征
2
查看资料
是□否口
24.护理记录与病情相符（运行病历）
2
是口否口
25.重症患者至少每2小时i己录一次，有护士长查房
：］早T4lXf≠4.ΦtZs/IxztottT：71=L一次必当士切
2
是□否口
26.病情变化随时记录，记录治疗、用药后效果和反应
2
是口否口
27.突出疾病和专科特点，客观动态记录症状与主诉
2
是□否口
28.运用医学术语、记录连续，无错字
2
是□否是口否口
XX市人民医院
文件编号：XXXXX-03
护理质量标准
护理文件书写质量标准
人小T□
制定日期
it∣∣OΛOO
：2021.1
∙⅛⅛,AT
项目
质量标准
介值
考核方法
考核结果
备注
结构（5
八、
1.有《护理文件书写制度》（制度汇编卜.册26页）
3
2.有D
底理文件书写标准
2
是口否口
过程
（93分）
体温单（22分
3.体温单满页及时打印（运行病历）
14.体温单无遗失、无破损、无存档错误、页面整洁
2
是口否口
医嘱单（8分）
15.页面整洁，无破损，无遗漏
2
查看资料
是口否口
16.医嘱执行及时正确，签字完整