护理缺陷案例分析
护理差错案例
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法
RCA方法在护理实践中的重要性
提高护理质量
通过应用RCA方法对护理缺陷案例进行分析，可以找出导致缺陷的根本原因，并 采取有效的纠正措施，从而提高护理质量，保障患者的安全。
促进护理团队建设
RCA方法的应用需要护理团队的密切合作和沟通，共同分析问题并制定纠正措施 ，有助于提高团队的凝聚力和协作能力。
03
改进措施：加强医护人员之间的沟通培训，建立有效的沟通机制，确保患者信息准 确无误地传递。
RCA分析结果与改进措施 案例一RCA分析结果与改进措施
总结词
操作不规范
详细描述
在案例二中，由于护士在执行护理操作时未按照规范进行，导致了 患者的安全风险。
改进措施
加强护士的规范化培训，确保每位护士都能熟练掌握护理操作规程， 提高护理操作的安全性和准确性。
持续质量改进 将RCA方法纳入护理质量管理的 常规工作，持续监测和评估护理 服务质量，及时发现并改进存在 的问题。
完善培训体系 针对RCA方法和其他质量管理工 具，加强对护理人员的培训和教 育，提高其应用能力和专业水平。
THANKS
感谢观看
RCA方法的应用可以帮助护理人员提高对 பைடு நூலகம்理缺陷的认识，掌握科学的分析方法， 增强护理团队的凝聚力和整体素质。
对未来护理实践的建议和展望
加强预防措施 运用RCA方法对护理缺陷案例进 行分析，总结经验教训，制定针 对性的预防措施，降低类似缺陷 的发生率。
拓展RCA应用范围 将RCA方法应用于更多的护理实 践领域，如手术室、重症监护病 房等，以全面提升护理服务质量。
护理缺陷案例分析
案例一：新生儿护理缺陷
总结词：未严格执行查对制度 详细描述：护士在给新生儿洗澡时， 未核对腕带信息，导致给错误的新生
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法
单击此处添加副标题
汇报人：
目录
添加目录项标题
RCA根本原因分析法介绍 护理缺陷案例RCA分析结 果
护理缺陷案例概述
护理缺陷案例RCA分析过 程
护理缺陷案例RCA分析法 的应用价值与展望
01
添加章节标题
02
护理缺陷案例概述
案例背景
患者基本信息：姓名、年龄、 性别、病情等
对能力。
促进护理学科发 展：通过RCA分 析法，能够深入 挖掘护理缺陷案 例的根本原因， 为护理学科的发 展提供有益的参
考和借鉴。
展望
未来发展方向： 进一步完善
RCA分析方法， 提高分析准确
性和可靠性
临床应用前景： 推广RCA分析 法在护理缺陷 管理中的应用， 降低护理风险
跨学科合作： 加强与其他医 疗学科的交流 与合作，共同 推进医疗安全
根本原因分析
护理人员沟通不畅，导致信息传递错误 护理人员缺乏相关知识和技能，影响护理质量 医院管理存在漏洞，导致护理工作不规范 患者及家属缺乏对护理工作的了解和配合，影响护理效果
直接原因分析
直接原因分析： 护理人员操作不 规范或缺乏经验， 导致护理过程中 出现失误或疏漏。
间接原因分析： 护理人员培训不 足或缺乏必要的 技能和知识，无 法正确应对紧急 情况或处理复杂 病情。
RCA分析法的应用范围
医疗护理领域 航空安全领域 化工生产领域 交通管理领域
04
护理缺陷案例RCA 分析过程
确定问题
确定问题：明确护理缺陷的具体事件和问题 组建团队：组建跨部门、跨领域的RCA分析团队 收集信息：收集与护理缺陷相关的所有数据和信息 调查事件：对护理缺陷事件进行深入调查和分析
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
护理缺陷案例分析 ppt课件
护理缺陷案例分析 ppt课件
1
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
护理缺陷案例分析 ppt课件
2
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
护理缺陷案例分析 ppt课件
3
护理安全一直贯穿于护理活动的始终
护理缺陷案例分析 ppt课件
13
案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
护理缺陷案例分析 ppt课件
14
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。
3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进 人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。
8
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。
3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用 药后的反应。
4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
护理缺陷案例分析 ppt课件
一、护理人员因素
1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不 热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。
2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
护理缺陷案例分析 ppt课件
护理缺陷案例分析 ppt课件
18
《基础护理学》案例分析
基础护理学案例分析题目1. 患者，男性，78岁，因右侧肢体活动不利伴言语不清1天入院。
患者神志清楚，但表达困难，右侧肢体肌力3级。
卧床，生活部分自理。
医生诊断为脑梗死。
请分析该患者目前存在哪些护理问题？应采取哪些护理措施？答案：•护理问题：◦躯体活动障碍：与脑梗死致右侧肢体肌力下降有关。
◦语言沟通障碍：与脑梗死导致言语不清有关。
◦自理缺陷：与肢体活动不利有关。
◦有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
•护理措施：◦躯体活动障碍：协助患者进行肢体的被动运动，如关节屈伸等，预防关节僵硬和肌肉萎缩；指导患者进行主动运动锻炼，逐渐增加活动量；将患者常用物品放置在易于拿取的地方。
◦语言沟通障碍：与患者交流时要有耐心，鼓励患者用语言表达；可通过手势、写字板等方式辅助沟通；联系语言康复师进行专业训练。
◦自理缺陷：协助患者完成洗漱、进食、穿衣等日常生活活动；鼓励患者在能力范围内自理部分生活，增强其自信心。
◦有皮肤完整性受损的危险：定时为患者翻身，如每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，尤其是易出汗部位；使用减压床垫、气垫床等预防压疮。
2. 患者，女性，65岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院。
患者呼吸困难，咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，口唇发绀，血气分析提示低氧血症。
请分析针对该患者的病情应如何进行氧疗护理？答案：•该患者有慢性阻塞性肺疾病且伴有低氧血症，应给予低流量、低浓度持续吸氧。
一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1 - 2L/min，吸氧浓度控制在25% - 29%。
•向患者解释氧疗的目的和注意事项，提高患者的依从性。
•观察氧疗效果，包括呼吸困难的缓解程度、口唇发绀是否改善、血气分析结果等，根据病情调整氧流量。
•保持吸氧管道通畅，避免扭曲、受压；定期更换鼻导管，防止鼻腔黏膜受损。
3. 患者，男性，35岁，因腹部开放性损伤行急诊手术。
术后返回病房，带有腹腔引流管、导尿管等多种引流管。
请分析该患者术后引流管护理的要点有哪些？答案：•标识清晰：对各种引流管做好标记，注明名称、放置时间等，防止混淆。
护理不良事件经典案例(20200909192013)
胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
护理差错案例
护理差错案例本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！转藏到我的图书馆微分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3.指导护生在临床实习过程中具有认真负责的研究精神。
手表行业旅游某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1.没有认真执行查对制度，凭自己的想象行事(据护士事后回忆，她误以为锡兰是0.1mg/支)，没多想就抽了四支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用如果这个文档对你有帮助，请帮忙下载支持！这种药，所以我不熟悉这种药的剂量。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
护理不良事件分析
护理不良事件分析1. 引言护理是患者治疗过程中不可或缺的组成部分，良好的护理能够提高患者的康复率和生活质量。
然而，在实际护理工作中，护理不良事件时有发生，其对患者的健康造成严重影响。
本文旨在分析护理不良事件的原因，并提出相应改进措施，以提高护理质量，确保患者的安全和舒适。
2. 案例背景在一家某市医院，发生了一起由于护理不良导致的患者感染事件。
该患者因胃溃疡住院治疗，接受了一段时间的抗生素治疗。
然而，在住院期间，该患者突然发热、恶心、呕吐，经检查后发现出现了感染性肠炎。
经过进一步调查，发现该事件的原因是护理不到位，导致患者感染。
3. 事件分析3.1 护理不到位根据调查结果，护士在对患者进行护理时存在不到位、不规范的情况。
例如，护士在给患者换药时没有正确的消毒双手，并未佩戴手套，导致交叉感染的风险增加。
此外，护士对于抗生素的使用也没有进行有效的监测，导致该患者发生了感染，进一步加重了患者的病情。
3.2 缺乏有效的培训和交流另一个原因是护理团队之间缺乏有效的培训和交流机制。
调查发现，在该医院护理团队中，护士之间的交流很少，并且没有定期的培训和学术讨论的机会。
这导致了护士对于护理标准和操作规范的理解程度不够，存在诸如不洗手、不戴手套等不规范操作的问题。
3.3 医院管理不到位此外，医院管理不到位也是导致护理不良事件发生的一个重要原因。
医院对于护士的护理操作是否规范的监测体系不健全，缺乏有效的巡视和检查机制。
这导致护士们没有受到足够的监督和纪律，从而出现了护理不到位的情况。
4. 改进策略4.1 建立规范的护理操作标准医院应该建立规范的护理操作标准，并定期进行培训和学术讨论，以提高护士对于护理工作的规范要求的理解和执行能力。
同时，定期对护士进行考核和评估，确保他们能够按照标准操作进行护理工作。
4.2 加强护士之间的交流和合作医院应建立有效的沟通机制，促进护士之间的交流和合作，包括定期开展护理团队会议和学术讨论。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理缺陷案例分析
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
护理缺陷案例分析
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
护理缺陷案例分析
护理安全一直贯穿于护理活动的始终 护理安全是护理质量的基础，是优质服
A 病人的血， 于是立即停
征尚称稳定， 医师吩咐护
來处理
止输血并且 士給予生理
报告主治医 盐水静脉滴
师。
注。
病人经抢 救无效死 亡。护理缺陷案例分析临床常见 Nhomakorabea护理安全问题
护理缺陷案例分析
一.与护士责任有关的护理安全问题
主要是指由于护士责任心不强、不 按规章制度或操作流程办事。
如：在操作过程中，不严格执行“三 查七对”制度，出现给药错误、漏给 药物等。
护理缺陷案例分析
案例 关键词：地滑 无床档 吸烟火灾
护理缺陷案例分析
案例
11:20
11:30
11:50
12:00
12:06
12:20
13:00
甲护士手中 同时有两位 病人在输血， 此时又从血 库拿来ㄧ袋 血，是 A病 人的，甲护 士于是核对 好血制品并 准备于治疗 车上。
甲护士准备 午休吃饭， 与乙护士交 班，告知乙 护士A 病人 正在输注第 ㄧ袋血，并 已准备好第 二袋于治疗 车上。
护理缺陷案例分析
影响护理安全的因素
二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套
或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材 不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥， 影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见 的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质 量。
B病人的 甲护士午休 主治医师来
血已输完， 乙护士將 甲护士准 备于治疗 车上之血 給 B病人 输上。
回來时，发 现备好的A 病人的血不 在治疗车上， 与乙护士确 认后发现B 病人正在输
看病人，由 于病人是肺 癌晚期，原 本就较虚弱 并且有呼吸 窘迫的情形， 此时生命体
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压下 降，护士 呼叫医生
4.极少数护士对解剖部位不熟悉， 造成多次穿刺、胃管误入气管、 尿管误入阴道等类似不该发生的 现象。
护理缺陷案例分析
案例一 关键词：静脉输液 氨茶碱 小儿患者
护理缺陷案例分析
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。 3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用
护理缺陷案例分析
影响护理安全的因素
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配
备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室 插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成 跌伤等。 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交 叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在 不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。
这类问题最常见，也是危害性最大 的安全问题。
护理缺陷案例分析
案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
护理缺陷案例分析
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。 3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进
人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。 4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代 替，特别是重点科室、特殊科室。
护理缺陷案例分析
案例： 关键词：急救器械、药品不完备
护理缺陷案例分析
护理安全案例分析
（一）发生原因 1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用
状态。 2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输
氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。 3.护士缺乏应急反映能力。 4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。 5.护士长的科室管理漏洞。
务的关键 护理安全是评价护理质量最敏感、最有
效的指标 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷
的重要环节
护理缺陷案例分析
我们今天将通过一些护理差错缺 陷事件一起来分析发生的原因！ 让我们一开始就把事情做对！！！
护理缺陷案例分析
影响护理安全的因素
一、护理人员因素 1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不
热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。 2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
护理缺陷案例分析
影响护理安全的因素
3.对药物性能、剂量、毒副作用、 抢救对抗药物不清楚；有的换算 错误，导致用药不准确。
护理缺陷案例分析
案例三： 关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速
护理缺陷案例分析
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，
也没有认真落实三查七对工作。 2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生
的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现 像。 3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。 4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的 速度与输液卡不符。 5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙 时应该启动紧急人员调配预案。
药后的反应。 4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
护理缺陷案例分析
案例二 关键词：车祸病人 青霉素 过敏
护理缺陷案例分析
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有
及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。 主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也 没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。 2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百 出。 3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。 4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班 根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。 5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护 士长没有参与，错失发现错误的机会。