刘渡舟医案

刘渡舟医案年过八旬的刘渡舟先生是北京中医药大学的终身教授。

从少年时代起，刘渡舟便对中医经典《伤寒论》耳熟能详，经过几十年的临床实践和学术研究，刘渡舟先生已成为当今中医伤寒学派代表人物，对伤寒研究作出了突出贡献。

中医讲气，这个气是生命之源，人没有气还行吗？那不行了。

人是一口气，这气在于流通，在于活动，不能郁，气不能郁结，气是流通的，是畅达的，这个人好，这个人就没有病了。

气机论是刘渡舟先生诸多学术思想中的一个重要方面，他利用此法治疗了许多疑难杂症，尤其在肝病的治疗方面效果尤为显著。

刘渡舟认为肝是人体五脏六腑中最重要的一个脏器，肝主管疏泄旧物，生发新物和贮藏血液，至于肝脏为什么会得病，刘渡舟从中医的角度自有一番独到的见解。

我们认为肝炎的病理反应都是湿热居多，湿热是从哪来的呢，就是一个，人民的生活水平提高了，一天总离不开肉，肝脏就消化不了了，就是代谢不良，代谢不良就形成了废物，就在肝脏堆积了，它排泻不出去，时间一长天长日久，这些老废物就变成了致病的引子。

刘渡舟不仅重视理论的学习与研究，而且更重视临床实践。

他治疗肝病虽然也是基于张仲景的方剂小柴胡汤，但是在六经辨证的基础上，刘渡舟更善于抓住主证，对小柴胡汤灵活加减，辨证运用，创制了柴胡鳖甲汤、柴胡活络汤等分别治疗肝硬化和肝腹水，疗效十分显著。

患者：先开始我是大三阳，后来经过刘老的治疗之后现在转阴了。

原来肝区有点刺痛，现在疼痛很轻很轻，原来我没有精神，老睡觉，现在这些症状都已消失了，而且气色也比以前好多了，脸色也红润了，比以前还胖了。

刘渡舟还擅长治疗多种内科、妇科、儿科疾病，其中对于肝胆、脾胃、心肾等脏腑病症，如心脏病、慢性肾病、胆囊炎、慢性胃炎、神经肌肉病变等功能性疾病，在辨证诊断方面，虽然刘渡舟是伤寒大家，但他并不拘泥于一家一派。

我这是叫兼收并蓄，譬如说我是学伤寒的，但是我对温病我也学，我也用，我不排斥，总而言之，医学得要博，但是博之中要有一个见解，得选择，到什么时候用哪一家哪一派的方法治病为好，哪个时候不好，得有选择。

刘渡舟从事中医临床与教学已有半个多世纪了，他在伤寒学的研究与发展方面，取得了丰硕的成果，并赢得了八方赞誉。

1993年，刘渡舟还被选入英国剑桥名人传记辞典。

他是一名教授、学者，更是一个医生，他多年来坚持在临床第一线为病人服务，解除了许多人的痛苦，他还多次出访日本，澳大利亚等国进行学术交流，并接收了许多洋弟子，为传播中医文化作出了贡献，如今年事已高的刘老已完成了《伤寒论》的校注，这是宋代以来又一次由中央政府组织的校注工作，具有非常深远的意义，古老的中医文化正是由于有了许许多多刘渡舟这样的人才不断地发扬光大。

刘渡舟教授运用甘露消毒丹治疗湿咳病案3则: 咳嗽是常见疾患，古今医家治验颇丰。

而对于湿邪伤肺所致之咳嗽，临床报道不多。

刘渡舟教授在临床上对一些咳嗽缠绵，长期不愈的病人，抓住“湿咳”临床特点，应用甘露消毒丹加减治疗，往往取得很好的疗效。

现举以下3案以供参考。

例1：郑某，男，17岁。

1993年12月1日初诊。

自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。

刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。

询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。

刘老观其舌苔白厚，脉又浮濡，脉证合参，辨为湿咳，三焦气郁化热。

疏方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陈15g、滑石15g、通草10g、菖蒲10g、黄芩8g、连翘10g、浙贝14g、射干10g、薄荷2g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。

嘱其忌食油腻厚味助湿之品。

服至7剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。

现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子10g，利湿清热从三焦驱邪外出。

三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。

例2：赵某，男，5岁半。

1993年7月20日初诊。

患儿为过敏体质，每闻异味则嚏而咳，继之则喘。

近2个月来病情加重，夜间憋气喉鸣，痰不易出，伴有不欲饮食、烦躁不安、小溲短赤、大便不调等症。

舌红苔白腻，脉细滑小数。

辨为湿热羁肺，肺气不宣。

拟芳香化浊，清热和湿之法。

方用：浙贝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡仁12g、黄芩6g、栀子8 g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g，7剂。

药后症减咳轻，仍守上方加减化裁，咳嗽霍然而瘳。

例3：刘某，男，66岁。

1993年10月27日初诊。

自诉咳喘1年，屡服西药不效，转延中医治疗。

现症咳嗽喘急，喉中痰鸣，痰白而粘，入夜病情加剧，不能平卧，伴有恶寒、胸憋、鼻塞流涕等症。

视其舌苔白滑而腻，切脉弦细而滑。

辨为湿浊痹阻三焦，肺气不利，治节不行之证。

治拟宣化肺气，调畅三焦，清热化湿。

用甘露消毒丹加味：杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚朴15g、茵陈12g、通草10g、菖蒲10g、黄芩4g、桔梗10g、连翘10g、浙贝15g、射干10g、薄荷2 g(后下)、紫菀10g、大豆卷10g、枳壳10g，7剂。

1周后复诊，喘急胸闷有所减轻，夜能平卧。

效不更方，继以上方调治。

患者服药30余剂，咳止喘平，其他症状随之而瘳。

体会：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。

临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦，头重，少食等。

病程缠绵反复。

《素问》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”，“秋伤于湿，上逆而咳”的记载。

叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。

”王孟英云：“非天气有偶偏，即人气有未和也。

”刘老认为，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。

素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病。

甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方，具有化浊利湿、清热解毒之功。

刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩兰、菖蒲、白蔻仁等药；治中焦在苦温，遣厚朴、苍术、陈皮等药；治下焦宜淡渗利湿，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。

若湿热胶结，不能外达，在利湿前提下佐以清热之药。

选用甘露消毒丹治疗湿咳，盖因湿热为患，壅滞三焦，痹塞气机发为咳喘，以本方“清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。

此证如果热重于湿者黄芩加量，并可加栀子增强清热之力；湿重于热者，黄芩减量，并加薏苡仁、泽泻、苍术运脾化湿；痰多喘重者，加杏仁、厚朴宣肺降气；挟食便燥者，加水红花子、莱菔子；便秘可加大黄清热导滞；表证不解者加大豆卷、款冬花、紫菀，亦可加桔梗、枳壳调畅三焦气机。

刘渡舟应用五苓散方经验原载于《北京中医》1996年第2期恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。

他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。

一、小便不利为主要症状的病症很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。

这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。

二、小便不利为兼症的病症气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。

老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。

在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。

这一点十分重要。

有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。

另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。

五苓散运用一得原载于《江西中医学院学报》2000年第1期五苓散是《伤寒论》的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。

《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。

现代临床医生运用五苓散治疗范围更广，常用于治疗急、慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等，但较少用于精神神经系统病证。

笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症(郁证)取得满意疗效，现介绍如下。

熊某某，男，35岁，工人，缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。