终末病历部分 - 360文档中心

2015年2月份终末病历病历

2015年2月份终末病历质量的质控汇总科室住院号患者姓名存在问题内一科49346谢从军首次病程病史描述与现病史雷同，上级医师查房记录与首次病程记录内容雷同。

49115朱高海住院病案首页2项未填写，现病史有别字一处、多字一处。

具有鉴别意义的重要阴性症状及体征未描述（夜间情况）。

首次病程病史描述与现病史雷同，鉴别诊断的疾病不准确。

49129胡传桂出院记录3处漏字现象。

住院病案首页漏字一处。

入院记录一般项目一处空项，初步诊断漏字1处。

首次病程漏字2处，多字一处。

鉴别诊断鉴别疾病太少，化验单抄写错误，上级医师查房记录意思表达不明确（积极完善）。

患者行胃息肉治疗未记录，出院前无上级医师意见。

49116邱曹芳现病史对病史描述不准确（无明显诱因），患者出现心功能不全现象，在什么时间、什么情况下发生未描述。

体格检查记录前后矛盾：现病史描述双下肢水肿，而查体记录无双下肢水肿。

并重复打印一段话。

入院诊断疾病名称书写不完整。

上级医师查房记录无补充体征，治疗计划描述预防肝性脑病欠妥，患者是呼吸系统疾病。

49305石维坤现病史、出院记录语句不通各一处。

一般项目未写详细住址。

现病史对疾病加重期未写有无诱因，体格检查记录有缺陷（记录心界不大）。

诊断有糖尿病，而既往史写否认糖尿病，前后矛盾。

首次病程病史描述与现病史雷同。

化验数值无分析。

48848谢登元疑“甲亢”，但无甲状腺的物理检查。

48940何明东会诊记录未写会诊医师姓名和职称。

48729吴财功息肉凝固术无病程记录。

48442兰家平诊断“腹壁及肛周脓肿”，入院记录中查体未描述，也未分析。

诊断腹膜炎症，而无相应症状的原因分析。

泌尿系多处结石伴梗阻，诊断肾衰未考虑。

错别字及语句不通多处。

48552陈宗银桥本非病名，必须写“桥本氏病”。

内二科48887康联芝首次病程病史描述与现病史雷同，2次上级医师查房记录内容雷同，病情知情同意书无患者及家属签名。

49127陈继永现病史对每年疾病的症状持续时间未描述，心脏情况、重要的具有鉴别诊断意义的症状和体征未描述（有无憋气、呼吸困难、夜间能否平卧）。

终末病历质量控制方案

终末病历质量控制方案随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，病历作为医学记录的重要组成部分，对于确保患者诊疗质量和医疗安全至关重要。

而终末病历作为患者的最终医疗记录，更是需要高质量的书写和管理。

为了提高终末病历的质量，保障患者权益，制定一套科学合理的质量控制方案势在必行。

一、规范书写要求1. 书写人员应具备医学文书知识和书写技能，确保病历内容完整准确。

2. 规范使用专业术语和缩写，尽量避免使用不规范的医学术语和非专业缩写。

3. 要求书写工整、字迹清晰、切勿潦草涂改，必要时应当使用红色或其他标识方式进行修改。

二、内容审核标准1. 确保病历记录包括患者的个人信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断结论、治疗方案等内容。

2. 对医学术语、病程记录、用药情况等进行仔细审核，保证内容准确无误。

3. 注意病历的连续性和逻辑性，避免信息的遗漏或冗余，确保审核流程畅通。

三、质量抽查机制1. 设立专门的质量控制小组，对终末病历进行定期抽查和审核，发现问题及时纠正。

2. 制定抽查标准和抽查频次，对不同科室、不同病种的病历进行有针对性的检查。

3. 对抽查合格率较低的科室或医生进行个别指导和培训，提高书写质量和审核水平。

四、数据统计和分析1. 每月对终末病历的质量数据进行统计和分析，包括书写错误率、内容错误率、漏诊率等指标。

2. 根据数据分析结果，及时调整并完善质控方案，针对性地开展工作，并制定改进措施。

3. 定期向医务部和医院领导汇报终末病历质量控制情况和改进效果，保证质控工作的有效实施。

五、持续改进机制1. 建立健全的质量反馈渠道，鼓励医护人员自主提出改进建议和意见。

2. 不断完善质控方案，根据实际情况对方案进行调整和优化，确保其科学合理和可操作性。

3. 鼓励医疗团队之间相互学习和交流，共同提高终末病历的质量和标准。

综上所述，建立一套科学严谨的终末病历质量控制方案，不仅有助于提升病历书写和管理水平，更能够提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗保障，值得各医疗机构和医务人员重视和积极实施。

终末患者病历书写范文

终末患者病历书写范文
患者基本信息:
姓名:张三
年龄:68岁
性别:男
诊断:晚期肺癌
主诉:阵发性胸痛,气促加重
现病史:
患者于半年前出现阵发性胸痛,伴有咳嗽、气促等症状。

经检查确诊为晚期肺癌。

自发病以来,病情一直反复,曾多次住院治疗,但效果不佳。

近期病情明显加重,胸痛、气促症状持续加重。

体格检查:
患者神志清楚,但面色苍白,营养状况差。

呼吸浅促,双肺可闻及散在干湿性罗音。

心率110次/分,血压90/60。

辅助检查:
胸部:双肺门周围可见多发肿块影,颅内及纵隔淋巴结肿大。

血常规: 2.8×10^12/, 80/。

诊断:晚期肺癌,全身衰竭。

治疗经过:
1.给予止痛、缓解气促等对症支持治疗。

2.与患者及家属沟通病情,共同制定姑息治疗方案。

3.安排临终关怀,关注患者生理和心理需求。

医嘱:
1.吗啡缓释片控释疼痛,每8小时1次。

2.布林佐胺控制呼吸困难,按需使用。

3.氧气吸入,保持2>90%。

4.心理疏导,必要时可使用安定等药物。

终末病历质量评分标准说明和格式

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。

第六条入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。

第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

终末病历病历单项否决项目

评估项目
入院记录
序号
15
评分标准
评估方法
扣分
扣分原因
总扣分
1．未在入院24小时内完成入院记录；未在入院8小时内完成首次病程记录；未在入院48小时内完成上级医师首次查房记录。 2．主诉或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。 3．疑难或危重病例无副主任医师以上医师查房；确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录。
单项否决
围手术期
18
出院记录
Байду номын сангаас
19
11．归档病历无出院记录或死亡记录；产科无新生儿出院记录或无新生儿脚印或新生儿性别前后不符。 12．出院归档病历未填首页或未使用规范首页。 13．辅助检查因漏查、误查、漏报、误报造成诊疗失误。
辅助检查
20 14．违反临床危急值报告制度与工作流程[xxix]；未针对危急值报告采取紧急处置措施。 15．缺有执业资格医务人员签名或摹仿他人签名；缺少整页病历记录造成病案不完整。
病程记录
16
4．有抢救医嘱无抢救记录；抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 5 ．重危患者缺病重（病危）护理记录；无患者死亡前抢救记录（患者或家属放弃抢救除外 [xxvii]）。
知情同意
17
6．需患者书面同意的诊疗措施（手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗，输血，实验性临床医疗等）和需书面告知的特殊情况（自动出院，放弃抢救，病危病重通知等）无相应的知情同意告知。 7．外科手术无手术指征；违反手术分级管理制度越级手术。 8．外科手术无术前小结（急诊手术除外）；重大手术无术前讨论记录；术前无术者查看病人记录；术前无上级医师查房意见（急诊手术除外）。 9．缺手术安全核查记录或手术清点记录；植入体内的人工材料[xxviii]的条形码或其他证明合格文件未归入病历。 10．术后24小时无手术记录；外科手术麻醉后无麻醉记录（浅表手术局部麻醉除外）。

(非手术科室终末病历部分)新上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表

院记录地进行记录
完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等（诊断已经明确者
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班
容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论（需包含诊断）等。

转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别
要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出
作医师签名。

（应当在操作完成后即刻书写。

）
、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利
24小时内完成。

）
（死亡）记录
情者本人签署是否同意的知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（应当在患者出院后24小时内完成。

）死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等
病历排序情况：执行________ 未执行________
备注：非手术科室终末病历满分540分，非手术科室运行病历满分480分，不包含出院（死亡）记录60分。

吉林大学中日联谊医院终末病历检查记录（2012

科室患者姓名经治医师住院号检查记录实际得分耳鼻咽喉科夏梓倞郑军510197141.出院记录无经管医师及上级医师签名。

90泌尿外科申学锋晋学飞511090合格100手外科刘立亮李立森511134116.术后三天记录不全（缺术后第二日病程记录）。

97甲状腺外科孙景权边学海511056合格100骨科陈键吕佳音511053合格100结直肠肛门外科薛雪松崔晓峰511095合格100胃肠外科周恒侯睿智511063合格100肝胆胰外科张富解英俊511197合格100胸外科刘克薇赵维511062合格100心内科李文喜张明秋511058合格100风湿免疫科郑莹杜娟482563合格100消化内科侯刚周长玉511075合格100老年病科修金黄丽红511832131.（1）报告单、化验单粘贴不规范。

（用其他患者病程记录纸粘贴。

）98内分泌科李明吕斌510196合格100产科王彦刘桂新511050合格100妇科彭立萍王立岩513188合格100儿科徐子涵王叶511054合格100呼吸内科刘晶宋玉明510192合格100中医科付雅芬方美善511174合格100神经外二科张楠李朝晖511175160.患者知情同意授权委托书内容缺项；164.（2）医生签章不全。

94神经内一科付志禹姚敏511068合格100心外科李云贺吕民511192164.（2）医生签章不全。

97神经外一科吴松赵航482580合格100神经内二科马淑荣毛颖482554合格100肾内科陈巍巍徐晓华511900合格100乳腺外科禚莲芝罗晓511052116.术后三天记录不全（缺术后第三日病程记录）。

97眼科孙守英杨贲511677合格100血管外科胡家斌尹健511071合格100康复科张影王晶余51159076.病情稳定患者至少每3天记录一次病程记录（2月16日至2月20日病程记录无）；119.入院48小时内无副主任医师以上查房记录。

93介入科白海峰刘新511194合格100肿瘤血液科蔡立芹张文龙511051合格100放射治疗科白静芬王剑锋514116合格100医务部2012.4.15。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标

病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。要求：应当由术者在术后24小时内书写。（十九）术后应当连续三天查房记录病程。（二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。

终末病历记录质量评分表

终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。

为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。

评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。

这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。

注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。

8月份终末病历处方点评

8月份终末病历处方点评20XX年8月份终末病历点评、分析及整改当月抽取112份病历，其中手术病历15份，I类切口病历7份，非手术病历90份（内科15份、内二科15份、妇产科15份、中医科15份、外科15份）着重对I类切口手术病历和手术病历进行点评。

一、I类切口手术病历点评当月I类切口共7例，其中3例没有使用抗菌药物，3例使用抗菌药物。

I类切口手术分别是腹腔镜下胆囊切除术3例，双眼翼状胬肉术1例，右肘关节滑囊摘除术1例，腰4椎体滑脱内固定术1例。

切皮前0.5-2h预防用药率：33%，I类切口术后24小时停药百分率：33%，I类切口预防用药百分率：50%。

用药情况：*****腹腔镜下胆囊切除术在术前24小时用药，而不是切皮前0.5-2h用药。

*****腹腔镜下胆囊切除术术前24小时使用头孢呋辛钠，术后开始使用头孢哌酮钠舒巴坦钠和左氧氟沙星联合用药。

I类切口术一般是单组用药，不主张联合用药。

*****椎体滑脱内固定术术前2h使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，符合术前用药。

存在的问题：（1）；预防用药2例没有在术前0.5-2h用药。

（2）；没有高危因素使用联合用药。

（3）；没有达到抗菌药物专项整治活动规定的关于I类切口预防用药的指标。

整改措施：（1）；参照卫医【20XX年】38号文件选择抗菌药物和规定的剂量，预防用药必须在术前0.5-2h。

（2）；力争达到抗菌药物专项整治活动规定的关于I类切口预防用药的指标。

切皮前0.5-2h预防用药率100%，I类切口术后24小时停药百分率80%，I类切口预防用药百分率≤30%。

清洁手术术前0.5-2小时内预防用药百分率（%）公式=清洁手术术前0.5-2小时内给药例数÷同期I类清洁切口手术使用抗菌药物的患者出院人数×100%指标要求：使用抗菌药物的I类清洁切口手术出院病历“信息系统统计”指全月全样本数据；“抽样统计”指全月所有使用抗菌药物预防用药的清洁手术出院病历。

终末病历质量评分标准

医嘱与病历内容不一致一处扣2分；
医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1分；
医嘱开具或停止无医师签名扣1分；
无时间或时间不全或体温单记录漏项一处扣0.5分；
已输血病历中无输血前九项检查报告扣2分；
缺对诊断治疗有重要价值的报告单扣2分；
书
写
基
本
规
范
5分
各项辅助检查报告要规范明确，病历书写及签名应规范。
检查报告不规范一处扣1分；
专科情况无扣2分，过简扣1分；
主要诊断不规范扣2分
无住院记录视为不合格病历
首次
病程
10分
由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。（内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划和病情评估等）
时间不完整或缺项一处扣0.5分；
病历特点不简要或无重点扣2分；
拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；
终末病历质量评分标准（满分100分）
项目
分值
检查内容
评分标准
扣分及理由
首页
5分
项目齐全、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切
诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。
住院天数及出院情况不确切一处扣1分；
首页空项一处扣0.5分；
无疾病编码一处扣0.5分
首页空白视为不合格病历
诊疗计划不具体扣1分
无首次病程记录视为不合格病历
三
级
医
师
查
房
主治医师查房
5分
病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录。
首次查房不及时扣3分，

终末病历评价标准

终末病历评价标准一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；◆一般项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；◆缺麻醉记录单（-5）；◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；◆缺手术记录（乙级，-12）；◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；◆手术记录未在24h内完成（-5）；◆缺术后当天病程记录（-3）；◆术后病程记录有缺陷（-1）；◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。

住院医师终末病历评分-操作标准

2
出院医嘱
全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）
2
病历规格
书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字
4
合计
100
考核专家: 年月日
诊疗计划
简明合理，具体
5
病程记录
时间
病危>1次/天，病重>/2天，病情稳定1次/3天
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析
12
辅助检查结果有记录及分析
重要医嘱更改理由充分、记录及时
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求
重要操作、抢救记录及时
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出
指导医师
在规定时间内完成
5
查房记录
记录真实、层次清楚、重点突出
出院记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
4
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
2
出院诊断
完整、规范
住院医师终末病历检查评分表
科室：住院医师：
病人姓名：住院号：主要诊断：
检查项目
病历内容要求
满分
得分
住院病历
病历首页
完整、规范
5
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、加重及缓解因素、诊治经过、具有鉴别意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等

终末病历审核管理制度

终末病历审核管理制度一、制度目的为了规范医疗机构终末病历审核工作，提高终末病历质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构所有科室的终末病历审核工作。

三、审核内容1. 完整性：病历是否包含了患者的相关信息，如主诉、既往病史、体格检查、诊断、治疗方案等。

2. 准确性：诊断是否符合临床表现和检查结果，治疗方案是否合理有效。

3. 符合性：病历记录是否符合医疗法规和规范，是否规范填写个人签名和章。

4. 时间性：病历是否及时完成，是否规定时间内审核。

四、审核人员1. 主任医师：负责制定审核标准和指导审核工作。

2. 专家组：由医疗机构相关专家组成，负责对重要病例、疑难病例进行审核。

3. 临床医师：负责日常终末病历审核工作。

五、审核流程1. 病历书写完成后，由临床医师初步审核，填写审核意见。

2. 初步审核完成后，转交给主任医师进行复核，审查并给予审定意见。

3. 需要专家组审核的病历，由主任医师进行甄选，将病历转交给专家组评审。

4. 审核过程中如有不符合要求的病历，需退回修改，直至符合标准为止。

六、审核标准1. 病历内容包括主诉、现病史、既往病史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必备内容。

2. 病历书写清晰规范，不得涂改、乱写、遗漏信息。

3. 诊断和治疗方案必须符合临床实际，不得虚假，不符合规范的要进行修改。

4. 个人签名和章必须真实有效，不得代签或者乱签。

七、审核结果1. 完成审核的病历，标注审核意见并归档。

2. 未通过审核的病历，要及时退回修改，直至符合标准为止。

3. 审核结果需告知相应医务人员，确保错误得到及时纠正。

八、审核总结1. 定期对审核工作进行总结和评估，发现问题及时改进。

2. 监测审核质量和效率，优化审核流程，提高审核的准确性和时效性。

3. 培训医务人员，提高终末病历书写和审核水平，确保医疗质量。

以上为终末病历审核管理制度的内容，医疗机构应严格执行本制度，确保医疗质量和患者安全。

终末病历质量年终总结

终末病历质量年终总结引言终末病历是医院内部管理和外部评价医生临床能力的重要依据之一。

一个优秀的终末病历能够准确反映病情，记录治疗过程，为患者提供有效的医疗服务。

然而，在过去的一年里，我们也意识到了终末病历中存在的一些问题和不足。

本文将对终末病历质量进行年终总结，分析问题原因，并提出改进措施，以提高终末病历质量。

问题分析1. 缺乏详细的病程记录：在部分病历中，病程记录过于简单，缺乏详细的病情描述和治疗过程记录。

这导致了后续医生对病情的理解不足，无法做出准确的诊断和治疗计划。

2. 病历中存在错误和遗漏：在一些病历中，存在错误的诊断、治疗方案和用药记录等问题。

同时，也存在一些重要信息的遗漏，如患者的过敏史、病史等。

3. 语言表达不规范：部分医生在终末病历中使用了不规范的语言表达，包括错别字、语法错误等。

这不仅影响病历的可读性，还可能导致后续医生对病情的误解。

4. 病历中存在的复制粘贴问题：有些医生在多个病历中存在复制粘贴的情况，导致了病历的内容雷同。

这不仅违反了医疗管理规定，也对医生的职业操守提出了质疑。

5. 缺乏病历质量的监控与评价：在过去的一年里，我们并没有对终末病历的质量进行系统的监控与评价。

这导致了问题的积累和未能及时发现及解决问题。

改进措施1. 加强病程记录的规范化：医生应该在病程记录中详细描述患者的病情、治疗方案和治疗效果等重要信息。

同时，要遵循规范的医学术语和格式，确保病历的准确性和科学性。

2. 建立病历审核制度：医院可以建立病历审核制度，对每个病历进行审核，以确保病历的准确性和完整性。

同时，要及时反馈审核结果，帮助医生提高病历质量。

3. 提供病历书写培训：医院可以定期组织病历书写培训，加强医生对病历书写规范的理解和掌握。

培训内容可以包括语言表达的规范、病历模板的使用等方面。

4. 强化病历质量监控与评价：建立病历质量监控与评价系统，对病历进行定期抽查，发现问题及时进行纠正，并对医生进行奖惩机制，从而形成对病历质量的严格要求和有效监督。

终末病历如特殊情况需修改完善流程

终末病历如特殊情况需修改完善流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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终末病历(运行病历)自查登记本

上级医师查房
△
入院连续三天病程记录
△
三级医师查房
△
字迹潦草
死亡讨论
△
、非法修改、拷贝 △、无知情同意书
最后得分
△等
5分 3分 4分 4分 3分 5分 4分 4分 4分 4分 3分 3分 3分 5分 5分 4分 3分 3分 4分 4分
4分
4分 4分 4分 7分
说明： 1.完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点； 2.存在二项以内带“△”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分； 3.存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“△”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。
项目及完成时限
医师病人病案姓名姓名号
检查者：
年月日
立即完成
2h 8h
术前
术后
24h
48h
72h
1周其它问题
麻醉记录
术后病程记录
和医嘱
抢救记录（特殊情况6 小时内补记） △
危急重病病例的各项医疗活动记录△
普通病人的处
置
普通病人的首
记 ☆
术前上级医师查房记录
△
术前小结
△
大型手术术前讨论记录
△
连续三天病程记录
△
更改治疗方案及重要医嘱记
录
诊疗操作记录
病情变化记录
普通病人的入院记
录 ☆
手术记录
☆
病例讨论记录
△
交接班记ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
录
各项特检和检验结果分析记
录