吕厚山膝外翻畸形的TKR(新)

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(参考课件)膝外翻畸形的TKR(新)

术前完全脱位7人7膝
4
临床资料
• 手术：双膝 13人；单膝 61人 • 假体：表面 86个(PS)：进口84个；国产合资2个
铰链 1个 • 手术医师：
– 本院74人86膝（同一组医生完成） – 德国医师 1人1膝
• 入路：髌旁内侧：86膝；髌旁外侧：1膝
5
手术技术
------我们的体会
6
人工
32
软组织松解后伸膝间隙成矩形
33
No Thumb
Test
34
临床结果-住院时情况
• 手术T：平均单膝1h10min(50min~1h50min) • 全部病例术后恢复良好，住院时无伤口感
染、DVT及PE等并发症发生 • 出院时能独立或扶拐行走平均超过200m • 1例患者术后出现单侧腓总神经麻痹，随访
55
术后 7 个月随访
56
57
58
典型病例（三）
59
患者，女，68岁，OA 右膝外翻，左膝内翻
60
术前X光片（负重位）
61
术
前
负
30º
重位
双
下
肢
全
长
片
R
62
术中所见
右膝
左膝
63
术后X光片（不负重）
64
术后负重位双下肢全长片
R
65
术后两周出院时大体像
• 外翻膝的骨赘多长在平台外侧，胫骨假体试模在安装成形行时要以胫骨平台的内侧缘为参考标准
11
髌骨截骨要点
• 常规行髌骨置换 • 对髌骨的处理一般行髌骨外侧缘的半弧形软组
织松解，充分暴露髌骨的外缘，咬除后使之变成小髌骨 • 假体安装：

膝关节外翻畸形全膝关节置换治疗的临床观察

膝关节外翻畸形全膝关节置换治疗的临床观察叶尚松;李红;毛显法【摘要】目的：研究全膝关节置换术在膝关节外翻畸形治疗中的应用效果。

方法选取我院在2012年1月～2014年12月收治的62例膝关节外翻畸形患者的临床资料，患者均接受全膝关节置换术治疗，比较患者治疗前后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度，并分析并发症发生情况。

结果（1）患者治疗后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度分别为88.53±13.26、5.23±2.15、107.42±26.56与治疗前相比有统计学意义（P＜0.05）。

（2）术后有4例患者出现并发症，深静脉血栓患者1例、压疮患者2例、肺部感染患者1例，并发症的发生率为6.45%。

结论全膝关节置换术能够被应用于膝关节外翻畸形的治疗中，可增强患者膝关节的活动功能，值得临床推广应用。

【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2015(000)022【总页数】2页(P5076-5077)【关键词】膝关节置换;膝关节外翻;畸形【作者】叶尚松;李红;毛显法【作者单位】成都市温江区人民医院，四川成都611130;成都市温江区人民医院，四川成都 611130;成都市温江区人民医院，四川成都 611130【正文语种】中文【中图分类】R687.4膝关节外翻属于膝关节中的一种常见畸形现象，一旦出现膝关节外翻畸形，便会导致关节软骨遭到破坏，出现关节面磨损、负荷不均等情况，若外翻畸形加重，则可能会导致膝关节内侧结构逐渐变得松弛，无法正常活动［1］。

患者的临床表现包括膝关节畸形、疼痛、活动受限等。

临床中通常利用手术对患者进行治疗，本文主要分析全膝关节置换术在膝关节外翻畸形治疗中的应用效果，选取了我院收治的62例病例进行研究。

报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料以我院在2012年1月～2014年12月收治的62例膝关节外翻畸形患者为研究对象，对患者临床资料进行回顾性分析，其中男32例，女30例，年龄56～78（60.42±7.31）岁，病程1～10（5.14±1.25）年。

膝关节炎的研究进展

关节外侧室OA或膝外翻畸形，如采用胫骨高位截骨，不仅能加大膝关节间隙向外上方倾斜的程度，还将导致膝关节侧方不稳定，半脱位和OA进行性进展。因此要采用股骨髁上截骨术。
胫骨高位截骨的手术方法简单，关键是要避免将胫骨平台关节面造成骨折，如果能以坚强内固定，可以早期行关节功能性锻炼，则术后疗效提高。推荐德国Link公司的改良 Giebel槽式钢板，其两枚皮质骨钉利用张力带的原理使截骨面加压，并控制了远端旋转。
假体分：单髁型，全髁型。固定方式：骨水泥、非骨水泥；按限制程度分：限制型，非限制型。
固定方式：骨水泥，绝大多数骨水泥固定型膝关节置换临床效果十分满意，骨水泥本身并不是人工置换术的薄弱环节。而使用方法不当才是问题的关键、而非骨水泥固定型假体是通过紧密压配和骨组织长入假体多孔层达到生物固定的效果，非骨水泥假体对患者局部骨质及术者的技术要求很高，术后负重推迟4~6周。长期随访，两者临床效果差异无显著性意义。
关节镜下软骨成形术，软骨移植术，微骨折软骨修复术，这些都是针对OA软骨缺损的新兴手术，疗效不十分确切。韩国学者的微骨折术在软骨缺损处用钢针戳出数个小孔，二次关节镜检查，见原缺损处有软骨样组织附于骨面上，这种组织日后能否演变成真正的软骨，还有待进一步研究。
人工全膝关节置换的状况
料分两大类，钴合金和钛合金，只有少数患者对钴过敏，应询问相关病史。钴合金+超高分子聚乙烯组成的假体是膝关节材料的“金标准”。
膝关节OA与肌力
通过对膝关节骨性关节炎患者的肌力测试分析，得出患侧与健侧差20%以上，而正常在10%以内，结合临床实践，常常发现骨关节炎患者的股四头肌和绳肌之力下降势必对下肢功能状态有影响，使膝关节不稳定因素加重，而不稳定又会加重OA的病变程度，如此造成恶性循环。Nelson等认为对患肢进行有目的肌力锻炼。不但可以增加关节的稳定性、阻断或降低这种恶性循环，而且可以缓解病情。

全膝关节置换术治疗膝外翻畸形疗效观察

中图分类号：８．２Ｒ６７４文献标识码：Ｂ
ＴｏｔｌＫｎｅｒｈｒｌｓｙｉｌｕｎｅａｅＡｔｏｐａｔｎＶａｇｓＫｅ
Ｓａｊｎ，ＨＡＮＧｉ— ｏｇ，ＡＮＧａｇ，ｔａＨＩＦ — ａＺｉＪｎｈｎｗＦｎｅｌ（ｐｒｍｅｔｏｔｏａｄｃ，ｉｎｂｉＰｏｌｓｉａ，ｎｉｇ２０４，ｉａＤｅａｔｎｆＯｒｈｐｅｉｓＪａｇｅｅｐｅｓＨｏｐｔｌＮａｊ１０８Ｃｈｎ）ｎＡｂｔａｔＯｂｅｔｖＴｏｏｓｒｅｔｅｍｅｈｄｎｆｉａｙｏｏａｎｅａｔｒｐａｔＴＫＡ）ｉａｉｎｓｗｉａ— ｓｒｃ：ｊｃｉｅｂｅｖｈｔｏｓａｄｅｆｃｆｔｔｌｅｒｈｏｌｓｙ（ｃｋｎｐｔｅｔｔｖｌｈ
ｍｏｈｓ，ｏｐｌｃｔｏｎｓｃｈａｓｉｅｔｏｎ，ａｍａｅｏｏｍｍｏｎｐｒｎｅｌｎｅｖｐｅｌｒｄｉｌａｉｒｋｎｅｎｔｂｉｉｙｎｔＮｏｃｍｉａｉｕｎｆｃｉｄｇｆｃｅｏａｒｅ，ａｔｌａｓｏｃｔｏｎｏｅｉｓａｌｔ
收治膝外翻畸形患者２５例２９膝，５例，２男女０例；龄５～７年５５岁，均６．平４３岁。术采用髌旁内侧入路，具引导手模
下截骨，Ｗｈｔｓｅ方法进行外侧软组织松解，用后方稳定型假体。对比手术前、股胫角变化，用ＫＳ按ｉｉｅｄ采后采Ｓ评分评

膝关节外翻畸形特点和处理

标准截骨的伸膝间隙
台截股的骨骨截线髁骨和伸线胫膝平骨时行平的
标准截骨的后髁切除
量内股同侧骨样髁髁比所后外截方侧除截髁的骨多骨时
标准截骨的后髁切除
标准截骨的屈膝间隙
标准截骨的屈膝和伸膝间隙
膝关节置换标准截骨原则-冠状位
➢1.胫骨接骨面垂直于胫骨长轴和下肢机械轴，并相对于关节面有3°外翻。 ➢2.股骨远端截骨面垂直于下肢机械轴，相对于股骨长轴有5°左右的外翻，相对于关节面有3°的内翻。 ➢3.股骨和胫骨面的3°修正相互补偿，使其关节面相互平行并垂直于下肢机械轴。
➢因此，只有在伸膝位外侧间隙紧张时才可松解髂胫束和后外侧关节囊。
伸直位良好而屈膝位外侧紧张
➢腘肌腱更多影响屈曲位外侧间隙，应首先松解，用刀片直接从骨面上锐性松解肌腱止点，保留肌腱与周围滑膜、关节囊和外侧副韧带的连接以避免出现关节不稳定。 ➢如屈膝位仍紧张，则进一步松解外侧副韧带，然后是关节囊后外侧角。 ➢完全伸直时由髂胫束和后外侧关节囊维持伸直位关节的稳定性。
• 骨缺损继发骨赘 • 长期刺激瘢痕增生
• 瘢痕会挛缩致韧带紧张 • 骨赘和瘢痕造成紧张
骨缺损是最常见的罪魁恢复力学轴线最重要平台外侧，尤其是后方骨赘清理腘肌腱周围的骨赘和瘢痕松解PCL周围的瘢痕（对于CR）
常用截骨定位参考标志
股骨远端截骨及内外翻对线
股骨多面截骨板的位置应使截骨后平面垂直于股骨前后轴，平行于内外上髁轴，内髁切除骨质的厚度应于假体的厚度相等，而缺损的外髁截骨量较少。这种截骨方法将关节线置于相对正常的位置并矫正了屈曲位外翻畸形同时将股骨滑车沟置于正常的下肢力线轴上，胫骨关节面垂直于胫骨长轴截骨。由于外侧副韧带紧张仍存在，胫骨还处于相对异常的外翻位，因此不能以胫骨截骨面作为参照进行股骨截骨。

膝关节置换治疗膝外翻畸形的研究进展

膝关节置换治疗膝外翻畸形的研究进展当下，人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已成为治疗各种晚期膝关节炎的一种持久有效方法，对减轻膝关节疼痛，恢复膝关节良好的解剖力线，具有良好的效果。

晚期膝关节炎患者通常伴有各种膝关节畸形，最常见的为内翻畸形和外翻畸形。

然而，膝外翻畸形对矫形外科医生而言是一个严峻的挑战。

骨缺损、外侧副韧带的挛缩或内侧副韧带松弛对TKA造成很大的困难。

因此，如何达到关节的平衡，恢复膝关节力线成为TKA的关键。

1 膝外翻畸形的流行病学随着TKA技术日渐成熟，已在全世界广泛开展，为各种晚期膝关节炎患者提供有效的治疗方法。

在美国，2008年人工膝关节置换术例数超过650,000例[1]。

大于50岁人群中，约4.8%的女性和约3.4%的男性已行人工膝关节置换术[2]。

其中，膝关节骨性关节炎为TKA最主要的病因，约占94%-97%[3]。

需行TKA手术的患者中，伴随有膝外翻畸形的约占10%-15%，男女比例约为1:9[4]。

2 膝外翻畸形的分型Ranawat AS[5]把膝外翻畸形分为3型。

其中1型外翻小于10度，在内翻应力下可畸形纠正，约占膝外翻总数的80%，此类患者中内侧副韧带未受损。

2型患者外翻在10-20度，内侧副韧带虽然被过度拉伸，但保留部分功能，约占15%。

3型外翻大于20度，内侧副韧带功能丧失，约占5%，此类病例在选择人工膝关节假体时，需要优先选用限制性假体。

3 膝外翻畸形的手术入路选择对于膝外翻畸形患者，充分的软组织松解是手术的关键和挑战，而选择有利于软组织松解的手术入路，则是手术成功的前提。

髌旁内侧入路在80年代以前较流行，被认为是最经典的膝关节置换手术入路，为大多数骨科医生所采用[6]。

吕厚山等[7]对87例膝外翻患者使用内侧髌旁入路行TKA治疗，术后平均随访33.8个月，指出对于膝外翻畸形的患者，采用髌旁内侧入路、常规截骨配合单纯外侧软组织松解可以取得满意的临床效果。

人工关节置换术后康复-PPT课件

• 术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后一周即可以下地进行康复练习。
• 多孔表面骨长入型假体，则至少在术后６周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少２月。
19
将手术腿移到床下，防止手术髋外旋
52
术后第3天：
• 应加强其主动锻炼。指导患者进行直腿抬高运动，但高度不应高于30 cm，每5 个1组，每天完成3 ～ 6组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持3～5 s后将腿放下，并完全放松。
53
术后4 ～ 6 d：
• 压膝练习，此练习主要是针对患膝不能伸直的患者。方法：将患肢尽量伸直放于床上，将足跟用软垫垫起5～10 cm，用双手将患膝用力下压，力度应以患者能忍受痛疼为宜，每次 3～5 min，每3次为1组，每天做5组。压腿练习，方法：开始时可在床边进行，患者坐于床边，双腿借重力作用自然垂到床下，然后用健侧小腿将患侧小腿用力向后压，用力大小以患者能够忍受为宜，并保持2～3 min,每10次为1 组，每天做3～5组，以增加屈膝角度。
20
将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体
21
健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立
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4、如何站立练习
后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节和屈髋肌群, 外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌
23
屈髋练习，抬高患肢，放在矮凳子上，上身用力前倾
24
5、如何用步行器迈步行走
先用习步架辅助行走，待重心稳定，先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。

严重膝关节畸形行全膝关节表面置换的治疗体会

严重膝关节畸形行全膝关节表面置换的治疗体会郭全功;付涛;王国选【期刊名称】《生物骨科材料与临床研究》【年(卷),期】2013(010)004【总页数】2页(P63-64)【作者】郭全功;付涛;王国选【作者单位】新疆哈密红星医院骨科,新疆哈密839000;新疆兵团医院骨科中心,新疆乌鲁木齐830002;新疆兵团医院骨科中心,新疆乌鲁木齐830002【正文语种】中文人工全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty,TKA TKA）被认为是治疗终末期或严重的膝关节炎最有效、最成功的手术之一。

但是目前在我国术前关节炎晚期且合并各种严重关节畸形患者较多[1]，此类患者实施关节置换手术，存在较大的变数，对施术医生的操作水平有较高的要求，因此，国内、外仍在不断地探索与经验的积累过程中。

自2000 年6 月~2008 年6 月我院完成严重膝关节畸形32 例41个膝，取得一定手术经验并获得随访，现总结如下。

1 临床资料和方法1.1 一般资料2000 年6 月~2008 年6 月，我院治疗严重畸形的膝关节疾病32例41 个膝。

本组男性患者12 人，女性患者20 人，平均年龄67 岁（年龄范围在55~85 岁）。

单膝关节置换为23 人，双膝置换9 人。

根据X 线测量情况重症膝关节畸形：膝关节内翻畸形9 例，膝关节外翻畸形13 例，屈曲畸形12，膝关节强直曲伸7 例。

其中骨性关节炎16 例，24 个膝；类风湿性关节炎12 例，13 个膝；结核性关节炎2 例，2 膝；创伤性关节炎2 例，2 膝。

1.2 手术方法本组手术均同一组医生完成，患者在连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下，患肢大腿中上段上气压止血带（40~50Kpa），取经典的正中切口，髌旁内侧切开外翻髌骨，清除滑膜，切除半月板、交叉韧带及部分髌下脂肪垫。

根据术中情况松解周围软组织，截骨顺序[2]：第一步采用髓内定位，股骨髁间切迹中点方向沿髓腔方向即股骨解剖轴。

人工关节的新进展

人工关节的新进展北京大学人民医院（100044 ）吕厚山人工关节置换就是对肿瘤或其它疾病造成的关节破坏进行修复，解除疼痛、畸形和功能障碍，以重建一个功能接近正常的关节，是近30 年来矫形外科学中投资最大、发展变化最突出的领域之一。

人工关节置换，特别是髋关节和膝关节置换术，被认为是效果非常肯定的治疗方法，10 年成功率已超过90 ％。

现在欧美等发达国家每年仅人工髋、膝关节置换的数量就超过50 万人次。

人工关节的研制，国外大约始于40 年代，我国大约始于60 年代并在近20 年内全面开展。

本文主要就人工髋、膝关节的发展做简要介绍。

人工全髋关节的新进展1 ．假体的植入材料髋关节是受力复杂的负重关节，在负重情况下，假体同时承受拉、压、扭转、界面剪切、疲劳及磨损的综合作用。

因此要求假体材料必须具有足够的强度、塑性和抗疲劳、抗磨损、抗腐蚀性能。

整个关节的安全承载能力至少应大于7 倍体重。

除此之外，由于假体长期植人体内，材料应具有良好的生物相容性，无毒副作用，耐体液的化学腐蚀和电化学腐蚀，比重轻，弹性模量接近于人的皮质骨。

但目前的生物材料尚达不到尽善尽美，只能根据综合性能匹配选用，尽可能满足生理环境和关节力学要求。

早期的人工关节是用不锈钢制造的，但因不锈钢的耐腐蚀性和强度不如钻合金与钦合金，已逐渐被后两者所替代。

钴合金是钴基合金，其耐磨性、耐腐蚀性和综合机械性能都较好，国外有铸造型（HAYNESZI ）和锻造型（HAYNES25 ）两种，是较优良的植人材料。

钴合金表面易氧化生成致密的二氧化铁氧化膜，耐腐蚀性非常好，优于钻合金；比重轻，约为钻合金的一半；弹性模量与人骨的弹性模量较接近，生物相容性好；生物界面结合牢固，是较理想的植人材料。

但其耐磨性差，故不宜用于球头的制造，只适用于股骨柄假体的制造。

目前，这两种金属普遍应用于国内外的假体材料中。

近年来，在国外生物陶瓷髋臼被研制并广泛用于临床。

随着生物材料的不断发展，国内外正在研究、利用喷涂技术或烧结技术在金属外表面结合一层经基磷灰石或是聚醋酸、碳素等材料制成复合材料，借此形成骨性结合，从而增加固定效果，防止松动、脱离。

探讨对严重膝外翻畸形经髌旁外侧入路行全膝关节置换术治疗的临床效果

DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.10.080探讨对严重膝外翻畸形经髌旁外侧入路行全膝关节置换术治疗的临床效果吕东维1，兰爽2，宁波11.东营市人民医院关节外科，山东东营257300；2.东营市人民医院妇科，山东东营257300［摘要］目的分析髌旁外侧入路与髌旁内侧入路在严重膝外翻畸形全膝关节置换术中的应用效果。

方法随机选择2017年6月—2021年5月东营市人民医院进行严重膝外翻畸形治疗的患者150例为研究对象，根据患者所实施的手术方式的不同分为参照组（76例）和研究组（74例）。

参照组患者行髌旁内侧入路治疗，研究组患者行经髌旁外侧入路治疗。

观察对比两组患者围术期情况、术后膝前疼痛程度、膝关节功能、活动度以及术后并发症发生情况。

结果两组患者手术时间、住院时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P< 0.05）。

术后7 d，研究组膝前疼痛程度评分低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

术后，研究组患者关节活动度、HSS评分优于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后股胫角对比，差异无统计学意义（P> 0.05）。

研究组术后并发症发生率（50.0%）低于参照组（71.1%），差异有统计学意义（P<0.05）。

结论髌旁外侧入路在严重膝外翻畸形全膝关节表面置换术中不仅可以降低手术时间、术中出血量、住院时间，并且在降低患者术后疼痛、膝关节活动度、膝关节功能等方面具有显著的效果。

［关键词］膝外翻畸形；全膝关节表面置换术；髌旁外侧入路；疼痛；膝关节活动度［中图分类号］R816.8 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）04(a)-0080-05Exploring the Clinical Effect of Total Knee Arthroplasty by Paratellatellar Lateral Approach for Severe Valgus DeformityLYU Dongwei1, LAN Shuang2, NING bo11.Department of Joint Surgery, Dongying People's Hospital, Dongying, Shandong Province, 257300 China;2.Depart⁃ment of Gynecology, Dongying People's Hospital, Dongying, Shandong Province, 257300 China[Abstract] Objective To analyze the application effect of lateral paratellatellar approach and medial paratellatellar ap⁃proach in total knee replacement with severe valgus deformity. Methods A total of 150 patients who received treat⁃ment for severe genu valgus deformity in Dongying People's Hospital from June 2017 to May 2021 were selected ran⁃domly as the research objects, and were divided into the control group (76 cases) and the study group (74 cases) ac⁃cording to different surgical methods. Patients in the control group were treated by the paratellomedial approach, and patients in the study group were treated by the transolateral paratellolateral approach. The perioperative conditions, postoperative preknee pain, knee function, range of motion and postoperative complications were observed and com⁃pared between the two groups. Results Comparison of surgical duration, hospital stay, and intraoperative bleeding be⁃tween the two groups, and the difference was statistically significant (P<0.05). The anterior knee pain score of the study group was lower than that of the reference group 7 days after surgery, and the difference was statistically signifi⁃cant (P<0.05). After surgery, the range of motion and HSS score in the study group were better than those in the refer⁃ence group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no statistically significant difference in [作者简介] 吕东维（1987-），男，硕士，主治医师，研究方向为关节外科以及运动医学方向。

外侧半月板切除术后膝外翻畸形的人工全膝关节置换

体器官捐献在一定程度上扩大了器官来源，已成为尸体肾移
植的有效补充。自２００７年４月至２１００年５月，中心共行我
泼尼龙冲击或应用多克隆抗体（Ｔ、Ｌ）及单克隆抗体ＡＧＡＧ
（Ｋ３治疗后均逆转。主要并发症有尿瘘１，ＯＴ）例移植肾周积血１例，输尿管梗阻１，髓抑制１，酶升高１例，例骨例肝肺
我国人体器官供求矛盾突出，目前国内约有１０万一１００５万肾功能衰竭患者。需血液透析等替代治疗维持患者的生
・
９２・５
生垦药物与临床２１年８０１月第ｌ卷第８ＣｉｓＲｍｄｅ＆Ｃｉｅ，ｕｕｔ０１ｏ１，０１期ｈｅｅｅｅｉｎｓｌｉＡｇｓ２１．１１．ｎｓＶ．Ｎ８
［］Ｇｆｉ，ｌｏｏＩＣｃｈｉ，ｔ．Ｓｏｔｅｌｉｌｕ３ｉｎＳｖｔｆｏＯｉｔ，ｅｃｉｅａｈｒｔｍｃｎｃｔｎＰ１ｒｉａｏ —
志，００３（）２５２８２１，９４：９ — ９．
［］ＴｒｃｉＡＰｔｅＫｎｔｔｉｓｓｅａＧｉｌｅｏｅ４ｏｉａ，ｅｉＡ，ｏｓｎｎｅｓ，１ｕｄｉｓｎｔｒｋｔｒａｉｄｔ．ｅｎｈ
ｄａｎｓｓｎｎａｅｎｆａｕｅｐｌｎｒｅｏｉｍ．Ｅｕｉｇｏｉａｄｍａｇｍｅｔｏｃｔｕｍｏａｙｍｌｂｓｒ
史，有不同程度膝关节外侧疼痛、活动后加重。其中左膝３

人工膝关节置换术 ppt课件

3 全限制性人工膝关节
特殊假体：肿瘤重建假体
非限制性人工膝关节
表面轨道式人工股髁与凹面塑料的匹配
限制性人工膝关节
人工胫骨平台棘凸与人工股髁形成中央关节增加后方的稳定
全限制性人工膝关节
特殊假体：肿瘤重建假体
适应症 1 疼痛
严重的膝关节疼痛无痛行走小于500米
2 骨性关节炎*
关节间隙改变系统保守节活动小于50度 ×
术前准备
一、 X线片
全长下肢X线片（投照距离110cm）解剖轴：股骨、胫骨干的中心纵轴线机械轴：膝伸直位髋关节、膝关节及
踝关节中点的连线。正常生理条件下，此轴大体为一直线。
胫骨解剖轴与股骨机械轴不成直线则出现内、外翻。
股骨解剖轴与机械轴形成 5 --10 ° 生理外翻角（平均 6 ° ）。
（1）胫骨远端截骨：定位：必须与胫骨长轴相重
合髓外定位：常用髓内定位：
胫骨平台下10mm 交叉韧带及关节边缘骨赘切除
矩形框
踝关节中点不是踝穴中点
（2）股骨远端截骨髓内定位：股骨髁间切迹中点，后交叉韧带止点前缘10mm处定位后固定于外翻6°截骨8-12mm
（3）股骨前后髁截骨股骨髁前面截骨时应与股骨干前缘皮质平齐
（4）股骨前后斜面截骨（5）髌骨截骨多数可不置换
并发症较多（松动、骨折、脱位）中立态度（术中依髌骨关节面状况）仅做修整切除边缘骨赘及周围滑膜
试模安装下肢力线正常屈伸无脱位活动轨迹稳定内侧副韧带完整髌骨轨迹位于中央
假体安装位置：
股骨髁：靠外侧胫骨平台：胫骨结节偏内侧髌骨：靠内侧上方固定
假体的固定骨水泥固定
并发症：
骨折： 1 . 股骨髁骨折

膝关节置换术中内侧髁撕脱骨折的处理及预后

作者单位:100044　北京大学人民医院骨关节科通讯作者:吕厚山　E2mail:Lu_houshan@ ・临床经验・膝关节置换术中内侧髁撕脱骨折的处理及预后魏威　李虎　吕厚山【摘要】　目的　探讨对于严重骨质疏松或者内翻畸形伴有屈膝挛缩的膝关节置换手术(TK A),股骨内髁撕脱骨折的处理及预后。

方法　自1999年5月～2009年4月行TK A治疗3100例患者,其中术中股骨内侧髁撕脱骨折31例,男4例,女27例,平均年龄6814岁(55～76岁)。

其中类风湿性关节炎(RA)15例,骨关节炎(OA)伴内翻畸形16例。

年龄>70岁者占8例(6例为RA,2例为OA),均为女性患者。

结果　术后平均随访418年,X 线检查可见骨折愈合,未见骨折片移位,假体稳定性好,膝关节活动度(ROM):0°～125°。

膝评分平均9114分。

结论　严重骨质疏松的患者行TK A,要注意术中松解、牵拉和复位手法。

对于无移位的内侧股骨髁撕脱骨折,可以不用螺钉内固定。

【关键词】　关节成形术,置换,膝;　骨折;　内固定全膝关节置换术(t otal knee arthr op lasty,TK A)被证明是安全、有效的解除关节疼痛和畸形的外科治疗手段。

但是随着接受手术的患者高龄化、严重屈膝内翻畸形以及例如类风湿性关节炎(rheumat oid arthritis,RA)的患者长期服用激素类药物而导致骨质疏松,使得TK A中骨折并发症的发生率有所增加,其中股骨髁的骨折发生率大概013%～215%。

其风险因素包括术前严重骨质疏松,术前屈膝挛缩,术中韧带松解、牵拉、复位手法。

术中发现根据骨折的严重程度分型、患者情况和医师的经验,治疗方法一般包括保守治疗,松质骨螺钉、钢板固定(包括L I SS钢板螺钉)以及翻修加长柄假体的使用。

临床资料例1　患者,女,77岁,膝关节RA,右膝病变。

膝关节活动度(range of moti on,ROM)为90°-30°-0°,术前膝评分11分,术中复位后见股骨内侧髁撕脱骨折(图1),但内侧副韧带和假体稳定性好,采用1#可吸收线将骨折片缝合在内侧髁上,屈膝活动时未见骨折片移位,术后佩戴支具6周,膝关节ROM控制在90°,6周后去除支具,X线检查未见骨折移位,术后1年拍片未见骨折线,随访3年,ROM为0°～120°,膝评分92分。

膝外翻畸形的全膝关节置换

沿胫骨切骨面从PCL至髂胫束后缘松解后外侧关节囊，（注意腓总神经位于关节囊后方<1 cm）在关节线上方做数个横行小切口松解延长髂胫束，直至内外侧获得平衡，伸直间隙成为矩形
平衡伸直间隙
（进一步松解）

如需要可进一步从股骨松解LCL和腘肌腱注意尽可能最小限度松解，至少保留一个或两个外侧稳定结构，除非特别紧张，应尽量保留腘肌腱，避免引起旋转不稳定松解后如膝关节不稳定，使用高限制假体(LCCK)
膝外翻畸形分类
Krachow

Ⅰ型股骨外髁骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧软组织结构正常 Ⅱ型 Ⅰ型合并内侧软组织结构牵拉松弛 Ⅲ型 HTO矫正过度、胫骨外侧平台或股骨外髁骨折畸形愈合所致的外翻畸形
膝外翻临床分类
正常外翻5º～7º 轻度 10º～15° 中度 15º～30º 重度 >30º
切除外侧骨赘伸膝位髂胫束挛缩从Gerdy’s 结节松解 multiple stab 技术
平衡伸直间隙
（外侧松解）

从股骨远端松解后外侧关节囊和弓状复合体膝关节屈曲弧形骨刀松解膝关节伸直通过多个小切口（multiple stab）松解延长后外侧关节囊
平衡伸直间隙
（外侧松解）

术前X线测量

确定股骨和胫骨切骨平面，是否需重建缺损（骨移植或金属垫块）从胫骨外侧平台垂直胫骨纵轴划线，为胫骨截骨线从股骨外髁远端与股骨纵轴成3º外翻划线，为股骨远端截骨线
术前X线测量

站立位X线内侧关节间隙 >1 cm, 股骨远端和胫骨近端切骨量应稍小于正常切骨量，以免造成关节线升高或伸直间隙过大

医学膝外翻畸形的TKR课件

临床资料
• ROM: 平均为91° (70°~ 120°) • 外翻角≥20°: 63膝; <20°:24膝 • 屈曲挛缩畸形: 平均27.8°（0°~ 60°） • 术前评分：KSS评分平均22.7分(0 ~ 48分);
功能评分平均26.5分（0 ~ 55分） • 髌骨情况：全部髌骨均有轻或重度外移或半脱位，
术后两周出院大体像（站位）
术后两周出院大体像（侧位）
胫骨外侧平台骨赘的处理必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘的清理 • 髌骨周围软组织及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 必要时行种籽骨切除 • 均未进行内侧副韧带的重建
膝关节后方骨赘的清理
必要时行种籽骨切除
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
大髌骨变小髌骨
髌骨周围软组织松解及骨赘咬除
膝外翻畸形的TKR
我们近几年的工作
临床资料
• 1996.1 ~ 2004.8，74人，87个外翻膝 • 性别：男11人，女63人 • 年龄：平均62.93岁（26 ~ 80岁） • 诊断：OA 65人；RA 9人 • 患肢情况：右侧50膝；左侧37膝 • 外翻度数：平均21.59°（12°~ 40 °）

膝外翻畸形患者的全膝关节置换手术综述

膝外翻畸形患者的全膝关节置换手术综述摘要膝外翻畸形常合并有一些骨与软组织的特征性改变，全膝关节置换术旨在矫正外翻畸形，恢复下肢力线。

术前负重位的双下肢全长片有助于测量下肢力线与解剖轴关系。

手术多采用前内侧入路，切骨时，注意股骨和胫骨的切骨平面、角度和厚度，如有骨缺损，需进行修复。

外翻畸形时内外侧软组织失衡，通过松解平衡后恢复关节力线，但是具体软组织松解策略仍有争议。

假体选择亦至关重要，直接影响术后疗效和使用寿命等，应结合患者关节及软组织综合考虑。

术后注意有无腓总神经损伤，早期功能锻炼，恢复关节活动能力。

ABSTRACT Valgus deformity is often associated with some characteristic changes in bone and soft tissue. Total knee arthroplasty （TKA）is aimed at correcting valgus deformity and restoring lower limb alignment. Preoperative weight-bearing full-length film of the lower limbs is useful to measure the limb alignment and anatomical axis. The anteromedial approach is used by the majority of surgeons. In order to make the right cut，the surgeon should pay attention to osteotomy plane，angle and thickness of the femur and tibia，then repair the bone defects. The joint force lines can be restored by soft tissue contraction or elongation，but the release strategy is still controversial. Suitable prosthesis has important implication to the postoperative efficacy and secondary renovation. Attention should be paid to peroneal nerve status after surgery and early exercise to restore joint mobility.KEY WORDS knee valgus deformity；total knee arthroplasty；overview膝外翻畸形相对膝内翻畸形而言，比较少见，约占全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）患者的10%[1]。