家庭经济情况调查表(附说明)

家庭经济情况调查表 (2)

家庭经济情况调查表一、调查目的和背景本次调查的目的是了解家庭的经济状况，包括收入、支出、负债等情况。

通过这次调查可以帮助家庭更好地了解自己的财务状况，为今后的理财规划提供依据。

同时，也可以让家庭成员更加关注家庭的经济状况，制定合理的消费计划，避免过度消费和浪费。

二、调查内容1. 家庭收入情况调查请填写以下内容：•主要收入来源（如工资、经营收入等）：•收入金额（月均）：•收入是否稳定（是/否）：2. 家庭支出情况调查请填写以下内容：•主要支出项目（如生活费、房贷、车贷等）：•支出金额（月均）：•还贷情况（有/无）：•若有负债，请填写负债金额及还款期限：3. 家庭资产情况调查请填写以下内容：•房产情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•车辆情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•其他资产（如股票、基金等）情况（有/无，如有，请填写估值金额）：三、调查结果分析1. 家庭收入情况分析根据调查结果，分析家庭的主要收入来源、收入稳定性等情况，评估家庭的收入水平和收入来源的可靠程度。

如果收入较低或不稳定，建议家庭成员寻找更多的收入来源，增加收入水平。

2. 家庭支出情况分析根据调查结果，分析家庭的主要支出项目、支出金额等情况，评估家庭的支出水平和支出结构的合理性。

如果支出较高或存在过多的非必要支出，建议家庭成员制定合理的消费计划，控制支出，尽量去除不必要的支出。

3. 家庭资产情况分析根据调查结果，分析家庭的资产状况，包括房产、车辆以及其他资产等情况。

评估家庭的资产配置情况和资产的价值。

如果家庭的资产配置存在不合理之处，建议家庭成员重新评估资产配置，并进行相应的调整。

四、调查结论和建议根据调查结果分析，总结家庭的经济状况，并给出相应的建议，包括如何提高家庭收入、控制家庭支出、优化家庭资产配置等方面的建议。

家庭成员可以根据调查结论和建议，制定相应的财务计划，实施合理的理财规划，从而更好地管理家庭的经济情况。

以上是关于家庭经济情况调查表的调查内容和分析过程。

家庭经济情况调查表

元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高校学生家庭经济情况调查表

附表三：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况家庭通讯信息姓名
院（系）
性别出身年月政治面貌毕业学校 □ 是 □ 否单亲 □ 是 □ 否
专业
民族
年级
.
身份证号码家庭人口数孤残
入学前户口个人特长烈士子女 □ 是 □ 否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位职业年收入健康情况（元）
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。
。
影响家家庭遭受自然灾害情况：庭经济状况有家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况关信息家庭成员失业情况其他情况
。家庭遭受突发以外事件
。。
家庭欠债情况
。。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭经办人（签字）：所在地乡镇或街道单位名称（加盖公章）民政部门年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话
注：本表来源于教育部、财政部（教财2007年8号）文附件，仅供参考。

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债况：。
其他情况：。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址邮政Fra bibliotek码联系电话
（区号）—
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位

家庭经济情况调查表

附表一：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

家庭经济情况调查表(样表)

年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系〔区号〕－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用〔可复印〕。请如实填写，由家庭所在
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入〔元〕。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
〔加盖公章〕
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人根本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
〔区号〕－
家庭成员情况
姓名
年龄
工作〔学习〕单位
职业
年收入〔元〕

年版家庭情况调查表填表说明及七类特殊情况学生说明

特别说明：根据湘教通[2017]216号文件《转发教育部办公厅关于进一步加强和规范高校家庭经济困难学生认定工作的通知》的文件精神，建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的作为重点资助对象，重点资助（受处分同学除外）。

以下各项证件、证明材料提供复印件，用于家庭经济困难学生认定工作。

（非学生本人的证明材料，请复印户口本户主和学生页面，证明亲属关系）七类重点资助对象详细解读高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、请如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称困难学生认定），将根据湖南铁路科技职业技术学院学生违纪处分相关条例给予处分。

2、《高等学校学生及家庭情况调查表》A4纸打印，请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。

3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织困难学生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。

4、通过困难学生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。

5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。

6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，弟、妹，不写本人信息。

如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。

家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。

家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。

7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。

家庭遭受突发意外，请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明才能填写。

家庭经济情况调查表(新版)

姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：
其他情况：
签字(章)
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡ห้องสมุดไป่ตู้或街道民政部门
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：
班级：学号：
本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
毕业学校
家庭人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话(家里没电话必须填一个能联系上的亲属电话)
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、家庭经济困难的学生填写此表，此表仅作为经济困难学生认定的一个必要条件，学生到校后经过评议认定，方能确定为学校家庭经济困难学生。2、请如实填写此表，并到家庭所在乡镇或街道办民政部门核实、盖章，切勿涂改。如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。

家庭月收支情况调查表

元的支出，更新了总支出和结余的计算结果。由于新增收入和支出的变动，导致最终的结余
为-600 元，显示了家庭在该月的财务状况是负余额。
请注意，结余为负数可能提示需要重新审视家庭支出，以确保财务健康。这个调查表样本
有助于家庭更清晰地了解自己的财务状况，从而做出更合理的预算安排和财务规划。
家庭月收支情况调查表
项目
金额（元）
总收入
20000
新增收入总计
1000
食品与饮料
3000
住房（租金/按揭）
5000
水电煤气
1000
交通费用
1500
教育费用
2000
医疗费用
800
娱乐消费
1200
其他开销
500
投资收益
1000
赠送礼物支出
800
家庭旅游
2000
总支出
18800
结余
-600
说明：
在此样本中，考虑到新增的投资收益 1000 元，赠送礼物支出 800 元，以及家庭旅游 2000

家庭经济情况调查表

工作组组长签字:
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字:年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A。家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B。家庭经济困难□
C。家庭经济特殊困难□
D。家庭经济不困难□
认定决定
院(系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见.
□不同意评议小组意见。调整为。
年月日
码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系)：专业：年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

学生家庭经济情况调查表

〇F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债元
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇

家庭经济情况调查表

年月日
认定部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）--
注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍（或居住证）所在地村委会、乡（镇）居委会、街道的任一部门核实盖章后，交到学校。
附件1家庭经济情况调查表
学校二级学院（高校学生填写）专业年级
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
家庭人口
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
建档立卡户：□是，□否。家庭经济困难残疾学生：□是，□否。
低保家庭学生：□是，□否。特殊救助供养学生：□是，□否。
烈士子女：□是，□否。孤儿：□是，□否。
签章
学生本人
学生家长或监护人
认定部门
经办人签字：单位名称：来自（加盖公章）

家庭经济情况调查表

附表一：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

家庭经济情况调查表

附件
盐城工学院家庭经济困难学生认定申请表
学院：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月源自民族身份证号码政治面貌
家庭人均年收入
元
学院
学号
专业
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
助学工作评议组组长签字:年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
学院
意见
经助学工作评议组推荐、本学院认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理中心意见
经学生所在学院提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议组意见。
□不同意工作组和评议组意见。调整为：。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）

家庭经济情况调查表(新版)

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、家庭经济困难的学生填写此表，此表仅作为经济困难学生认定的一个必要条件，学生到校后经过评议认定，方能确定为学校家庭经济困难学生。2、请如实填写此表，并到家庭所在乡镇或街道办民政部门核实、盖章，切勿涂改。如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：
其他情况：
签字(章)
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：
班级：学号：
本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
毕业学校
家庭人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话(家里没电话必须填一个能联系上的亲属电话)
（区号）－
家庭成员情况

学生家庭经济情况调查表

水泥硬化
砖硬化
土路无硬化
5、你家的电视是什么种类？（）
大屏幕液晶电视机
小屏幕液晶电视机
老式电视机
6、你家长使用的是什么类型的手机？
机型
4000元以上智能机
2000元以上智能机
1000元以内智能机
只能接打电话的老年机
部数
学生资助：学生家庭经济情况调查表
1、你家住房情况？（）
自建房
近一年内准备买房
房
2、你家车辆情况？（）
小轿车
大货车
面包车
三轮车
摩托车
电动车
拖拉机
3、你家是否装修？（）
房屋吊顶
铺地板砖
水泥硬化
屋地面没有处理
墙面乳胶漆
墙面白水泥处理
有吊灯、壁灯
有壁柜或买新式柜子
4、你家院里是否硬化？（）

家庭经济情况调查表

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

家庭经济情况调查表

□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
职业
年收入（元）
健康
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □