人工全膝关节置换术

人工全膝关节置换术的适应症和技术要点

人工全膝关节置换术是一种效果肯定的手术，但是技术要求较高。医生必须具备扎实的理论基础和一定的临床经验，努力把握每一位病人的特点。因为一旦手术失败将给病人造成很大痛苦和难以挽回的损失。

手术适应症选择

一、疼痛的严重程度和期限
适用于除感染和严重神经性关节炎以外的膝关节晚期病变。病人患膝的疼痛和功能障碍的期限应该久于一年以上。在各种保守治疗无效至少半年，X线片表现为晚期病变时才可以考虑选择人工全膝置换术。
二、病人手术要求迫切
发自内心要求手术，而不是勉强接受。
三、既往治疗方法无效
包括有规律的服用非甾体抗炎药物3个月以上，经局部休息和理疗措施效果不明显。
四、能够理解并配合术后康复训练
如果病人的服从性很差，不能在手术后配合康复训练；或虽然病变很严重，但是预期手术后仍然不能行走的病人不适用于接受人工关节置换术。

手术前的准备

一、病人全身综合体检，降低全身疾病对手术的影响
由于病人年龄偏大，多伴有全身性疾病，如糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等等，手术前明确这些疾病的严重程度能够最大限度的降低手术风险。
二、了解手术前经常服用的药物
例如阿斯匹林或某些非甾体抗炎药物，或长期使用抗凝药物等需要在手术前停药。但是Cox-2类药物无需停药。
三、X线片准备
（1）双膝负重位正位X线片：拍摄时需要包括股骨下1/2和胫骨上1/2骨干以了解关节畸形和软骨面破坏情况，并测量股骨和胫骨轴线。
（2）膝关节侧位片：拍摄时也需要包括股骨下1/2和胫骨上1/2骨干以了解矢状面关节畸形和髌股关节、股胫关节软骨面破坏情况，以及股骨干和胫骨干在矢状面是否存在畸形。
（3）双下肢负重位全长片：以准确测量双下肢的机械轴和解剖轴，判断双下肢畸形的严重程度。
四、观察膝关节局部皮肤条件
是否存在既往手术瘢痕或贴骨瘢痕；长期伸直僵直或强直的病人要观察膝关节皮肤弹性，以防止手术后皮肤过紧，不能关闭伤口。
五、假体型号的准备
手术前需要做X线片的模板测量以选择合适的假体型号，避免因骨过大或过小导致在手术台上没有准备合适的假体。

手术室准备

一、确认在X线片上划线
再次确认正位X线片上股骨髁开髓点和胫骨平台截骨线的位置，以及侧位X线片股骨后髁骨赘的形态、位置和大小。
二、骨性标记的确认
1、股骨头中心的标记：在C形臂下标记股骨头中心，用心电图电极片贴好标记，便于术中触摸确认。
2、胫骨结节和踝关节中心的标记：可以使用标记笔做标记。
三、消毒及铺单
首先使用碘伏溶液刷洗皮肤，之后碘酒消毒两遍，酒精消毒两遍。手术中医生应带能覆盖至颈部的帽子，全围手术衣，戴双层手套。
四、上止血带前给一组静脉抗生素预防感染
如果手术时间超过3小时或出血大于1500ml要及时增补一剂量抗生素。

手术流程

一、手术切口
膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤
1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤
1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的
5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。

7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.
10、股骨和胫骨假体试模复位。观察：
a）下肢伸直位轴线是否满意；
b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致；
c）膝关节是否能够完全伸直；
d）髌骨轨道是否满意；
e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。
11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。
四、髌骨内侧支持带的松解
如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。
五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。

假体的安装

一、冲洗切骨面。
将松质骨面内的骨屑冲洗干净，以利于骨水泥的嵌入和固定。在坚硬的骨面钻孔来协助骨水泥的嵌入。
二、仔细干燥切骨面。
三、按顺序依次固定胫骨假体，股骨假体。

切口的闭合

一、将引流管放置在髌骨外侧窝内以防止将引流管缝上。
二、缝合的重点在髌骨上、下极以及髌骨下方的切口。关节囊闭合后要极度屈曲膝关节半分钟，观察是否有缝线缝合不牢固。
三、完成皮下组织和皮肤的缝合。

与手术相关的其他问题

一、抗菌素骨水泥的使用
建议手术中选择混有庆大霉素的骨水泥（成品）。
二、抗凝药物的使用
手术后12小时开始给药。使用十天左右。如果伤口渗出较多可以停药。

三、术后抗生素的使用
一般来说，术后3天停用抗生素。体温升高大部分是由于贫血和关节腔积液的吸收引起，不是持续使用抗生素的指征。
四、被动活动器（CPM）的使用
CPM的使用不能代替医生每日的床边功能练习指导。

手术要点

一、胫骨切骨面要与胫骨纵轴垂直
二、恢复下肢力线
包括：内、外侧软组

织平衡；股骨假体安放位置准确，无异常旋转畸形；膝关节无残留屈曲畸形。
三、屈伸间隙平衡
如果屈伸间隙不平衡，会出现膝关节不稳定，病人将无法正常行走。
四、内外侧副韧带的张力
膝关节屈曲和伸直90度位用手指触摸内、外侧副韧带的张力。张力过紧可以引起术后疼痛，张力过松可以引起术后关节不稳定。

理想的术后状态

一、X线片表现
1、股骨假体外翻5°~7°
2、胫骨假体与胫骨轴线垂直
3、术后患肢机械轴通过膝关节中心
4、髌骨轨道正常
二、伸直和屈曲90°位侧副韧带平衡
三、术后活动度：0~125°以上