心痛
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心痛
内科教研室 周迎春
Zhychun@126.com
【主要内容】
定义 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 病例讨论 小 结 复习思考题
【教学目的与要求】
掌握心痛的概念、诊断、各种证型的特点、 治疗方法及常用方药。 熟悉心痛的病因病机及标本虚实的病理变 化及“通”“补”治则在心痛中的应用。 了解心痛历代沿革和研究进展。
BACK
【病因病机】—寒邪内侵
《素问· 举痛论》：
“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡 则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而 痛。”
《诸病源候论》：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”
BACK
【病因病机】—年老体虚
成启予: 本 虚
生理性
病理性
“人年四十，而阴气自半，起居衰也。” “痰之源，水也，本在肾。” “元气虚，必不能达于血管，血管无气， 必然停留为瘀。” 年老体衰脏腑虚损是胸痹心痛的重要病理基 础。
东直门医院166例冠心病中医辨证分型结果：
标实： 本虚： 血瘀证占77.7%， 心气虚占78.9%， 痰浊气滞占22%； 心阴虚占33%。 ——气阴两虚，痰瘀阻滞为冠心病的主要病机。
（金椿等，整理. 中国中西医结合研究会心血管病专业委员会成立暨学 术会议记要 中国中西医结合杂志 1989；9（1）：60）
真心痛的血清心肌标记物
肌红蛋白最早出现，数小时达高峰； CK-MB 连续两个样本超过正常； 肌钙蛋白T或 I（cTnT, cTnI）绝对的特 异性和敏感性； 生化标志增高程度与临床危险程度呈正相 关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶
【诊断】真心痛
缺血性胸痛 ECG 血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT（同时查GPT，GOT＞GPT才符合） 以上三项具备2项
【概说】病名
《素问· 缪刺论》 “卒心痛” “厥心痛”
《灵枢· 厥论》： 厥心痛 —— “ 肾心痛”、“胃心痛”、 “脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”。
真心痛
真心痛
“真心痛，手足青至节。旦发夕死， 夕发旦死”
【概说】
2.临床表现 《素问· 脏器法时论》：“心痛者，胸中痛， 胁下痛，膺背肩岬间痛，两臂内痛。” 《素问· 厥论》：“手少阴心主厥逆，心痛 引喉，身热，死不可治。 放射痛 秦景明《症因脉治· 胸痛》：“歧骨之上作 痛，乃为胸痛。”
Fatty streak Normal 上游: 痰瘀闭阻心脉
Lipid-rich plaque
Foam cells Fibrous cap
Thrombus 下游: 胸痹 (卒心痛、真心痛、猝死)
复发 心衰
Lipid core 中游： 狭窄、痉挛 、血栓形成
心肌缺血、缺氧
Libby P. et al. Circulation 105, 1135-1143, 2002
【概说】
4. 病因病机 《素问 · 脉要精微论》 “ 夫脉者 … 血之府 也…细则气少，涩则心痛。” 《素问· 调经论》“厥气上逆，寒气积于胸中 而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝 泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中 寒。”
《素问· 痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。” 《素问· 举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉 外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
饮食不当
情志失调
心 脉 痹 阻
心
痛
年老体虚
对病机的几点看法
气血学说 脏腑相关学说 本虚标实论
对病机的几点看法—气血学说
“气血冲和，万病不生。” “血气不和，百病乃变化而生。”
气血失和 病理改变主要表现为气虚血瘀 和气滞血瘀
BACK
对病机的几点看法—脏腑相关学说
从肾、肝、脾、肺、胃等脏腑论治胸痹心 痛。
【概说】
5 .鉴别诊断
朱丹溪：“心痛即胃脘痛”。 《临证指南医案.心痛》：“心痛、胃脘痛确 是二病，……亦有因胃痛而及心痛者”。
【概说】
6. 治疗 《灵枢· 五味篇》“心病宜食薤” 《金匮要略》栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤 元 危亦林 《世医得效方》：苏合香丸
开芳香温通治疗心痛的先河
明 王肯堂 《证治准绳》：失笑散 清 王清任《医林改错》：血府逐瘀汤
BACK
对病机的几点看法—本虚标实论
本虚——气虚、阴虚、阳虚、血虚； 标实——血瘀、痰浊、气滞、寒凝等。
——近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标 实”。在本虚中，尤以气虚为主；在标实中则以 血瘀为主 。 本虚造就了标实的先决条件，标实加剧 了本虚的病变程度。
对病机的几点看法—本虚标实论
急性广泛前侧壁心肌梗死
急性下壁、右室心肌梗死
【鉴别诊断】
真心痛与厥心痛 心痛与胃脘痛
【辨证论治】
辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证
辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆
【辨证论治】
辨证要点 1.辨疼痛性质： 刺痛，痛有定处，舌紫暗，脉涩——血瘀 灼热而痛，心烦，苔黄脉数——痰火 灼热而痛，烦热口干，舌红少津——阴虚 闷痛伴胸胁胀满，太息，脉弦——气滞
动脉粥样硬化和血栓形成： 一个进行性过程
正常 脂纹
纤维斑块 粥样硬 化斑块 斑块破裂/裂 纹和血栓形成
心肌梗死
中风
严重的下 肢缺血
无临床特征 心绞痛 短暂性脑缺血 跛行/PAD 痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展； 年龄增长
心血管死亡
痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼。 痰瘀胶滞，闭塞心脉而心痛。
（以上表现相对规律）
【诊断】
典型的发作特点 病史
实验室检查
【诊断】
2. 病史 40岁以上 具有胸痹的易患因素（眩晕、消渴等）。
【诊断】
典型的发作特点 病史
实验室检查
【诊断】
3. 实验室检查： 心电图 ST-T缺血性改变。 负荷试验 诱发ST-T缺血性改变。 冠状动脉造影 ( Coronary Angiography ) 血脂 、血糖、心肌酶
【概说】 范围：
冠心病心绞痛 冠心病心肌梗塞
【病因病机】
寒邪内侵 饮食不节 情志失调 肝肾亏虚
【病因病机】—饮食不节
■
明 李中梓 《医宗必读.痰饮》：
“…内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：
‘脾为生痰之源’…脾复健运之常，而痰自化
也。”
■
朱光 ：“脾为生痰之源刍议”
—— 脾荷过重生痰
【概说】
3.病变部位 《素问· 标本病传篇》：“夫病传者，心病先 心痛。” 隋· 巢元方《诸病源候论 · 心痛候》：“心痛 者……其痛发，有死者，有不死者 ……其正 经不可伤，伤之则痛为真心痛，朝发夕死， 夕发朝死……心有支别之络脉……亦令心痛， 则乍间乍盛……不死。” 最早认识到心痛病变部位在心脏脉络。
晕厥、休克、急性左心衰
真心痛的心电图改变
心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST↑ （V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv） 或 无ST↑，新出现ST↓和/或T↓≥0.1mv 心肌坏死 相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度至少 1mm；新出现 L/RBBB及/或出现新Q波 ECG正常不能排除真心痛（微MI）
【概说】病因病机
《金匮要略》“阳微阴弦”
“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其急 虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
明清：瘀血发病论。
明.龚信《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血， 或因恼怒气滞” 秦景明《证因脉治》：“歧骨之上做痛，乃为胸痛”， “内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火；或悱郁气逆……则痰凝气结； 或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。”
正常动脉壁
内皮细胞
收缩型血管平滑肌细胞
早期动脉粥样硬化
脂质聚积在内膜间隙与 内皮细胞功能异常有关
脂质
稳定的动脉粥样硬化斑块
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
稳定的动脉粥样硬化性斑块
富含平滑肌细胞的 厚纤维帽
Endothelial dysfunction & atherosclerosis
【病因病机】—饮食不节
■
罗赤诚《医宗粹言》： “先因伤血，血逆则气滞，气滞则生 痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰…若素有 郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰 相聚，名曰痰挟瘀血。”
——痰瘀同源相生而互结，互为因果而 相兼。
【病因病机】—饮食不节
■
明. 秦景明《证因脉治》：
“胸痹之因……痰凝血滞。”
ACS with persistent STsegment elevation
ACS without persistent STsegment elevation
CK- MB or Troponin
Troponin elevated
or not
真心痛的临床表现
胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、 背部、上腹部 伴随症状
Baidu Nhomakorabea■明.
龚信《古今医鉴》：
“心痹痛者，素顽痰死血。”
前贤已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一 BACK
【病因病机】—情志失调
《杂病源流犀烛.心病源流》：
“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛 也。”
忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布， 聚而生痰。
郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则气郁 化火，灼津为痰。 ——气、痰、血瘀交阻，闭阻心脉，发为心痛
【概说】
定义：
因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位 及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。
主动脉
肺动脉
左冠状动脉回旋支 左冠状动脉前降支
右冠状动脉 血栓停留于粥样斑块破裂处阻塞动脉
灌注区（危险区） 心肌横截面
心内膜
缺血坏死区
【概说】病名
1. 病名：
心痛病名最早见于《内经》。 《素问· 标本病传篇》“夫病传者，心 病先心痛。” 《灵枢· 五邪》“邪在心，则病心痛。”
【病因病机】—真心痛
心脉闭阻不通
心体失养 心气不足
变证逆证。
气竭阳脱
邪气愈实(心梗面积大)，正气愈虚。
【诊断】
典型的发作特点 病史
实验室检查
【诊断】
1. 典型的发作特点
发作：由劳力或其他耗伤心气（增加氧耗）原 因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区， 伴/不伴 放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油
2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚：疲乏短气，舌质淡，脉沉细。 血虚： 阴虚： 阳虚： 心气虚者兼有心悸。 脾气虚者兼有腹胀纳呆便溏。 肾气虚者兼有腰膝酸软，健忘耳鸣。
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚： 心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩 血虚： 阴虚： 阳虚：
【概说】病名
内经： “卒心痛” “厥心痛” “真心痛”
《素问· 缪刺论》 “卒心痛” “厥心痛” 《灵枢· 厥病》： 厥心痛 —— “ 肾心痛”、“胃心痛”、 “脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”。 真心痛
厥心痛
肾心痛：“与背相控…如从后触其心，伛偻 者”。 胃心痛：“腹胀胸满，心尤痛甚。” 脾心痛：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者。” 肝心痛：“色苍苍如死状，终日不得太息” 肺心痛：“心痛间，动作痛益甚”。
病机概括
寒邪内侵
素体阳虚，胸阳不振，阴寒 之邪乘虚而入，寒凝气滞 嗜食肥甘厚味，损伤脾胃， 运化失司，聚湿成痰，上 泛心胸，心阳不展 忧思伤脾，脾虚气结，运化 失司，津液不得疏布，聚而 为痰；或郁怒伤肝，肝郁气 滞，郁久化火，烁津为痰， 痰瘀交阻 肾阳虚衰导致心气不足或心阳不 振，血脉失于温煦；或肾阴亏损 导致心阴内耗，脉道失润；或心 火偏旺，灼津成痰
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 口干，五心烦热，舌光红无苔或少苔，脉细数。 阴虚： 阳虚：
心阴虚者兼有心悸 肾阴虚者兼有腰膝酸软，健忘耳鸣，头晕目眩 气阴两伤：隐痛，劳累则发，口干舌淡
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：气虚兼畏寒肢冷，舌质淡胖或有齿印症。
【辨证论治】 辨疼痛性质
天阴加重，咳痰涎，苔腻——痰浊 绞痛，遇寒加重——寒凝心脉 绞痛，四肢厥冷，冷汗如油——阳气暴脱 劳累而发，心慌气短乏力——心气不足 隐痛，劳累则发，口干舌淡——气阴两伤
【辨证论治】
辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证
辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆
【辨证论治】辨证要点
内科教研室 周迎春
Zhychun@126.com
【主要内容】
定义 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 病例讨论 小 结 复习思考题
【教学目的与要求】
掌握心痛的概念、诊断、各种证型的特点、 治疗方法及常用方药。 熟悉心痛的病因病机及标本虚实的病理变 化及“通”“补”治则在心痛中的应用。 了解心痛历代沿革和研究进展。
BACK
【病因病机】—寒邪内侵
《素问· 举痛论》：
“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡 则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而 痛。”
《诸病源候论》：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”
BACK
【病因病机】—年老体虚
成启予: 本 虚
生理性
病理性
“人年四十，而阴气自半，起居衰也。” “痰之源，水也，本在肾。” “元气虚，必不能达于血管，血管无气， 必然停留为瘀。” 年老体衰脏腑虚损是胸痹心痛的重要病理基 础。
东直门医院166例冠心病中医辨证分型结果：
标实： 本虚： 血瘀证占77.7%， 心气虚占78.9%， 痰浊气滞占22%； 心阴虚占33%。 ——气阴两虚，痰瘀阻滞为冠心病的主要病机。
（金椿等，整理. 中国中西医结合研究会心血管病专业委员会成立暨学 术会议记要 中国中西医结合杂志 1989；9（1）：60）
真心痛的血清心肌标记物
肌红蛋白最早出现，数小时达高峰； CK-MB 连续两个样本超过正常； 肌钙蛋白T或 I（cTnT, cTnI）绝对的特 异性和敏感性； 生化标志增高程度与临床危险程度呈正相 关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶
【诊断】真心痛
缺血性胸痛 ECG 血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT（同时查GPT，GOT＞GPT才符合） 以上三项具备2项
【概说】病名
《素问· 缪刺论》 “卒心痛” “厥心痛”
《灵枢· 厥论》： 厥心痛 —— “ 肾心痛”、“胃心痛”、 “脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”。
真心痛
真心痛
“真心痛，手足青至节。旦发夕死， 夕发旦死”
【概说】
2.临床表现 《素问· 脏器法时论》：“心痛者，胸中痛， 胁下痛，膺背肩岬间痛，两臂内痛。” 《素问· 厥论》：“手少阴心主厥逆，心痛 引喉，身热，死不可治。 放射痛 秦景明《症因脉治· 胸痛》：“歧骨之上作 痛，乃为胸痛。”
Fatty streak Normal 上游: 痰瘀闭阻心脉
Lipid-rich plaque
Foam cells Fibrous cap
Thrombus 下游: 胸痹 (卒心痛、真心痛、猝死)
复发 心衰
Lipid core 中游： 狭窄、痉挛 、血栓形成
心肌缺血、缺氧
Libby P. et al. Circulation 105, 1135-1143, 2002
【概说】
4. 病因病机 《素问 · 脉要精微论》 “ 夫脉者 … 血之府 也…细则气少，涩则心痛。” 《素问· 调经论》“厥气上逆，寒气积于胸中 而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝 泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中 寒。”
《素问· 痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。” 《素问· 举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉 外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
饮食不当
情志失调
心 脉 痹 阻
心
痛
年老体虚
对病机的几点看法
气血学说 脏腑相关学说 本虚标实论
对病机的几点看法—气血学说
“气血冲和，万病不生。” “血气不和，百病乃变化而生。”
气血失和 病理改变主要表现为气虚血瘀 和气滞血瘀
BACK
对病机的几点看法—脏腑相关学说
从肾、肝、脾、肺、胃等脏腑论治胸痹心 痛。
【概说】
5 .鉴别诊断
朱丹溪：“心痛即胃脘痛”。 《临证指南医案.心痛》：“心痛、胃脘痛确 是二病，……亦有因胃痛而及心痛者”。
【概说】
6. 治疗 《灵枢· 五味篇》“心病宜食薤” 《金匮要略》栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤 元 危亦林 《世医得效方》：苏合香丸
开芳香温通治疗心痛的先河
明 王肯堂 《证治准绳》：失笑散 清 王清任《医林改错》：血府逐瘀汤
BACK
对病机的几点看法—本虚标实论
本虚——气虚、阴虚、阳虚、血虚； 标实——血瘀、痰浊、气滞、寒凝等。
——近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标 实”。在本虚中，尤以气虚为主；在标实中则以 血瘀为主 。 本虚造就了标实的先决条件，标实加剧 了本虚的病变程度。
对病机的几点看法—本虚标实论
急性广泛前侧壁心肌梗死
急性下壁、右室心肌梗死
【鉴别诊断】
真心痛与厥心痛 心痛与胃脘痛
【辨证论治】
辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证
辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆
【辨证论治】
辨证要点 1.辨疼痛性质： 刺痛，痛有定处，舌紫暗，脉涩——血瘀 灼热而痛，心烦，苔黄脉数——痰火 灼热而痛，烦热口干，舌红少津——阴虚 闷痛伴胸胁胀满，太息，脉弦——气滞
动脉粥样硬化和血栓形成： 一个进行性过程
正常 脂纹
纤维斑块 粥样硬 化斑块 斑块破裂/裂 纹和血栓形成
心肌梗死
中风
严重的下 肢缺血
无临床特征 心绞痛 短暂性脑缺血 跛行/PAD 痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展； 年龄增长
心血管死亡
痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼。 痰瘀胶滞，闭塞心脉而心痛。
（以上表现相对规律）
【诊断】
典型的发作特点 病史
实验室检查
【诊断】
2. 病史 40岁以上 具有胸痹的易患因素（眩晕、消渴等）。
【诊断】
典型的发作特点 病史
实验室检查
【诊断】
3. 实验室检查： 心电图 ST-T缺血性改变。 负荷试验 诱发ST-T缺血性改变。 冠状动脉造影 ( Coronary Angiography ) 血脂 、血糖、心肌酶
【概说】 范围：
冠心病心绞痛 冠心病心肌梗塞
【病因病机】
寒邪内侵 饮食不节 情志失调 肝肾亏虚
【病因病机】—饮食不节
■
明 李中梓 《医宗必读.痰饮》：
“…内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：
‘脾为生痰之源’…脾复健运之常，而痰自化
也。”
■
朱光 ：“脾为生痰之源刍议”
—— 脾荷过重生痰
【概说】
3.病变部位 《素问· 标本病传篇》：“夫病传者，心病先 心痛。” 隋· 巢元方《诸病源候论 · 心痛候》：“心痛 者……其痛发，有死者，有不死者 ……其正 经不可伤，伤之则痛为真心痛，朝发夕死， 夕发朝死……心有支别之络脉……亦令心痛， 则乍间乍盛……不死。” 最早认识到心痛病变部位在心脏脉络。
晕厥、休克、急性左心衰
真心痛的心电图改变
心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST↑ （V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv） 或 无ST↑，新出现ST↓和/或T↓≥0.1mv 心肌坏死 相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度至少 1mm；新出现 L/RBBB及/或出现新Q波 ECG正常不能排除真心痛（微MI）
【概说】病因病机
《金匮要略》“阳微阴弦”
“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其急 虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
明清：瘀血发病论。
明.龚信《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血， 或因恼怒气滞” 秦景明《证因脉治》：“歧骨之上做痛，乃为胸痛”， “内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火；或悱郁气逆……则痰凝气结； 或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。”
正常动脉壁
内皮细胞
收缩型血管平滑肌细胞
早期动脉粥样硬化
脂质聚积在内膜间隙与 内皮细胞功能异常有关
脂质
稳定的动脉粥样硬化斑块
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
稳定的动脉粥样硬化性斑块
富含平滑肌细胞的 厚纤维帽
Endothelial dysfunction & atherosclerosis
【病因病机】—饮食不节
■
罗赤诚《医宗粹言》： “先因伤血，血逆则气滞，气滞则生 痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰…若素有 郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰 相聚，名曰痰挟瘀血。”
——痰瘀同源相生而互结，互为因果而 相兼。
【病因病机】—饮食不节
■
明. 秦景明《证因脉治》：
“胸痹之因……痰凝血滞。”
ACS with persistent STsegment elevation
ACS without persistent STsegment elevation
CK- MB or Troponin
Troponin elevated
or not
真心痛的临床表现
胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、 背部、上腹部 伴随症状
Baidu Nhomakorabea■明.
龚信《古今医鉴》：
“心痹痛者，素顽痰死血。”
前贤已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一 BACK
【病因病机】—情志失调
《杂病源流犀烛.心病源流》：
“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛 也。”
忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布， 聚而生痰。
郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则气郁 化火，灼津为痰。 ——气、痰、血瘀交阻，闭阻心脉，发为心痛
【概说】
定义：
因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位 及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。
主动脉
肺动脉
左冠状动脉回旋支 左冠状动脉前降支
右冠状动脉 血栓停留于粥样斑块破裂处阻塞动脉
灌注区（危险区） 心肌横截面
心内膜
缺血坏死区
【概说】病名
1. 病名：
心痛病名最早见于《内经》。 《素问· 标本病传篇》“夫病传者，心 病先心痛。” 《灵枢· 五邪》“邪在心，则病心痛。”
【病因病机】—真心痛
心脉闭阻不通
心体失养 心气不足
变证逆证。
气竭阳脱
邪气愈实(心梗面积大)，正气愈虚。
【诊断】
典型的发作特点 病史
实验室检查
【诊断】
1. 典型的发作特点
发作：由劳力或其他耗伤心气（增加氧耗）原 因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区， 伴/不伴 放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油
2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚：疲乏短气，舌质淡，脉沉细。 血虚： 阴虚： 阳虚： 心气虚者兼有心悸。 脾气虚者兼有腹胀纳呆便溏。 肾气虚者兼有腰膝酸软，健忘耳鸣。
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚： 心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩 血虚： 阴虚： 阳虚：
【概说】病名
内经： “卒心痛” “厥心痛” “真心痛”
《素问· 缪刺论》 “卒心痛” “厥心痛” 《灵枢· 厥病》： 厥心痛 —— “ 肾心痛”、“胃心痛”、 “脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”。 真心痛
厥心痛
肾心痛：“与背相控…如从后触其心，伛偻 者”。 胃心痛：“腹胀胸满，心尤痛甚。” 脾心痛：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者。” 肝心痛：“色苍苍如死状，终日不得太息” 肺心痛：“心痛间，动作痛益甚”。
病机概括
寒邪内侵
素体阳虚，胸阳不振，阴寒 之邪乘虚而入，寒凝气滞 嗜食肥甘厚味，损伤脾胃， 运化失司，聚湿成痰，上 泛心胸，心阳不展 忧思伤脾，脾虚气结，运化 失司，津液不得疏布，聚而 为痰；或郁怒伤肝，肝郁气 滞，郁久化火，烁津为痰， 痰瘀交阻 肾阳虚衰导致心气不足或心阳不 振，血脉失于温煦；或肾阴亏损 导致心阴内耗，脉道失润；或心 火偏旺，灼津成痰
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 口干，五心烦热，舌光红无苔或少苔，脉细数。 阴虚： 阳虚：
心阴虚者兼有心悸 肾阴虚者兼有腰膝酸软，健忘耳鸣，头晕目眩 气阴两伤：隐痛，劳累则发，口干舌淡
【辨证论治】辨证要点
2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：气虚兼畏寒肢冷，舌质淡胖或有齿印症。
【辨证论治】 辨疼痛性质
天阴加重，咳痰涎，苔腻——痰浊 绞痛，遇寒加重——寒凝心脉 绞痛，四肢厥冷，冷汗如油——阳气暴脱 劳累而发，心慌气短乏力——心气不足 隐痛，劳累则发，口干舌淡——气阴两伤
【辨证论治】
辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证
辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆
【辨证论治】辨证要点