昌吉市城镇职工生育保险待遇申报表(表一)(男职工用)
生育保险待遇申请表doc
生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话情单位社保工作码工作单位况生育/就诊时间医院名称□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）申费用补贴□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠请□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）项计划生育□绝育手术目手术补贴□输卵管或输精管复通生育其他□宫外孕（保守治疗）费用补贴□宫外孕（手术治疗）□男性职工申请配偶姓名身份证号特□生育并发症并发症1 并发症2殊□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。
在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
申请人签名年月日以下由工作人员填写□申请人身份证（原件及2份复印件）□转账声明（转账支付应备）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）提□住院病历首页及出院记录（复印原件）□代办人身份证（委托办理应备）□诊断证明（原件）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供□汇总费用清单（原件）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资□报销票据（原件）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□独生子女证或计划生育证（原件及复印件）□其他材料（其他特殊情况应备）明□出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审核人复核人年月日年月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
昌吉市城镇职工生育保险待遇申请表(表二)
5、结婚证原件及复印件；
6、流产提供疾病诊断证明及B超单原件。
单位意见：
（盖章）
年月日
社保经办机构：（盖章）
经办人签字：
年月日
昌吉市城镇职工生育保险待遇申请表（表二）
（女职工用）
单位名称（盖章）：单位社保编号：
姓名
个人社保
编号
出生
年月
性别
企业上一年度月平均工资
身份证号
生育情况
流产情况
产假时间医疗机源自名称生育流产时间申请生育待遇原因
生育引起其他情况
交验有关材料
1、生育女职工身份证原件及复印件；
2、生育服务证原件及复印件；
3、婴儿出生（死亡）医学证明原件及复印件；
生育保险待遇申报表
参保人员生育保险待遇申报表
缴费单位 名称 单位编号
单位性质
企业(
)；全额事业（
）；差额事业（
）；自收自支（
）；机关或参公（
）
个人编号
姓名
性别
身份证号
生育类别
就诊医院
生育或手术时间
月缴费基 数（元） 单位意见：
是否办理独子证
是（
）
否（
）
申报单位 意见
经办人：
审核人：
联系电话：
时间：年月日备注
说明:1、参保人员发生生育或实施计划生育手术等情况时，由用人单位填写申报表。 2、表中各栏目需填写完整，用人单位填写单位意见，经办人、审核人签章，并加盖单位印章。 特殊情况请在备注栏注明。 3、该表一式两份，单位及社保机构各留一份。
生育保险待遇申请表
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年月日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年月日
备注
帐 户 名 ： 开户行网点：
帐 号 ：
备注：本表一式一份,由医保经办机构留存。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（√）否（）
生育类别
平产助娩产剖宫产□流(引)产(3-7月)
□流(引)产(<3月)□其他
胎儿数
孩次
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自（请填写邮寄地址：）
生育保险待遇申请表(男职工)xls
自治区区级单位职工生育保险待遇申请表
பைடு நூலகம்(男职工用) 单位名称 (盖章) 姓名 性别 身份证号 申请生育待遇原因 医疗机构名称 1.男职工及配偶身份证复印件; 2.生育服务证复印件; 申请 待遇 有关 材料 3.婴儿出生(死亡)证复印件; 4.结婚证复印件; 5.发票,医药费用结算单,出院诊断证明; 6.男职工配偶无劳动收入证明. 单位意见: 社保经办机构(盖章)
第 一 联 社 保 经 办 机 构 存 第 二 联 单 位 留 存
单位编号 个人医保号 生育情况 出生年月 生育时间
(盖章) 年 月 日
经办人签字: 年 月 日
生育津贴申报表
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
生育津贴申报表
年月日
填报单位（盖章）：
1、分娩的女职工赢在产假期满后申报生育津贴和一次营养补助金
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
城镇职工生育保险申报表
经办人：
联系电话：
（盖章）年Βιβλιοθήκη 月 日城镇职工生育保险申报表
参保人姓名
单位
名称
人员性质
性别
年龄
身份证号
配偶人姓名
生育有关情况
准生证号
出生医学证明编号
生育胎次
联系电话
结婚证号
生育日期
家庭住址
□ 本地生育
异地生育原因
□夫妻一方居住地
产前检查、
生育定点医院
□ 异地生育
□双方父母居住地
□ 终止妊娠
□其他（驻地工作、调动、转外）
参保单位意见
我单位职工属于我单位（劳动合同、财政拨款、自收自支、公益性岗位、临聘）职工，已经在生育前连续缴纳生育保险费达到12个月，符合领取生育保险相关待遇条件，现申请我单位职工生育保险的相关费用，我单位对提供的数据真实性负责，否则愿承担的由此引起的法律责任。
职工生育保险待遇申请表
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
职工生育保险待遇申请表请正反双面打印填写前请认真阅读本表背面的填写须知参保人员基本信息必填涂改无效姓名个人社保编号分娩或实施计生手术时间经办人姓名单位社保编号联系电话可多填未就业配偶信息男职工未就业配偶申请医疗待遇填写其他情况不需填写未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码参保人员情况必填项请按实际情况勾选人员身份?参保职工?未就业配偶?退休或失业人员?享受产假计生假期期间丧失单位依托职工生育或计生情况?本地产检与分娩计生?本地产检和异地分娩计生?异地产检与分娩计生?本地实施计生手术?异地实施计生手术发生费用医疗机构名称其他情况?分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
时间： 待遇类型定额支付
元。
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属 于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
员工生育补贴申请表模版
姓 名
身份证件号码
联系电话
单位名称
单位系人
单位联系电话
人员类别
□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）
□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生育津贴待遇申领类别
女
职
工
产
假
计划生育服务证号码
说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
申领人（代办人）签字： 年 月 日
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日
是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴天
□否
同意将生育津贴划入：□职工个人账户□单位账户□ 财政国库账户
（用人单位盖章）
年 月 日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
（确认机构盖章）
经办人： 年 月 日
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
□ 难产（98天+30天=128天）
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
□4个月以下终止妊娠（15-30天）
□4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）
□ 满7个月终止妊娠（75天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术休假
□取出宫内节育器（1天）
生育保险待遇申领表（一）
生育保险待遇申领表（一）
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填表人：联系电话：
审核日期：
2、出院记录及生育费用发票原件；
3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件；
1、生育女职工《职工养老保险手册》； 1、生育女职工《就业证》原件及复印件；
2、出院记录及生育费用发票原件和复印件；2、出院记录及生育费用发票原件；
3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件；3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件。
市劳动就业管理服务中心审核意见：
参保男职工申领待遇：
1、男职工《职工养老保险手册》；
7个月以上）社会保险经办机构审核章注：职工在生育后的6个月内，由单位经办人携带以下资料办理相关待遇申领手续：
参保女职工申领待遇：领取失业保险金期间的女职工申领待遇：
□否常熟市生育保险待遇申领表(一)
(产假津贴和生育费用)
单位名称（章）：
社会保险登记证号码：
4、双方身份证、结婚证原件及复印件；
5、提供女方无法享受生育待遇证明（由居住地居委会或村委会出具）。
职工《就业证》原件及复印件；录及生育费用发票原件；
育服务证》或《独生子女证》原件及复印件。
理服务中心审核意
见：
遇申领手续：
险金期间的女职工申领待遇：□是(一)
社会保险登记证号码：职工。
职工生育保险费用申报表
保险费用申报表
单位编码 银行帐号 联系电话 填报日期
生育手术类别
生育手术时间 核定费用( 元 )
编号： 产假天数
元角分 专管员
￥ 元
科室负责人
分管领导
年月日
年 月 日 年
月
日
业在职工生育或计划生育手术后60天内填报。
职工生育保险费用申
单位全称
开户银行
单位填报人
主管部门
职工基本情况
姓名 社会保账号
生育证明号码
项目
申报费用( 元 )
生育津定费用(合计)大写 万 仟 佰 拾 元 角 分
省社会保险事业管理中心 ( 章 )
审核意见
年
月
日
备注: 1.按规定填写有关内容,并加盖单位公章。 2.本表一式贰份,由企业在职工生育或计划生育手术
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明
一、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
1.计划生育证明复印件一份；
2.婴儿出生医学证明复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
1.计划生育证明复印件一份；
2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；
3.医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（三）申请不符合计划生育政策的节育.复通手术还需提供：
1.结婚证复印件一份；
2.医疗费发票原件一份；
3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
(四)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明复印件一份；
2.婴儿出生医学证明复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
4.生育医疗费发票原件一份；
5.未就业承诺书及未就业证明原件一份。
二、生育时间是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。