人工全膝关节置换要点

牵引
屈膝功能训练
67°
83°
84°
日常生活膝关节活动度
Kettelkamp1973
93° (105°最好)
J Bone Joint Surg Am. 1970;52:775-790 Phys Ther. 1972;52:34-43
1、主动活动
2、关节持续被动活动器 （CPM）
研究证明,CPM 有助于静脉 和淋巴回流, 减轻患肢肿 胀, 避免静脉血栓的发生, 减少止痛剂的用量, 防止 粘连, 缩短术后康复时间。
术后康复训练：
达到一定的屈膝度：CPM训练 临床评价：屈膝 90º 0º — 5分
膝关节伸与屈的关系处理：
保证伸膝功能大于屈膝功能
伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节
肿胀；长期假体松动。
屈膝度数不同影响也不同：
0º —100º ：不能下蹲及骑车 0º —90º ：双侧：可以坐椅子，不能独立站起 单侧：站起无影响
静脉止痛泵
方法:通过泵与病人静脉相连接，止 痛效果显著，给药及时，剂量 、频率安全可靠 缺点:设备较复杂，注意药物反应
硬膜外镇痛
方法：硬膜腔内留置硬膜管， 留管1－3天 优点：镇痛效果显著
硬膜外镇痛
硬膜外管的扭转、绞绕、移位 需监测副作用（恶心、低血压、 呼吸抑制） 拔管后还需要其它镇痛治疗 操作技术要求较高，费用较高 延误腓总神经损伤的诊断
CPM的使用
术后三天开始使用, 初次使用为30,每 天增加10,一小时/ 次，两次/日。术 后两周>100。 Johnson等研究表明，术后 3 d内CPM运 动范围超过40°，可导致手术创口皮缘 血氧分压明显降低，不利于创口愈合。
ＣＰＭ机的使用目前仍然存在争议。尽 管大多数关节中心都将术后ＣＰＭ训练作 为一种常规的康复手段，但也有学者指出， ＣＰＭ可能造成伸膝装置松弛、肿胀和股 四头肌反射抑制等不良影响。 但对不使用CPM机患者，在医生的指导下 通过：床上膝关节的屈伸活动 ; 床边膝关 节的屈伸锻炼; 床上侧身膝关节屈伸活动 功能锻炼，必要时应采用医生被动活动
* p<0.05
** p<0.01
两组DVT发生部位的比较
对照组(%) 试验组(%)
单纯近端 12.9 (8/62) 单纯远端 29.0 (18/62) 全下肢 6.5 (4/62) 近端发生率 19.4 (12/62)
0 (0/36) 16.7 (6/36) 2.8 (1/36) 2.8 (1/36) 85.6%*
肌力训练
术后膝关节的稳定性主要靠其周 围的肌肉力量来维持, 增加股四 头肌尤以股内肌肌力能够增强关 节稳定性, 减少并发症, 加速膝 关节功能康复。
肌力练习的作用
防止失用性肌萎缩，特别是肢体制动后 的萎缩。 防止因肢体创伤、炎症时疼痛所致反射 性地抑制脊髓前角细胞的肌萎缩。 通过选择性增强肌肉，调整肌力和改善 拮抗肌平衡，加强关节的动态稳定性。 促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形 成
冷疗法作用
小血管收缩渗出减少，利于组织修复 感觉神经纤维传导速度减慢，有较明 显所镇痛效果 降低肌肉兴奋性，有较好的解痉作用 局部组织代谢降低，有利于早期炎症 及软组织的治疗
热疗法作用
使血管扩张，血流加速， 改善局部血液循环 促进局部渗出物的吸收， 有消肿及炎症消退的作用 细胞代谢加强，使细胞再 生和修复过程加快 降低感觉神经的兴奋性， 肌肉松弛，有镇痛作用
3、手法被动活动
关节在无痛情况下进行可能达到的极限范 围的缓慢渐进性牵拉。
手法的应用
手法操作的运动方向 手法操作的程度
治疗疼痛时，应达到但不超过痛点。
治疗僵硬时，应超过僵硬点
治疗反应
24小时之内应减退
手法力量的分级
Ⅰ级 Ⅱ极 Ⅲ级 Ⅳ级
起始端
终末端
手法应用的选择
1、2级：治疗因疼痛引起的关节活 动度受限。 3级：治疗关节疼痛并拌有僵硬的关 节活动度受限 4级：治疗关节因周围组织粘连、挛 缩而引起的关节活动度受限。
康复的原则
个别对待、突出重点
出于不同患者的体质、病情、心理 素质，主管能动要求、手术过程等 不尽相同，所以康复不存在统一的 常规，应因人而异。训练措施应存 在重点，时间至少占全部时间的一半
康复的原则
循序渐进、随时调整
适合患者的运动量开始，随机体功能 的改善，逐渐增加运动量。不可盲目， 以免发生不应有的损伤或挫伤患者的 积极性
关节活动度练习的作用
避免粘连 使组织在适当(包括适当的大小及方向) 应力下生长、化生、改建。确保组织纤 维的排列序化，及适应正常强度的应力。 避免挛缩 使周围组织能保持适当应力刺激，避免 其退变。（包括刚度、强度、韧性的下 降及韧带肌肉止点骨质的吸收，以及软 骨的退变。） 通过挤压关节的作用，促进血液循环。
手术适应症：
六、骨肿瘤切除术后
手术禁忌症：
关节周围有活动性感染或全身感染
由于各种原因行TKA术后可能引起 关节不稳的疾病
有争议的手术：
伸直位强直,无疼痛
人工膝关节的类型及适应症
半髁关节表面置换
人工膝关节的类型及适应症
全膝关节表面置换：
保留后交叉：
人工膝关节的类型及适应症
全膝关节表面置换：
*p<0.05
DVT
DVT
膝关节病变与脊柱病变的关系
单纯膝关节病变的患者：TKR术后功能恢复较好。 合并有脊柱尤其是腰椎病变的患者：TKR手术只解决病人 膝关节疼痛症状，而病人因腰椎病变引起的下肢乏力，放 射性疼痛及麻木，不能解决。
术后康复训练：
康复训练的主要目标： 膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。
THR发生率:35-45%
TKR发生率:45-55%
肺栓塞：术后24h；术后2周内
人工关节置换术后DVT发生率
总DVT 近端DVT PE
欧 美
我 国
40-70% 20-30%
40-55% 15-20%
1-5%
<1%
两组术后DVT发生率比较
对照组(%) 试验组(%) TKA 55.9(19/34) 26.3(5/19) 53.0* THA 39.3(11/28) 11.8(2/17) 70.0* 合 计 48.4(30/62) 19.4(7/36) 59.9**
并发症：
骨折：髌骨
并发症：

骨折：股骨髁
并发症：

骨折：胫骨平台
并发症：
侧副韧带损伤 髌韧带损伤
术后并发症：
感染：
皮下红肿；表皮坏死；张力性水泡
张力性水泡
表皮坏死清创后减张缝合
术后并发症：
神经麻痹：
腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）
术后并发症：
下肢静脉炎 静脉血栓：
静脉血栓的预防
药物方法： 小剂量华法林、阿司匹林、低分 子肝素 机械方法： 弹力长袜、足底静脉泵、下肢持 续被动活动（CPM）、术后早期活 动
弹力长袜
疼痛的处理
止痛药物应用 静脉止痛泵 硬膜外止痛泵
止痛药物
包括：口服药物(瑞丽芬、消炎痛) 肌注药物（强痛定、度冷丁、吗啡） 优点：价格低廉、使用方便、对药物的作 用较了解 副作用：过敏反应、呼吸抑制、用药与起效 间有时间差、长期使用产生赖受性
轨迹良好，无侧方活动。
正中切口
髓腔定位；外翻角5-7°
股骨切骨；后髁定位
屈膝90 ° ；胫骨平台定位切骨
切骨量选择：定位器长 头对准胫骨结节最低点，
尽量保留骨质
假体安装：
假体安装后伸、屈膝关节，髌骨轨迹良好
膝关节侧方稳定
假体安装位置：
假体位置：
股骨髁：靠外侧 髌骨：靠外侧上方固定 胫骨平台：胫骨结节偏 内侧
伸屈功能训练的恢复时间：
要求8-12周内完成
超过12周，失去恢复机会导致严重后果
双侧TKR术后 伸直位强直
训练时间：
术后2天拔除引流管后，伸膝锻炼：
（主要：股四头肌锻炼）
训练时间：
术后3天：CPM锻炼，30º —40º 开始
根据情况:术后7-8天达到90º
术后10-12天>100º
不保留后交叉：
人工膝关节的类型及适应症
全膝关节表面置换：
高屈曲型：
人工膝关节的类型及适应症
全膝关节表面置换：
活动半月板
人工膝关节的类型及适应症
全膝关节置换： （连接式）
翻修手术 膝内外翻畸形：>15º 内外侧副韧带损伤关节不 稳
人工膝关节的类型及适应症
特殊假体：
肿瘤重建假体
术前准备：
手术适应症：
一、退行性骨关节炎（OA）
E.屈曲挛缩外翻畸形
手术适应症：
二、类风湿性关节炎（RA）
女性 40岁
RA 双膝病变
手术适应症：
三、强直性脊柱炎（AS）
双侧髋膝关节病变
男性 20岁 AS病史8年
双侧髋膝关节病变
手术适应症：
四、创伤性关节炎
手术适应症：
五、膝关节结核强直后
左膝关节结核，清理术后关节强直
训练时间：
术后3天下地：
负重，扶拐站立
训练时间：
术后1周扶拐行走；术后2周骑车训练
康复的目的
通过肌力、行走或其它协调性训练，加强膝周围 屈伸肌的肌力，改善膝关节周围软组织的平衡协 调性，保证膝关节的稳定 通过关节活动度训练，使膝关节能够满足日常生 活活动及部分社会活动的需要 通过被动和主动活动膝关节，防治术后关节粘连， 改善局部或整个下肢的血液循环，避免某些术后 并发症的发生 改善患者的精神、心理面貌，激发生活热情