劝阻住院患者外出告知书

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劝阻患者外出告知书

XX医院劝阻患者外出告知书

姓名：病区床号：住院号：

尊敬的患者家属或患者的法定监护人，授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成

不利影响，现特告知如下：

尊敬的患者家属或患者的法定监护人，授权委托人：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗将中断，配置好的药物

将浪费，已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得

到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人，授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且愿承担一切风险和不良后果。

外出事由：

外出时间：年月日时

分

外出去向：，联系电话：

预计回院时间：年月日时

分

签名日期年月日

时

（□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属同事□朋友□其他）

谈话医生日期年月日

时

劝阻住院患者外出告知书

科室床号患者姓名性别年龄病历号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；

6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。

7、其他：

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

申请外出事由

外出去向

联系电话

预计回院时间年月日时分

医生签名

患者签名（或手印）

（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）

护士签名

患者近亲属/代理人签名（或手印）

与患者关系

时间年月日时分

住院患者外出劝阻告知书（最新版）

住院患者外出劝阻告知书

科室：姓名：床位：告知医生：

尊敬的病友及家属:您好！

根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！

1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；

2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；

3、与第三方发生纠纷；

我以知晓并同意以上内容，签字为证！

外出原因：

外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：

住院病人外出告知书

患者姓名：科室：住院号：床号：

本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。

外出时间：住院输完液后。

联系电话：

预计回院时间：次日上午九点。

一、医师声明

患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：

1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；

2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；

3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；

4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；

5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；

6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员

发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；

7、其他：

综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：年月日

二、患方声明

本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。

患者签名：

家属（受委托或监护人）签名：

签名时间：年月日

住院患者外出劝阻告知书(最新版)

住院患者外出劝阻告知书

科室：姓名：床位：告知医生：

尊敬的病友及家属:您好！

1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；

2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；

3、与第三方发生纠纷；

我以知晓并同意以上内容，签字为证！

外出原因：

外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：

劝阻住院顾客外出告知书

劝阻住院/留院顾客离院外出告知书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

身份证号：本人联系电话：

尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。顾客目前的状况不适合外出。如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。

5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。

患方人员陈述：

医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。

患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）：

顾客签名：日期：年月日时分

如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名：

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书住院患者外出告知书

拓展阅读：患者住院期间外出安全由谁保障?

有的患者长期在医院住院感觉十分枯燥，如坐针毡，于是向医生提出想回家住两天的想法。其实，像这样在住院期间要求外出的现象并不少见，但是患者在外出期间的安全却存在隐患。医生是否能允许患者在住院期间外出?如果患者强行要求外出，医生应当怎么办?

读者观点

XX十矿地测队XXX:医生肯定不同意患者住院期间外出。但是有的患者强行要求外出或者在和医生商量行不通的情况下偷偷溜回去，这种现象在长期住院患者中比较普遍。这中间不出问题还好，如果出问题，医院和医生还是有不可推卸的责任的，毕竟患者住院期间和医院存在着一种类似合同的契约关系。医生不可能时刻盯着每一位患者，这就要求患者要有自觉性，本着为自己健康负责的考虑，要自觉地严格遵守医院的各项规章制度。你就是因为健康出现问题才来住院，好好的人谁会来住院呢?既然来了，就应该懂得医院的各项规定都是对患者负责的，应该理解并予以积极配合，这样医患关系才会和谐。

市六中XXX:这个问题可以分析成两个问题:一、某些病人该不该住院?二、该住院的怎么样能不让他们出去?对于不需要特殊照顾的，笔者认为不需要非要让人家掏住院费。但对于病情严重需要住院的病人，院方一定要尽到告知义务，因为医院没有办法禁锢病人的自由(精神病人除外)，对于适宜住院但执意要外出的病人，更要有规范的告知书，让其本人及家属明确了解因此可能出现的后果。只有这样，我想才能较为合理地处理好相关问题。

市民李女士:我觉得病情轻的患者是完全可以外出的，但是不打招呼私自外出肯定是不对的。有一次我生病住院，每天只能躺在床上看着天花板打点滴，感觉十分枯燥。每天晚上休息不好不说，医院里的味道我实在受不了。虽然医生不允许病人外出有自己的考虑，怕病人

劝阻住院患者外出告知书

’.

医院

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名性别年龄科室住院号

一、医方申明：

医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括但不限于：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；

6、医保或新农合住院患者离院外出发生意外的，医保或新农合不予报销相关费用；经常离院外出或不在院留宿的，医保部门会认定为空挂床住院而拒付医保费用；

7、患者离院时及离院期间的陪护与人身安全由家属负责。如其病情发生变化，家属应视情况及时将患者送回医院或就近送诊；

8、其他不可预知的风险。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的规定。

医生签名：护士签名：

二、患方申明：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，且我已理解。我的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由

外出时间年月日时分联系电话

承诺回院时间年月日时分，逾期未归，医院有权按自动出院处理。

患者或监护人签名：

家属签名：与患者关系：

时间：年月日时

医院劝阻住院患者外出告知书

商水豫东平民医院住院患者外出告知书姓名：许论别：女年龄：70科别：眼科住院号：2022001624尊敬的患者、家属或患者的法定监护

人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者

外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后

果。由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的

诊治。患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。鉴于上述原因，医护

人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已

将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现

上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。患者或家属签名：签名日期2022

年03月06日联系电话：159****4102医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医护人员签名签名日期2022年03月06日15时23分。

劝阻病人外出告知书

镇远县人民医院

劝阻住院患者外出告知书

科室：姓名性别年龄床号住院号

尊敬的患者、患者家属或法定监护人（授权委托人）：

您好!

医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日康复，在住院期间必须安心住院治疗。患者目前的疾病状况不宜外出，如果患者外出，会对患者的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，甚至可能会出现以下风险：

1.患者的病情加重或者出现病情恶化的不良后果。

2.患者已经取得的原有治疗效果可能会丧失。

3.患者的病情可能会随时发生变化而不能得到及时的诊治。

4.患者可能因外出而丧失最佳的抢救治疗时机。

5.患者在住院期间外出，可能会发生医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，我们特此告知，希望患者在住院期间安心治疗，不要外出自觉遵守医院的规定。

患者或患者家属法定监护人（授权监护人意见）：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知，我已经理解。我明白住院期间患者外出可能会发生上述风险及不良后果，但患者仍然坚持外出，同时自愿承担一切风险和不良后果！

患者本人或法定监护人（授权委托人）签名：。与患者的关系

联系电话。医护人员签名：。

日期：。

科全体医护人员祝您早日康复！