劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
璧山永和中医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、家属或者法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的的场所，为了患者能够恢复健康，在住院期间安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于在住院期间外出，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分。
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权人的亲属（或法宝监护人）在此签名；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日。
医院劝阻住院患者外出告知书
********医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄科别床号住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：签名日期年月日联系电话：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：
患者授权家属签名与患者关系联系电话：
签名日期年月日时分身份证号：
医护人员陈述：
我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日时分。
劝阻住院患者外出告知书
上海中大肿瘤医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时
的诊治；
3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉
遵守医院的规定。
医生签名签名日期年月日
患者或患者的受托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能
出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外
出，将自愿承担一切风险和不良后果。
患者或受托人签名受托人与患者关系
签名日期年月日。
住院患者外出告知书---
联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
医院劝阻住院患者外出告知书
医院劝阻住院患者外出告知书
商水豫东平民医院住院患者外出告知书姓名：许论别：女年龄：70科别：眼科住院号：2022001624尊敬的患者、家属或患者的法定监护
人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者
外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后
果。
由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的
诊治。
患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护
人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已
将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现
上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者或家属签名：签名日期2022
年03月06日联系电话：159****4102医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期2022年03月06日15时23分。
劝阻住院患者外出告知书
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能发生其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
主管医生签名：责任护士签名：
患者外出时间
（年月日时分）
外出事由
预计回院时间
（年月日时分）
实际返院时间
（年月日时分）患者（家Fra bibliotek、监护人）签名
医生签名
护士签名
XX医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
诊断
住院号
诊断
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人：
您好！患者在住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。如果外出，可能会出现以下风险，现告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险、不可预知的意外以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（家属、监护人）签名：与患者关系：联系电话：
劝阻患者外出外住告知书
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
新化博翔医院劝阻患者外出外住告知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出或外住，否则，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患方签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄床号
住院号科室联系电话
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括摔伤、死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。
经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。
7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解并遵守。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，万一仍然坚持自行外出，本人及家属将自行承担外出后所发生的一切风险和不良后果。
医院已告知清楚，患者外出后发生的一切后果医院概不负责！
医生签名患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）
患者近亲属/代理人签名（或手印）与患者关系
年月日时分。
劝阻住院患者外出知情同意书
联系电话
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名
镇卫生院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
医务人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名联系电话
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
住院患者外出劝阻告知书
3、出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等
4、各类医疗保险、商业保险费用拒付
鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任
住院患者外出劝阻告知书
恺德微创茶陵（湘铁）医院
住院患者外出劝阻告ห้องสมุดไป่ตู้书
就诊科室
患者姓名
性别：
年龄：
住院号
尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！
医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：
1、患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失
患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果
签名： 与患者关系：
签名时间 年 月 日
劝阻住院患者外出告知书
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患者签名
------
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员签名：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名பைடு நூலகம்联系电话：
劝阻患者外出告知书
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、可能出现医疗以外的、其他严重的无法预计的意外或者伤害。
鉴于上述原因，医护人员要求患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
凤县三岔中心卫生院劝阻来自院患者外出告知书姓名性别
年龄
住院号
床号
诊断
住址
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间请安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
如果患者无法签署告知书，请授权的亲属（或法定监护人）在此签名。
授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日
值班医生（护士）陈述：
我已将患者在住院期间外出可能出现的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
值班医生（护士）签名：签名日期年月日
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险，但是患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：签名日期年月日
劝阻患者外出告知书
住院患者外出告知书
姓名姓别年龄科室床号住院号：
您在住院期间宜安心治疗，患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对您疾病的治疗、健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、您的病情将加重或恶化；
2、您原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、您病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、您可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、您在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预计的意外。
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息医师签名：签字日期：
签字地点：
签于上述原因，我们希望您在住院期间不要随便外出，请您自觉遵守，医院无权限制您人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：
患者意见：
医务人员己将外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：联系电话：
如果患者无法签署，请其授权的人或法定监护人签名：
与患者关系：联系电话：。
医院劝阻患者外出告知书
医院劝阻患者外出告知书
姓名性别出生日期病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的身体状况不适合外出。
如果患者外出，可能发生以下风险，对患者治疗的进程、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下。
1.患者将出现病情加重或者病情恶化的不良后果。
2.由于患者在住院期间外出，原有治疗将中断，配置好的药物将浪费，已经取得的效果可能丧失。
3.患者在住院期间外出，患者的病情可能随时发生变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断和治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
我/家属的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险和不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：
外出时间：年月日时分
外出去向：联系电话：
预计回院时间：年月日时分
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。
劝阻住院顾客外出告知书
劝阻住院顾客外出告知书预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制劝阻住院/留院顾客离院外出告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：身份证号：本人联系电话：尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。
顾客目前的状况不适合外出。
如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。
5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。
患方人员陈述：医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。
我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。
我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）：顾客签名：日期：年月日时分如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名：顾客授权家属签名：与顾客关系：紧急联系人电话：签名日期：年月日时分医护人员陈述：我已将顾客住院/留院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题，进行了必要的劝阻，并且明确告知医院的意见和态度是坚决拒绝离院外出。
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
***医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
外出事由：；
外出时时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
劝阻住院患者外出告知书
医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名性别年龄科室住院号一、医方申明：医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括但不限于：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；6、医保或新农合住院患者离院外出发生意外的，医保或新农合不予报销相关费用；经常离院外出或不在院留宿的，医保部门会认定为空挂床住院而拒付医保费用；7、患者离院时及离院期间的陪护与人身安全由家属负责。
如其病情发生变化，家属应视情况及时将患者送回医院或就近送诊；8、其他不可预知的风险。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的规定。
医生签名：护士签名：二、患方申明：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，且我已理解。
我的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由外出时间年月日时分联系电话承诺回院时间年月日时分，逾期未归，医院有权按自动出院处理。
患者或监护人签名：家属签名：与患者关系：时间：年月日时欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
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深圳六联医院
劝阻住院患者外出告知书
科室床号患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。
经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。
7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
申请外出事由
外出去向
联系电话
预计回院时间年月日时分
医生签名患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）护士签名患者近亲属/代理人签名（或手印）
与患者关系
时间年月日时分。