病史采集公式

病史采集公式一1、病因、诱因2、主要症状的特点3、伴随症状4、全身状态，即发病后一般状态5、诊疗经过、病史：包括以下5部分二、既往史1、相关病史2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

2006年考试增加了几个症状:皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。

便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块病历分析公式一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。

1．诊断：一定要写全，要主次有序。

如慢支的病历诊断要写：（1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺原性心脏病；（4）心功能几级（分级）。

要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。

总之，诊断一定要写全。

一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。

闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。

注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目（一）体格检查应注意的问题1、呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态2、脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟3、血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开4、浅表淋巴结：（1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区等等（2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么?5、皮肤检查（为今年新增内容）：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑、充血及出血就足够了。

6、甲状腺、气管：（1）注意前后手法的区别；（2）检测侧叶时要注意固定；（3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸）7、血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。

8、胸部：一、视诊：重点看呼吸频率及节律二、触诊：增加了乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。

胸部触诊要注意：（1）用指侧缘；（2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；（3）要注意胸廓的扩张度。

要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强、减弱说明什么？三、叩诊：（1）一定要注意叩诊手法；（2）注意不同体位手法不同；（3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界；（4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么?四、听诊：要注意：（1）耳机声音不要放太大，会听不清；（2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。

考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

9、心脏：（1）视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？（2）叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题。

①确定锁骨中线②顺序要清楚③特殊心形的意义要了解（3）听诊：①听诊区的位置和顺序②心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点③舒张期、收缩期杂音的意义④奔马律的意义10、腹部检查：一、视诊：（1）注意胃肠型和蠕动波的区别（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）（3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同？触诊：重点在肝脾触诊①手法②要与患者配合好，嘱其呼吸③了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：肝大或肝位置下移）二、听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？11、神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点12、肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位？（二）基本技能操作注意的问题1、消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。

2、戴手套：一定要掌握3、电除颤：1）电极位置；2）用湿盐水纱布包电极；3）注意安全，旁人不要接触。

4、简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期5、心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）6、换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）7、手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法8、手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区9、吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4~5L）10、吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒11、胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内12、导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管13、心肺复苏的吹气和按压比（2个人是1：5；1个人是2：15，大纲是1：5，最好两个都答！）X线：1、肺炎只考实变期的片，中、下叶实变的片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心室影，2、右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一直线；3、大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理；4、游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为处高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在；5、一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏；6、典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧；7、普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等；8、我看到一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸正位片一样，不注意看会以为是正常的胸片（是往年的***模拟题）；CT：1、脑卒中（脑出血、脑梗死）：出血部位密度增高，CT上呈白色；缺血、梗死、软化、梗塞（可贯穿灰质和白质），片上呈灰色，低密度影；2、硬膜外出血和硬膜下出血：二者均为白色影，前者成梭形，可以超过脑正中线，后者呈新月形，一般不过脑正中线，因为有幕镰挡住；心电图：1、I和III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走"，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看QRS波群的时间是否延长，延长时间大于0.12秒的，是传导阻滞；2、期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的QRS－T波群前是否有P波，宽大变形的QRS －T波群是否与P波有关联，有P波，有关联的是房性；否则为室性；3、注意心电图机的使用；护理操作和外科操作的内容，考试要注意的事项：一、一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；二、取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等；三、开各种包时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；（这些是无菌操作的要求，都会倒致扣分的）四、最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；五、操作时尽量将患者的情况想简单，让操作越简单越好，如伤口清创换药，就不要去想患者是大伤口，还流肿;)；护理操作：一、隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，;)大家试试。

穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上；二、每个操作前都要有一个检查机器的动作；三、要在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作！”（看起来好傻，不过她们护士就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程也要多次跟患者交谈；四、轻度缺氧时吸氧要2L/min，氧浓度为29%，公式是什么没有听清楚；dongke_wy：那吸氧的公式是（流量*4+21）%五、导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管的话长为尿道+气囊长，女的为6^8+5 CM，男的为15^20CM；气管插管术为20CM；胃插管术为45^50CM；六、导尿术时会问你：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ML；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口；七、面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣了）；双手挤球囊时出气是1000ML，单手时是600ML；外科操作：一、同样要注意物品，治疗车，操作前的检查动作，还有各个操作的适应症，禁忌症；二、腰穿术、腹穿术，老师说“南方地区是用穿刺针接胶管，北方地区才用三腔管”;)；治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ML）（会提问的，相关问题自己准备吧;)）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4^6个小时，不是更多或更少？三、换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药想关的问题及“为什么要晨间护理？”等；四、止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难，;)我们不是专科的；四肢骨折的固定不管夹板的大小多少，用两块就可以了；五、清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;)，会问你某个部位什么时候折线好之类的问题；体格检查考点分析：一、四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；二、淋巴结只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，对光反射）；三、劲部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出2^3个；四、胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问病理性呼吸有那四种，各见于什么病，出现时你要怎么办等等问题；胸廓、肺部、心脏的叩诊要注意顺序，“正常的边界是什么？”，“边界改变会是什么病变，在那一边？”；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”，“什么样为异常？”，“异常是什么样的病变？”；心脏的触诊要注意手法，四指并拢用于心尖部，小鱼际区用于看心包磨擦感；五、说出腹部的四分法和九分法，分出的每一区有什么脏器，视诊的3个内容（全腹形状，腹壁静脉，包块），听诊的2个内容（肠鸣音和血管杂音），有包块的话，要描述其部位、形状、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；六、腹部常考压痛反跳痛、麦氏点，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；七、神经反射常考：脑膜刺激征3个：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，浅反射3个：角膜反射、腹壁反射、提睾反射，深反射4个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射，病理反射2个：Babinski征，Hoffmann征。