全膝关节置换中膝内翻的处理

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(收稿:2004 12 15;修回:2004 12 22)

(本文编辑:边 佶)

综述

全膝关节置换中膝内翻的处理

梅国华 曾炳芳

提 要 膝内翻病人行全膝关节置换往往需要在胫骨侧松解内侧结构,重建外侧松弛结构的张力,

合理选择是否保留后交叉韧带,确定截骨的部位并正确实施。不同原因所致膝内翻的处理方法不同。松解始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,既要充分,又不过度,以防止聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动,外翻松弛和屈膝不稳。

关键词 全膝关节置换术 膝内翻 治疗

作者单位:200233, 上海交通大学附属第六人民医院骨科

作者简介:梅国华(1969- ),男,医学学士,主治医师;研究方向:关节疾病

膝内翻畸形在全膝关节置换病人中最为常见。对严重膝内翻病人行全膝关节置换,正确安置假体的技术比较复杂。倘若残存膝内翻、内侧副韧带挛缩或外侧过度松弛,将造成膝关节内侧间室过度负荷,甚至内侧半脱位,导致聚乙烯假体早期磨损、松动,因此需要认真处理[1 3]。

1 膝内翻的原因和分类

造成膝关节内翻畸形的因素有骨骼磨损,特别是胫骨后内侧平台的磨损;股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张;膝关节内侧结构,如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩[1,2]。内侧角并发(或不并发)半膜肌腱的挛缩,可造成膝内翻,同时并发屈膝畸形,膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。

Krackow 将膝内翻分为7种类型,并对每一型都提出了解决的方案。

I 型(单纯骨质丢失型):通常系胫骨侧的骨质磨损所致,无内侧软组织挛缩和外侧软组织松弛。体检时畸形可以纠正,术中不需做任何软组织松解。 型(外侧副韧带松弛型):冠状面的畸形比!型严重,体检时畸形通常尚

可矫正。处理方法有几种:听任外侧副韧带松弛;紧缩外

侧软组织结构;切除后交叉韧带(PCL),松解内侧结构直至内外侧韧带张力重新平衡。采用后一种方法时,膝关节间隙增大,得用一个更厚的聚乙烯假体来填充,会造成关节间隙抬高,髌骨下降(低位髌骨),这是术后膝前痛的常见原因[3]。∀型(内侧结构挛缩型):外侧结构正常,畸形不能或仅能部分矫正。可供选择的解决方案有两种:松解内侧结构直至内外侧张力平衡,重建内侧关节间隙(在严重的膝内翻病例中,后关节囊和PCL 可以阻碍畸形的矫正);不完全松解内侧结构,而通过切除更多的胫骨部分来矫正力线,不过这样会使外侧结构松弛,髌骨抬高。#型(内侧挛缩、外侧松弛型):虽然兼有 型的问题,但处理方法同∀型。∃型(骺及干骺端发育异常型):在膝内翻病人中,发育不全通常位于胫骨侧,整个内侧的韧带关节囊往往都有结构性短缩。发育异常引起的力线不正可以因骨关节的磨损而加重,同时还会并发 、∀或#型的情况。这种情况下,做全膝关节置换比较困难。若与胫骨的机械轴垂直截骨,内侧平台必然截得少,外侧平台截得多,需要更多地松解内侧软组织结构。在保留PCL 的情况下,内侧软组织很难松解平衡;若外侧结构松弛,更难平衡内外侧软组织的张力,有时不得不听任外侧的松弛;要是屈膝和伸膝时韧带张力难以平衡,就需要使用限