气胸：影像学解读指南

气胸：影像学解读指南

学习成果

完成本单元的学习后，您应该：

∙熟悉气胸的影像学指征

∙注意正常变异以及可能与气胸指征相似的伪影，以免造成诊断混淆

∙理解胸部 X 光片在制定气胸治疗方案过程中所起的作用。

∙了解何时申请进行诊断性 CT 扫描

∙了解何时对引流操作申请影像指导。

关于作者

Angus O'Connor 是诺丁汉城市医院 (Nottingham City Hospital) 的一名放射科顾问医生。

James Kirk 是诺丁汉城市医院的一名放射科注册专科医生。

为什么我们要撰写本单元

"气胸（气体进入胸膜腔）是一种可危及生命的常见疾病。

"其临床表现可能不具有特异性，因此胸片对于确诊很重要。它对制定合适的治疗方法以及评估干预结果也很重要。

"我们撰写本单元的目的在于，使您熟悉气胸的相关影像学指征，从而帮助您评估呼吸困难患者的胸片。"

要点

∙大量气胸的定义为，在后前位胸片上，从肺部边缘到胸壁的距离大于或等于两厘米1

o这表示损失容积约为 50%

∙胸片上可见的与气胸相仿的变化包括：

o皮肤褶皱

o衣服或床单

o肩胛骨

o肋骨伴随阴影

o由于以前的手术或插入引流管造成的线状变化

o胸膜斑

o肺大疱

∙除肺大疱以外，将这些变化与真正的气胸区分开来的关键是，在这些假象产生的线状影之外通常可见肺纹理。

∙治疗后，您必须获得胸部 X 光片，以评估引流管的位置并检测并发症

临床提示

∙处于仰卧位时，来自气胸的气体会聚集在肺底和心脏边。也就是说，您不能在同一位置看到立位胸片中所看到的肺和胸壁分离的现象

∙对于您怀疑存在轻度气胸，但是无法在初始 X 光片中清楚看到气胸的患者，侧位胸片或卧位胸片比呼气胸片更有价值。1-4在临床实践中常进行 CT 扫描，因为它是最具确定性的检查方法

∙如果不可能区分气胸和大疱性疾病，您应该咨询放射科医生，并考虑进行胸部CT 扫描

∙对于局限性气胸，您应该考虑在放射引导下插入引流管。对局限性气胸进行引流时，您应该参考可用的影像，以决定是否有必要在X线透视或 CT 引导下进行

气胸类型

气胸的定义为胸膜腔内存在空气；这通常是一种不正常的表征。

学习小知识

胸膜腔位于被覆于肺的脏胸膜和被覆于胸壁的壁胸膜之间。正常情况下，胸膜腔含有少量胸膜液。这种液体可减小整个呼吸周期内肺和胸壁之间的摩擦。

气胸的不同类型包括：

∙原发性自发气胸

∙继发性自发气胸

∙创伤性气胸

∙张力性气胸

∙液气胸或血气胸—本单元不讨论这两种类型。

原发性自发气胸

原发性自发气胸通常缺乏明显的病因，尽管有人认为它是由组织弱化区域发生肺实质破裂造成的。原发性自发气胸患者的肺尖部通常存在一个先天薄弱的小袋，被称为肺大疱。1

胸膜腔和肺之间的交通促使空气随着每次吸气进入胸膜腔，直到：

∙建立起平衡

∙肺组织的破裂处闭合

∙未能建立起平衡。空气继续聚集在胸膜腔内，患者发展成为张力性气胸，可能因呼吸或心血管衰竭而死亡。

继发性自发气胸

继发性自发气胸发生于患有潜在肺部疾病的患者。这类疾病包括：

∙慢性阻塞性肺病

∙囊性纤维化

∙慢性间质性肺病，例如特发性肺纤维化

∙恶性肿瘤

创伤性气胸

创伤性气胸发生于肺脏因下列原因被刺破时：

∙针—发生于手术操作过程中，例如插入中心静脉导管或肺组织活检

∙钝力伤—例如，发生车祸或肋骨骨折时

∙机械通气—由机械通气导致创伤性气胸时，气胸可能快速恶化，因为机械通气会增加肺泡压力。

张力性气胸

空气在吸气过程中继续进入胸膜腔却不会达到平衡点时，这种情况被称为张力性气胸。这种气胸会迅速造成纵膈偏移，如果不加以治疗会导致静脉回流受损和心血管性衰竭。

胸部 X 光检查

当您怀疑患者患有张力性气胸以及患者即将发展成为心血管或呼吸衰竭时，您不能申请进行胸部 X 光检查，以免延误治疗。您要仅根据您的检查结果开始治疗。

对于大多数患者，还有时间进行 X 光检查。X 光检查的目的是：

∙确定临床诊断

∙使您能够估计气胸的大小

∙使您可能识别出潜在的肺实质疾病—然后您可以将气胸归类为继发性。

估计气胸的大小以及是否存在潜在的实质性肺部疾病将对您治疗气胸提供指导。

获得最佳胸片

寻找气胸的细微证据时，例如脏胸膜线可见或肺纹理缺失，有必要使用最合适的设备在患者病情允许的最优环境中进行检查。这种环境通常是在放射科内。

使用便携式 X 光机的难度更大，因为：

∙患者躺在床上时，更难对患者进行定位

∙没有专用的胶片盒固定设备

∙空间受限，这意味着不得不调整正常的影像技术，以获得足够清晰的图像。

当 X 光照相技师知道您怀疑存在气胸时，他们会尽量给患者拍摄立位片，不论采用科室 X 光机或便携式 X 光机。这样可使胸膜积气聚集在肺尖部，以显示脏胸膜线，这是气胸的一种最有利的可靠指征。

一些患者，例如进行机械通气的患者，必须以仰卧投照位拍照，这使诊断评估更加困难。

如果后前位或前后位胸片显示正常，但是您仍然怀疑存在气胸时，侧位胸片可能提供更多信息。2呼气相胸片更好，尽管与标准吸气胸片相比，呼气胸片在检测气胸时并不更敏感。1 3 4您应该与放射科医生讨论此类患者。当X 光照相无法确诊但临床上高度怀疑气胸时，可能需要 CT 扫描。

侧卧位投照涉及让患者侧躺拍胸片（怀疑存在气胸的一侧应该位于最高处）。这种投照可用于无法站立的患者。

气胸的影像学指征

立位胸片上气胸的主要影像学指征为脏胸膜线和边缘肺纹理缺失（见图 1）。常存在少量胸膜液。

图1：左侧气胸(P)

这张立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示）。边缘肺纹理缺失。这是由胸膜腔内的聚集的气体压迫肺实质造成的。