3缺陷病历分析 - 案例及问题.

一、案例及问题病案一姓名：张XX 出生地：XX市性别：女常住地址：XX市XX区XX里X号年龄：62岁单位：XX市XX公司退休职工民族：汉族入院时间：2005年3月22日10时婚否：已婚病史采集时间：2005年3月22日10时职业：干部病史陈述者：患者本人及家属发病节气：春分后2日可靠程度；可靠主诉：发现左侧颈部肿块3月余，咳嗽、胸闷、憋气伴胸痛半月余现病史：缘于入院3月前洗漱时发现左侧颈部一3 x 2cm大小肿块，无疼痛、破溃，无发热，就诊于总医院及胸科医院，行胸部CT检查示：左肺占位性病变，行支气管镜病理检查示“左肺低分化鳞癌”，当时未给予手术及放化疗治疗，仅予中药“紫龙金片”口服(具体不详)，近半月来，患者出现咳嗽，咳少量白痰，无痰中带血，胸闷、憋气明显，偶有活动后气喘，伴有左侧背部疼痛，无放射痛，自服“去疼片”后能疼痛消失，但咳嗽仍在。

今日前来我院进一步诊治，患者自发病来，无寒战、抽搐及头痛、头晕，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿路刺激症状，无意识不清及肢体活动障碍，精神、饮食欠佳，近3月来体重减轻2kg。

既往史：既往有高血压病多年，平时血压控制不详，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，并一直在当地生活。

无疫水接触史及疫区生活史。

无化学性、放射性物质接触史。

吸烟史多年，20支／日，无饮酒嗜好。

过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：已婚，爱人及4女均体健。

15 2-3/28-30 50家族史：母年过八旬，健在。

父因“脑出血”于 X X年64岁时去世。

体格检查体温36℃，脉搏82次／分，呼吸18次／分，血压20／14kPa整体状况：神志清楚，查体合作。

发育正常，营养中等，精神欠佳，言语流利，对答切题，自动体位。

体重75公斤。

语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作。

未闻及异常或特殊气味。

舌淡苔白腻，脉滑。

皮肤、粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染及出血点淤斑，未见肝掌及蜘蛛痣。

左颈部触及一3cm×2cm大小肿大淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度可，左锁骨上窝触及一2cm×2cm大小淋巴结，光滑，无压痛，活动度欠佳。

头面部：头颅无畸形，五官端正，睑裂正常，眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，视力正常。

耳廓无畸形，外耳道无溢液，听力粗测正常，双侧乳突区无压痛。

鼻通气畅，无脓性分泌物，各组鼻旁窦无压痛，口唇轻度紫绀，齿龈及口腔粘膜无溃疡及出血，咽充血，双侧扁桃体不大。

颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。

胸部：双侧胸廓对称无畸形。

两侧胸廓呼吸动度对称，触觉语颤正常，叩诊肺呈清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊双肺呼吸音粗，左肺可闻及广泛湿罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未扪及震颤及抬举性搏动及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大，心率82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹软，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征(－)，未扪及包块，移动浊音(—)，肠鸣音正常。

二阴及排泄物：肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢：脊柱四肢活动自如无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：外院CT示左肺占位、支气管镜病理示低分化鳞癌。

辨病辨证依据：患者由于长期吸烟，烟毒内蕴，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，阻塞气道，以致肺失宣降，故而咳嗽，咳少量白痰，胸闷、憋气伴胸痛。

舌淡苔白腻，脉滑，为痰湿阻肺。

西医诊断依据：咳嗽、胸闷、憋气伴胸痛，近3月来体重减轻2kg，胸部CT检查示：左肺片状阴影，边缘不清。

支气管镜病理检查示“左肺低分化鳞癌”。

血压20／14kPa。

入院诊断：中医诊断：咳嗽痰湿阻肺西医诊断：1、肺感染2、左肺癌3、高血压病住院医师：xxx主治医师：xxx[存在的缺陷及分析]1．主诉不妥,应改为“咳嗽半月余”。

因为主诉是简明扼要地叙述患者主要症状、体征及时间。

这次患者来就诊的主要原因是：咳嗽症状持续半月余。

2．主诉应与诊断相呼应。

该病案以“发现左侧颈部肿块3月余”作为主诉，与中医诊断（咳嗽）不吻合。

3．患者3个月前即出现颈部肿块，但不是这次就诊的原因，故放在既往史中。

而且病案中对肿块的描述很少，无肿块的质地及发展变化情况（服紫龙金片后，肿块有无变化）。

4．现病史应紧绕主诉书写发病时间、起病形式、病因或诱因，初起的症状、伴随症、诊疗经过（诊断、治疗用药情况）治疗后的症状变化等。

此次就诊的主诉是咳嗽，故现病史应紧绕咳嗽收集资料，但从病史看围绕主诉不紧密，就诊时患者的刻下症状，特别是阳性症状收集不全，缺乏辨证依据。

如咳嗽声音的高低、频频咳嗽；是干咳、少痰，还是咳嗽、痰多；痰色是白，还是黄；痰易不易咳出，咳引胸痛还是不咳亦胸痛，疼痛与呼吸有无关系等。

5．此病案主诉写伴胸痛，但在病史中未出现胸痛而是左背部疼痛，说明主诉欠准确。

6．辨病辨证内容不完整。

7．“近3月来体重减轻2kg”与“颈部肿块”有相关性，应该放在一起论述。

病案二姓名：于XX 出生地：XX市性别：男常住地址：XX市XX区XX里X号年龄：66岁单位：XX市XX公司退休职工民族：汉族入院时间：2005年4月20日10时婚否：已婚病史采集时间：2005年4月20日10时职业：干部病史陈述者：患者本人及家属发病节气：谷雨可靠程度；可靠主诉：左侧肢体运动障碍、麻木1天。

现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现左侧肢体无力，尚能独立行走，伴左肢麻木感，未诊治。

上述症状进行性加重，今晨出现左侧半身不遂，伴言语不清，口角喎斜，自觉左侧视野缺损，由家人送至我院急诊，查头CT示：右内囊区脑梗死。

急诊以“急性脑梗塞”收入我科。

刻下患者神志清醒，伴头晕、腰膝痠软。

无明显头痛、呕吐，无大小便失禁、抽搐。

精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常。

既往史：既往高血压病史20年，间断口服复方降压片等药物。

否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、心脏病等病史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，否认手术、外伤史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认疫区旅居时及疫水接触史，生活条件一般，喜食辛辣，吸烟20年，20支／日，否认饮酒嗜好。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

婚育史：26岁结婚，配偶健康。

生育1子1女，均体健。

家族史：父母己逝、死因不详，否认家族性遗传病史及同类病史。

体格检查体温36.5℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：24／13.3 kPa 整体状况：体重：未测。

发育正常，营养良好，面色红润，平车推入，被动体位，查体欠合作。

舌左偏，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦滑。

皮肤、粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各组浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼睑无下垂，眼球活动佳，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双测瞳孔等大、等圆，直径约：2mm。

耳廓无畸形，无牵拉痛，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通气良好，无异常分泌物，各鼻旁窦无压痛。

口唇无紫绀，牙龈色泽红润，扁桃体无肿大，咽无充血。

颈项：颈静脉无怒张、颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。

胸部：胸壁无静脉曲张肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸动度正常，语颤均等，胸膜无摩擦感及皮下捻发音，叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性罗音。

心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动位于左胸第五肋间锁骨中线内侧2cm，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率80次／分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无奇脉、交替脉、短绌脉、水冲脉。

腹部：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音、血管杂音。

二阴及排泄物：二阴无异常发现，肛门指诊前列腺质地中等，无肥大。

脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，无静脉曲张，无杵状指(趾)。

神经系统专科检查：右利手，被动查体。

神志清楚，高级神经活动正常。

言语欠清晰流利。

双眼视力粗测可，眼底：视乳头边界清楚，无苍白和水肿，A:V=2:3。

视野：双眼左侧同向偏盲。

无眼睑下垂，眼球位置居中，眼动可，无复视及眼球振颤。

双侧瞳孔等大、等圆，直径约：3mm，直接、间接对光反应灵敏，角膜反射存在。

左侧面部痛觉减退，左侧下颌运动力弱。

左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，闭目有力，双侧额纹对称。

软腭上提可，咽反射存在，发音正常，吞咽正常。

伸舌左偏。

颈软，无抵抗。

左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱及膝、跟腱反射(＋)，左侧肢体痛觉、位置觉，两点辨别觉减退，右侧肢体感觉正常，共济检查不合作，左侧Hoffman、Babinski、Chaddock、Gordon均阳性，右侧病理征未引出。

特殊检查：头颅CT：右内囊区脑梗死辨病辨证依据：患者起病较急，开始左侧肢体运动障碍、麻木，随后出现左侧半身不遂，口角喎斜、言语不清，发病前曾有生气的诱因，故可诊为中风，症以半身不遂为主，而神志清醒，故属中经络。

根据患者面色红润，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦滑有力，腰膝痠软无力，可知属肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，瘀阻脑络。

西医诊断依据：起病急骤，左侧半身不遂，左侧面部痛觉减退，左侧下颌运动力弱。

左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，闭目有力，双侧额纹对称。

伸舌左偏。

左侧肢体肌力0级，肌张力减低，双侧肱二、三头肌腱及膝、跟腱反射(＋)，左侧肢体痛觉、位置觉，两点辨别觉减退，共济检查不合作，左侧Hoffman、Babinski、Chaddock、Gordon均阳性，头颅CT：右内囊区脑梗死符合急性脑梗塞的诊断。

血压：24／13.3 kPa入院诊断：中医诊断：中风（中经络）肝阳上亢证西医诊断：1、急性脑梗塞2、高血压病Ⅲ级住院医师：xxx主治医师：xxx[存在的缺陷及分析]1.主诉欠准确：运动障碍范围较大，如肢体不自主运动或僵硬，运动不协调，不准确等都为运动障碍，从病史看应写左侧肢体无力进行性加重1天或左半身不遂，伴口角喎斜、言语不清1天均可。

2.现病史中的时间应写具体（如写2005年4月19日上午10时），在动态还是静态时出现的症状，有无诱因，都应具体描述。

对主要症状应详细描述，如左侧肢体无力的程度：左手能不能拿筷子或持物；语言不清：是语言含糊不清，还是语言迟缓，尚能表达自己的意思。

3.病案书写需前后呼应，在病史中写无明显诱因出现…症状，在个人史中没有性格的记录，而在辨证中出现发病前曾有生气的诱因，欠妥当。