护理病历书写内容与格式

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护理文书的书写及护理病历模板

护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

3、护理病历的书写规范

手术前后护理记录
术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前准备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化。用药和特殊病情变化。术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等的术后病情变化。的术后病情变化。
时间要求
1.每位入院患者均须建立护理记录； 1.每位入院患者均须建立护理记录；每位入院患者均须建立护理记录 2.及时、准确、简明扼要、重点突出、 2.及时、准确、简明扼要、重点突出、医学及时术语正确，护理措施要体现时效性，术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么；记什么； 3.入院评估表在入院后4小时内完成； 3.入院评估表在入院后4小时内完成；入院评估表在入院后
其作用不仅真实反映患者的病情，其作用不仅真实反映患者的病情，也直接反映医疗护理质量、学术及管理水平，映医疗护理质量、学术及管理水平，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。法律责任的重要依据。
（二）护理记录书写质量要求
格式要求 1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写， 1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写，使用红墨水文字工整、字迹清晰，表述准确，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。
医嘱本
通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，医嘱通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束并复述一遍，确认无误后方可执行，后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上，护后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上，士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。记和签字不及时都是不允许的。

护理病历书写规范

一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

根据医嘱和护理常规的要求进行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。

需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

护理病历书写

术前白班：核对手术的部位、告知患者拟手术的时间、麻醉方式、手术名称及大致的过程、评估患者的心理状态、告知患者配合的事项（心理疏导、禁食禁饮时间、个人清洁卫生、床上大小便训练、呼吸训练、备皮等），病人理解及配合情况。
术前晚班：核对病人及手术的部位，患者的心理反应及睡眠状况，术前准备情况等。术前夜班：术前核对、夜间睡眠情况、术前准备、是否接往手术室。手术当班：实际开始手术的时间，麻醉方式，手术名称，术中特殊情况及处理，回病房时间，回病房时病人的情况：神志（麻醉是否苏醒）、T、P、R、BP及伤口情况、带管情况、引流情况，术后处理，术后护理（健康教育及注意事项）。由当班护士书写。
术日晚班及夜班：神志、T、P、R、BP、伤口情况、带管情况、引流情况：通畅、颜色、性质、量；病人的主诉：疼痛、恶心、呕吐及大小便等；睡眠情况；治疗护理措施等。
２、急诊手术：
性别、年龄、主诉：症状、体征+时间，入院时间、方式、及诊断；入院时患者的情况（评估）：全身情况、专科情况、心理反应、对疾病的认识；治疗及护理措施（体位、休息、饮食、特检、药物、安全指导及注意事项等）。告知患者拟手术的时间、麻醉方式、手术名称及大致的过程、评估患者的心理状态、告知患者配合的事项（心理疏导、禁食禁饮时间、个人清洁卫生、备皮等）。于什么时间术前准备完善接）新病人首次记录：
性别、年龄、主诉：症状、体征+时间，入院时间、方式、及诊断；入院时患者的情况（评估）：全身情况、专科情况、心理反应、对疾病的认识；治疗及护理措施：体位、休息、饮食、特检、药物、安全指导及注意事项等，提醒下班注意的事项。
（二）手术病人 1、择期手术
８、每次记录均需签名，一次记录多项在最后一项签名。

护理病历书写范文

护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。

2.急性传染病史。

3.药物及其他过敏史。

4.创作、手术史。

二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。

(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。

2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。

3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。

4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。

2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。

护理病历书写规范

护理病历书写规范目录1.护理病历书写一般规则 (2)2.1体温表 (2)2.2长期医嘱单 (4)2.3临时医嘱单 (4)2.4入院病人评估表 (4)2.5首次护理记录 (5)2.6护理记录 (5)2.6.1一般病人护理记录 (5)2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 (6)2.7 护理记录（送手术记录） (7)2.8手术护理记录单 (7)2.9出院小结与指导 (7)2.10病人健康教育评估表 (8)2.11住院病历排序 (9)2.12.1.住院护理病历排序 (9)2.12.2出院病历排序 (9)1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。

护理病历书写规范

病历书写规范——护理记录单的书写要求1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。

2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。

2.护理记录内容（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。

（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。

危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录患者男36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。

查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教实施危重患者护理记录的体会【摘要】了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果关键词病历护理纪录自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。

护理病历分析报告范文6篇怎么写

护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。

编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。

本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。

病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。

初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。

护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。

2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。

3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。

4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。

5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。

病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。

体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。

在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。

病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。

患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。

护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。

2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。

3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。

4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。

病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。

头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。

在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。

护理病历书写规范

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

基本要求：1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2．病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

3．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4．病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。

5．病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

6．实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

7．具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

8．上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。

用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。

9．对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

10．护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。

手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

一、体温单1．基本要求：(1)体温单为表格式，以护士填写为主。

(2)体温单一般以七天为一页，用于绘制病人体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录病人的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。

(3)体温单上的相应项目用黑、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。

2．眉栏记录：(1)眉栏用于填写病人姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。

护理病历书写

护理病历书写篇一：护理病历书写护理病历书写怎样正确书写一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。

书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。

若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。

３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。

顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。

每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。

危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。

记录时间应该具体到分钟。

书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文

护理病历书写范文模板护理病历书写范文护理病历书写范文三篇护理病历书写范文一一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。

主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。

二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。

及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。

2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。

3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每张记录划改不超过两处。

每处不超过三个字。

4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。

5、抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。

实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。

7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。

8、病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。

三、体温单记录规范按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：(一)均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

(三)一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年_月_日(如：2010-03-26)。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月_日(如03-26)，其余只填写日期。

护理病志书写规范

护理病志书写规范护理部为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在我院推行表格式护理文书。

现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（一）体温单。

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（三）临时医嘱单。

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术清点记录。

手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

护理文书书写内容与格式

江西省护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。

推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。

二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。

内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。

使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用规定的点、线、圈。

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。

分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

护理文书书写规范

•
记录要求及格式
• •
•
体温曲线的绘制：任何异常的高（≥38.5℃）或低体温（≤35℃），应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医生。患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理记录中记录。
记录要求及格式
• •
•
体温曲线的绘制：用蓝笔绘制，符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，相邻两次体温不连线。如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
体温测试要求
• • • 危重病人常规每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，特殊情况随时监测。儿科（新生儿）病人按护理常规监测。手术病人术后常规连续三天四次测体温、脉搏、呼吸，连测三天正常后按分级护理常规监测，特殊情况随时监测。产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏、呼吸一次，特殊情况随时监测。每日普测体温、脉搏、呼吸一次，在 12AM时进行测量并绘制。
记录要求及格式
• 42—40℃栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/病重（或解除病重）/ 病危（或解除病危）/死亡，“入院”下写时间，按24小时制记，具体到分钟。（1）转科由接收科室填写转入，如：病人下午3时30分由内一科转入内二科，由内二科在体温单上纵行填写“转入”，转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（2）根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写“病重”或“病危”；如“解除病重”则在相应时间栏内纵行填写“解除病重” ；如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写“改病重” 。

病历书写格式及内容

病历中的描述和记录应清晰、简洁，避免冗长和复杂的句子结构，以免造成理解困难。
信息准确完整
病历中应包含患者的个人信息、病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案等所有相关信息，确保信息的完整性和连贯性。
病历中的信息应准确无误，避免出现错别字、错误的日期、不正确的数据等错误信息。
避免歧义与误导
病历书写格式及内容
目录
CONTENTS
• 病历书写概述 • 病历书写格式 • 病历书写内容 • 病历书写规范与注意事项 • 病历书写常见问题与改进建议
01
CHAPTER
病历书写概述
定义与目的
定义
病历是医务人员对患者的病情、诊断、治疗和护理等信息的详细记录，是医疗工作的重要文件。
目的
病历书写的主要目的是记录患者的病情变化、医生的诊断和治疗方案，以及治疗效果的观察和评估，为患者后续治疗和医学研究提供重要依据。
要点二
详细描述
常见的问题包括未及时记录患者病情变化、诊断变更、治疗方案调整等信息，以及未妥善保管纸质或电子病历，导致信息损坏或丢失。
提高病历书写质量的建议
总结词
针对以上问题，提出以下建议以提高病历书写质量。
1. 加强培训和教育
提高医务人员对病历书写重要性的认识，掌握规范的病历书写技巧和要求。
正文
现病史
详细记录患者发病过程、病情变化和治疗效果。
实验室检查
记录患者血液、尿液等检查结果。
主诉
患者就诊的主要原因和症状皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
影像学检查
记录患者X光、CT、MRI等检查结果。
医嘱
诊断
医生对患者病情的诊断结果。
治疗建议

第十章护理病历书写

第一节

护理书写的基本要求
7、护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写，如长度单位：米（m）、厘米（cm）；体积单位：升（L）、毫升（ml）；血压单位：毫米汞柱（mmHg）、千帕（kPa）。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。
第一节

护理书写的基本要求
20132-23
9:00
患者食纳可，体重指数达标。
× × ×
日
期
时
间
护理诊断/ 问题
护理目标
护理措施
执行者
日
期
时
间效果评价
评价者
20132-17
10:00
1. 向患者介绍病房的环境，周围的 × 病友，主管 × 焦虑：与医生及责任肉眼血尿、护士，消除 × 疾病知识患者住其陌生感，缺乏有关。院期间尽快适应环能自我境。调节心 2. 给患者讲理感受。解疾病的相关知识，加强患者对所患疾病的认识，积极配合治疗。
护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！没有被记录即没有发生！
你能做到——
将最好的服务送给病人；将最完整的记录留给自己。

谢谢!
五、健康教育计划
健康教育是最重要的护理实践活动之一，也是护理的一个重要的独立功能，护士必须确定护理对象的学习需要，运用最适当的教学策略为护理对象提供有效的健康教育，根据实施场所不同可分3类。
健康教育计划
门诊教育
住院教育
家庭随访教育
五、健康教育计划
健康教育计划单
提高书写质量，规避法律风险
护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录。记录病人的主观（病人主诉）和客观资料，病人目前出现的症状及异常检查结果等。准确记录病情动态变化，时间具体到分钟，内容包括主诉、症状、体征、处理措施和效果，以及特殊检查、治疗、护理措施等。

一般护理记录单书写规范

1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。

由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。

二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。

护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。

产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。

新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。

出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。

手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。

对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。