病史采集万能病史采集巧记忆公式修订稿

病史采集万能病史采集

巧记忆公式

Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】

病史采集答题公式

一、现病史

* 1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）

（2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、

部位、量、时间）

（3）伴随症状（其他23种症状）

（4）全身状态，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

* 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：X线片、B超、心电图等。

（2）治疗用药情况，疗效如何？

二、既往史

（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史

（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因

2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过

1）、是否到医院看过曾做过哪些检查

2）、做过哪些治疗，治疗效果如何

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血

结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来

饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系

3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解

6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好

7、药物过敏史、手术史

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四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史

7、药物过敏史、手术史

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五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效

6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史

7、药物过敏史、有无关节手术史？

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六、水肿