终末病历(出院病历)检查、评价及反馈制度
终末病历审核管理制度
终末病历审核管理制度一、制度目的为了规范医疗机构终末病历审核工作，提高终末病历质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构所有科室的终末病历审核工作。
三、审核内容1. 完整性：病历是否包含了患者的相关信息，如主诉、既往病史、体格检查、诊断、治疗方案等。
2. 准确性：诊断是否符合临床表现和检查结果，治疗方案是否合理有效。
3. 符合性：病历记录是否符合医疗法规和规范，是否规范填写个人签名和章。
4. 时间性：病历是否及时完成，是否规定时间内审核。
四、审核人员1. 主任医师：负责制定审核标准和指导审核工作。
2. 专家组：由医疗机构相关专家组成，负责对重要病例、疑难病例进行审核。
3. 临床医师：负责日常终末病历审核工作。
五、审核流程1. 病历书写完成后，由临床医师初步审核，填写审核意见。
2. 初步审核完成后，转交给主任医师进行复核，审查并给予审定意见。
3. 需要专家组审核的病历，由主任医师进行甄选，将病历转交给专家组评审。
4. 审核过程中如有不符合要求的病历，需退回修改，直至符合标准为止。
六、审核标准1. 病历内容包括主诉、现病史、既往病史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必备内容。
2. 病历书写清晰规范，不得涂改、乱写、遗漏信息。
3. 诊断和治疗方案必须符合临床实际，不得虚假，不符合规范的要进行修改。
4. 个人签名和章必须真实有效，不得代签或者乱签。
七、审核结果1. 完成审核的病历，标注审核意见并归档。
2. 未通过审核的病历，要及时退回修改，直至符合标准为止。
3. 审核结果需告知相应医务人员，确保错误得到及时纠正。
八、审核总结1. 定期对审核工作进行总结和评估，发现问题及时改进。
2. 监测审核质量和效率，优化审核流程，提高审核的准确性和时效性。
3. 培训医务人员，提高终末病历书写和审核水平，确保医疗质量。
以上为终末病历审核管理制度的内容，医疗机构应严格执行本制度，确保医疗质量和患者安全。
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
病历质量监控、评价、反馈制度
病历质量监控、评价、反馈制度为提高病历质量，医院实行院、科两级病历质量监控，监控的重点为运行病历及手术、输血、危重、死亡病历，并对质量监控中的结果进行评价和反馈。
一、科室病历质量监控（一）科室医疗质量与安全管理小组对照《病历书写基本规范》《四川省住院病历质量评分标准》及我院《病案管理相关规范》（2017年）等规定的有关要求，加强科室病历质量监控，对运行病历进行检查或抽查；上级医师及科主任查房时应对所查病历进行检查，及时发现问题及时进行整改；科室质控医师对出院病历进行质控评分。
各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。
（二）各科将病历质量监控结果记录在“科室质量与安全管理记录本”中的专项记录栏中，每季度形成总结材料记录在“科室季度质量考核汇报材料”中交医务科。
二、医院病历质量监控（一）医务科负责病历的院级质控，组织医院病案管理委员会及院内有关专家对各科病历进行检查。
（二）每月对各科的住院运行病历进行抽查监控，抽查后将存在的问题、缺陷反馈给各科责任人及科室负责人，由科室相关负责人签写整改意见后督促科室人员整改。
每月对各科归档出院病历、急诊科归档急诊病历和（门）急诊留观记录进行抽查，对门诊病历进行现场抽查，将检查中的突出问题向主管医师进行面对面交流、沟通，督促整改。
（三）对各科的检查情况进行汇总分析，形成质量简报反馈给各科，由科室相关负责人监督整改。
（四）各科将质量简报在科内及时通报分析，对本科存在的问题展开讨论，提出整改意见并严格执行。
（五）将各科的病历质量监控结果纳入科室医疗质量与安全考核评价体系，按照医院有关规定，将监控结果与科室、个人绩效直接挂钩，同时将病历质量评价结果用于对临床医师的技术考核中。
（六）不定期举办“出院病历评展活动”，由医务科、护理部共同组织。
三、加强病历书写与管理的培训与考核（一）各临床科室应将病历书写有关要求与规范纳入科内“三基”培训的主要内容之一，在科内进行培训与考核。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
终末病历评价单项否决
住院病历质量评价标准
一、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历（含单项否决）≤75分
二、单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
3、首页主要信息未填写
4、缺患方签名的知情同意书（含死亡通知书、委托他人代签的无委托书及
他人的身份证明）
5、无入院记录或入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
6、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
7、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
8、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
9、无输血病程记录
10、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
11、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
12、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
13、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
14、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
15、无交接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成
16、交班与接班、转出与转入记录内容雷同
17、缺病重护理记录单
18、病情较重或手术难度较大（择期中等以上）的手术无术前讨论
19、无手术记录或未在24小时内完成或无手术者签字
20、无麻醉记录
21、缺手术安全核查记录
22、缺手术清点记录
23、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
24、无抢救记录或放弃抢救无患方签署的医疗文书
25、缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单。
出院病历管理制度
出院病历管理制度第一条为规范出院病历管理工作，保证病历的完整性和真实性，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院的所有出院病历的管理工作，包括医院内部各科室、门诊以及急诊科的出院病历。
第三条本制度的制定和修改由医务部门负责，并报院领导审批后实施。
第二章出院病历的归档管理第四条出院病历的归档管理按照病历归档标准进行，归档标准包括病历封面、首页、病程记录、检查报告、治疗处方、出院小结等内容。
第五条出院病历的归档由医务科负责，每份出院病历都必须按照病历类别进行分类，分门别类存放，确保病历的安全性和完整性。
第六条出院病历的归档管理要求医务科每日对出院病历进行盘点，确保没有遗漏，有遗漏的需要及时补齐。
第七条出院病历的查阅须经过医务科主管或指定的负责人批准，查阅时必须填写查阅记录表。
第八条出院病历在归档管理完毕后，必须进行封存，并在封存处加盖相关章印，确保病历的安全性和保密性。
第三章出院病历的申领管理第九条出院病历的申领须填写《病历申领单》，并且经过患者或患者家属的亲笔签名确认。
第十条出院病历的申领要求根据病历的需要进行分类，按需申领，避免过多病历的申领而导致遗失。
第十一条出院病历的申领须经过医务科主管或指定的负责人审批，审批的前提是患者或患者家属的亲笔签名确认。
第四章出院病历的处置管理第十二条出院病历处置包括病历的销毁、整编等工作，如果病历中存在错误信息需要及时予以更正。
第十三条出院病历的销毁必须经过医务科主管或指定的负责人审批，并且按照规定的程序进行销毁，销毁时必须有目击人员，并填写《病历销毁记录表》。
第十四条出院病历的整编必须经过医务科主管或指定的负责人审批，如有涉密信息需要及时处理，并按照规定的程序进行整编。
第五章出院病历的电子化管理第十五条出院病历的电子化管理必须遵循国家相关法律法规，确保电子病历的真实性和保密性。
第十六条出院病历的电子化管理必须有专门的系统支持，保证病历的安全性和可追溯性。
医院病历管理制度
医院病历管理制度Ⅰ 目的通过加强医院病历管理，持续提升病历质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
Ⅰ 范围全院各临床、医技及相关职能科室。
Ⅰ 制度一、病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、病历质控体系（一）一级病历质控由科室质量与安全管理小组负责，负责本科室病历质量的督导检查与持续改进。
科室质量与安全管理小组在患者出院3个工作日内（死亡病历时限设定为5个工作日内）对病历作出科前的终末审核，确认无误后提交病历，同时完成出院病历的质量评价，并定期分析质量缺陷和提出改进措施。
（二）二级病历质控由医务科、护理部、门诊办、病案管理科等行政职能部门有关人员组成，负责对门（急）诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（三）三级病历质控由病案管理委员会负责，其办公室负责具体病历管理工作，定期审议、制定并组织实施病历质量管理的工作计划、考核指标和质量持续改进方案落实情况；负责对全院病历质量进行督导和评价，提出病历质量持续改进方案；每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
三、科室质量与安全管理小组职责（一）负责对住院病历进行检查。
（二）按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分。
（三）每月向医务科提交书面科室病历质量管理报告。
四、权限管理（一）电子病历系统采用可靠的电子签名，医务人员应用身份标识登录病历系统完成各项记录等操作后要及时退出系统，以防他人误用。
（二）操作人员对本人身份标识的使用负责，要妥善保管身份标识设备。
（三）医务人员个人对病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任，建议不定期更改个人使用密码。
（四）病历系统设置审查、修改的权限和时限。
终末病历评价标准
终末病历评价标准一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；◆一般项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；◆缺麻醉记录单（-5）；◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；◆缺手术记录（乙级，-12）；◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；◆手术记录未在24h内完成（-5）；◆缺术后当天病程记录（-3）；◆术后病程记录有缺陷（-1）；◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。
医院病历管理制度
医院病历管理制度
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院珍贵的信息资料和宝贵财富。
《医疗事故处理条例》颁布以来，更显示出了它的重要性，为进一步做好医院病历管理工作，结合医院实际，制定如下制度：
一、医务人员必须严格按照《医疗事故处理条例》规范要求，认真书写门诊病历、主演病历、病程记录及其它各项记录文字，按时整理出院病历。
二、住院病人出院后，经主治医生要及时办理好出院手续，于15日内交病案室。
迟交一天，每份扣奖励性绩效50元。
如医生已将病历交病案室统计时，必须在次月底前按要求完成上月出院病人的病案整理及统计工作，拖延一天，扣奖励性绩效50元。
三、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向医院院长反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病例）。
四、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。
病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准与借阅。
借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁外借出，（特殊情况下必须经院长审批后可借出）。
借阅时间不超过2周，确需延长，必须经医院领导审批后尚可延长。
五、借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，
丢失，违反者承担法律责任。
六、凡需复印病历者，需持有效证件及复印件，必须经主治医生同意。
司法机关必须持司法部门证明，按照相关规定执行，其它部门、个人严禁调阅、复印，违反者将追究相关人员责任。
中医病历(终末)质量评价标准评分
项目及分值
缺陷内容
扣分标准
得分
首页10分
*医疗信息缺五项以上
乙级
传染病漏报
扣2分
*西医主要诊断选择错误
乙级
缺签名
扣2分
诊断未填写或有缺陷
每项扣0.5分
院内感染栏未填写
扣2分
手术未填写或有缺陷
扣2分
药物过敏未填写或有缺陷
扣2分
其他
入院记录
20分
*缺入院记录或未按时完成
中、西医治疗措施未记录
每次扣2分
中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录
每次扣2分
*理、法、方、药有缺陷
乙级
*主病主症辩证有明显缺陷
乙级
检查结果异常缺分析、处理
每次扣2分
特殊检查（治疗）未记录
每次扣3分
医嘱更改未记录理由
每次扣2分
*有抢救医嘱无抢救记录
乙级
抢救记录有缺陷
扣3分
交接班记录有缺陷或空缺
每项扣2分
专科情况应记录未记录
每项扣2分
专科情况记录有缺陷
扣1分
辅助检查有缺陷或空缺
扣0.5~2分
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例为列出可能性较大的诊断）
每项扣1~2分
缺医师签名
扣2分
病
程
记
录
45
分
首次病程记录10分
*首程空缺或未按时完成
乙级
*首程缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
首程中病例特点书写不规范不完善
乙级
一般项目填写不全
每项扣0.2分
主诉有缺陷或不能导出第一诊断
扣1~3分
病历终末质量质控制度
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。
终末病历质量检查标准
德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期：病案首页10 分缺陷内容扣分标准扣分1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 33.血型书写错误单项否决4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项或疾病编码或手术编码未填35.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 36.医院感染未填 27.药物不良反应未填写 28.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录20 分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录丙级10.入院记录未在24小时内完成 311.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分12.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。
重大缺陷3分，一般缺陷1分主诉与现病史不符 213.无既往史/家族史/个人史//婚育史/月经史1/项14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。
315.需写专科情况的病历无专科检查情况 316.专科查体记录有缺陷 217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断218.非标准化书写（入院记录有其他缺陷）1/项病程记录50 分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包括理、法、方、药）320.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 322.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导323. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 324.对危重症者不按规定书写病程记录(病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续3天1次/天）425无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。
病历环节质量和终末检查制度(1)
病历环节质量和终末检查制度为了进一步提高病历质量，使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，根据《病历质量全程监控、评价、反馈制度》、《医疗质量责任追究制度》制定本制度，要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，使我院医疗质量提高到一个新水平，严格控制乙级病历，杜绝丙级病历，确保甲级病历率>90%。
一、病历环节质量检查1、书写时效性检查：质控科将根据电子病历系统自动质控检查结果，每月通报一次未按时完成病历及病程记录书写情况。
2、病历质量检查⑴由业务副院长领导，医务科、质控科组织，不定期抽调各临床科室主任2-3人下科室抽查。
⑵每月随机抽查各临床科室运行病历2-5份，对病历书写质量、上级查房记录、手术前讨论、疑难病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、输血同意书、知情同意书等内容进行检查。
3、奖惩：对存在的问题及时通报，并整改;检查结果将作为职称评聘、绩效分配的主要依据。
未及时完成病案记录者，按《病历质量全程监控、评价、反馈制度》扣发主管医师绩效工资30元/份；质控科发出整改通知三天后，仍未整改将给予三倍处罚。
二、终末质量检查；1、每月5、15、25日上交上一旬归档病历。
2、每季度一次归档出院病案质量检查。
⑴由业务副院长领导，医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与抽查病历。
⑵抽查对象：每季度抽查各科室初、中级医师（含已取得副主任医师资格未聘任的主治医师）病历每人各一份。
⑶抽查方法：随机抽查为前提，要求具有以下条件：①住院7天以上（含7天）；②实施手术病历；③输血病历；④发生院内感染病历；⑤医疗费用超过“两费”控制标准；⑥抗生素使用违反“抗生素专项整治”相关规定的病历；⑦住院期间被投诉或发生医疗纠纷病历。
⑷检查方法：①由业务副院长将抽查的病历送上级医院专家评审；②由医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与评审。
⑸检查结果将给予通报并公示，对通知相关人员进行整改，并对不合格病历进行处罚。
终末病历质量评分标准
医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1分；
医嘱开具或停止无医师签名扣1分；
无时间或时间不全或体温单记录漏项一处扣0.5分；
已输血病历中无输血前九项检查报告扣2分；
缺对诊断治疗有重要价值的报告单扣2分；
书
写
基
本
规
范
5分
各项辅助检查报告要规范明确，病历书写及签名应规范。
检查报告不规范一处扣1分；
专科情况无扣2分，过简扣1分；
主要诊断不规范扣2分
无住院记录视为不合格病历
首 次
病 程
10分
由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。（内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划和病情评估等）
时间不完整或缺项一处扣0.5分；
病历特点不简要或无重点扣2分；
拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；
终末病历质量评分标准（满分100分）
项目
分值
检 查 内 容
评 分 标 准
扣 分 及 理 由
首 页
5分
项目齐全、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切
诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。
住院天数及出院情况不确切一处扣1分；
首页空项一处扣0.5分；
无疾病编码一处扣0.5分
首页空白视为不合格病历
诊疗计划不具体扣1分
无首次病程记录视为不合格病历
三
级
医
师
查
房
主治医师查房
5分
病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录。
首次查房不及时扣3分，
终末病历管理制度
终末病历管理制度一、终末病历管理制度的必要性1. 引起医护人员对患者终末期护理问题的重视终末病历记录了病人在终末期的病情、治疗和护理等相关信息，有助于医护人员充分了解患者的病情和需求，从而更好地进行护理工作。
2. 保障患者权益和医疗安全终末病历是患者在临终阶段的重要医疗文件，对于保障患者的合法权益和医疗安全具有重要意义，因此需要建立规范的管理制度进行管理和保护。
3. 改善医院终末期护理服务质量通过规范管理终末病历，可以促使医院的终末期护理服务质量得到提升，提高医院的专业水平和服务水平。
二、制定终末病历管理制度的原则和内容1. 制定终末病历管理制度的原则（1）合法合规原则。
终末病历管理制度必须符合国家法律法规和相关政策，保障患者合法权益。
（2）规范标准原则。
终末病历管理制度应基于医疗标准和规范，确保记录内容的真实、客观和准确。
（3）便于审查原则。
终末病历管理制度应建立相关的审核机制，确保病历内容的真实性和完整性。
（4）隐私保护原则。
终末病历管理制度应严格遵守患者隐私保护的相关规定，保护患者的隐私权。
2. 终末病历管理制度的内容（1）建立终末病历管理制度的责任部门和人员。
明确终末病历管理的责任主体和人员，明确工作职责和权限。
（2）规定终末病历记录的内容和格式。
明确终末病历应包括的内容及其格式要求，确保记录的完整、真实和准确。
（3）规定终末病历的审核程序和标准。
建立终末病历的审核程序和标准，确保病历内容的真实性和准确性。
（4）规定终末病历的存档和保管要求。
明确终末病历的存档和保管要求，确保病历记录的保存和保护。
（5）建立终末病历管理信息系统。
建立终末病历管理信息系统，实现终末病历的电子化管理，并确保信息的安全、完整和可追溯。
（6）建立追溯和处理机制。
建立终末病历记录的追溯和处理机制，确保在发现病历记录不实或存在问题时能及时处理和核查。
三、终末病历管理制度的实施1. 推进终末病历管理的宣传和培训。
通过组织培训会议、宣传栏和宣传册等方式，向医护人员宣传终末病历管理制度，并组织相关培训，提高医护人员的管理意识和操作技能。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点简介医院的运营需要一套完整的质量控制体系，以确保患者安全和服务质量。
而终末病历更是医院运营质量控制中的重要一环。
本文将介绍医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统的要点。
终末病历终末病历包括患者在医院收治中的病史、检查、诊断、治疗、手术及病理、药物治疗等信息，是医疗行为的重要记录，也是医疗服务的重要质量标准之一。
终末病历质量控制要点1.终末病历应该准确、完整、规范、规范化并符合法律法规的要求。
2.终末病历上述信息应在患者住院期间及出院时写入，并应当借助电子病历等信息化工具。
3.终末病历质量审核应设立专门的质量控制部门，并需要建立相应的管理、标准把控等制度。
4.必须经过医院质量回顾和诊断评价的终末病历才能作为质量控制体系的重要依据。
5.终末病历的解读和结果应该由专业人员撰写，以确保准确性和权威性。
质量控制、评价及反馈系统为确保医院运营质量控制体系的有效性和完整性，必须实施其三大要素：质量控制、评价及反馈系统。
这三个系统是相互依存和整合的，其中任何一个环节不能完善，整个医院运营质量控制体系都不能得到有力挑战。
质量控制在质量控制方面，医院应注重以下方面：1.重视医疗质量标准、规定和流程，并努力向全院医护人员传达和实践这些规定。
2.绑定电子病历，以让医护人员能够更高效、规范的记录病人的医疗数据。
3.加强医事管理和涉诉管理，强化对诉讼件的质量控制制度，对因医疗操作失误导致病人死亡等严重后果，建立追责机制。
4.定期进行术后跟踪，持续改善医院的健康管理质量。
5.及时的推广宣传医学科研成果，去除患者的疑虑与其的信任。
评价医院评价应包括医疗服务评价、患者满意度评价、人员绩效评估及安全管理评价。
1.医疗服务评价：包括病人口碑、对医疗行为和临床操作的评估，及对医疗设施和医疗技术的评估。
2.患者满意度评价：患者满意度评价应该开展全面，包含医疗服务质量、医疗技术、服务态度、疗效和费用等内容。
终末病历质量管理
终末病历质量管理一、前言终末病历质量管理是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，本院根据相关法律法规，结合实际情况，制定以下病历管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照原始、真实、完整、准确、及时、规范的要求保存。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
3. 保存方式：病历应以纸质形式保存，同时进行电子化备份。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用库房内。
4. 保存责任：各科室负责人为本科室病历保存管理的第一责任人，负责病历经管、归档、移交等工作。
5. 病历移交：患者出院或转科时，主管医生应将病历及时移交至病案室。
病案室负责病历的接收、登记、归档和保存。
6. 病历遗失处理：如发生病历遗失，应立即报告医务部门，并按照规定程序进行查找、补办。
如无法补办，应书面说明原因，由相关部门调查处理。
7. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应有专人负责，确保病历信息不被泄露。
8. 监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，确保病历保存管理工作落到实处。
对违反规定的行为，应依法依规追究相关人员责任。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整，字迹清晰，易于辨认。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称。
（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、转科记录、出院记录等。
3. 书写时间（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。
病历质量定期检查、评估与反馈制度
病历质量定期检查、评估与反馈制度病历质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病历管理水平，重视病历环节质量监控，严把病历终末质量控制关，实现病历全程质量监控，是全面提高病历质量的关键所在。
为此，特制定病历质量定期检查、评估与反馈制度如下：一、建立三级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组（科室质量与安全管理小组）。
职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
（二）二级监控：信息科、护理部、门诊办公室、院感科等职能科室。
职责：信息科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊办公室负责各诊室及门诊科室病历的质量检查。
（三）三级监控：由病历质控专家、病案室管理人员及医疗质量与安全管理委员会执行职责：负责对出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查；负责对病历首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）；医疗质量与安全管理委员会每季度对病历主要问题讨论分析提出解决办法。
二、病历质量评价依据1.以卫生部2010年《病历书写基本规范》为基础。
2.病历质量必须严格按照《四川省病历质量评价标准》和《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年）》中有关病历质量的要求执行。
三、定期检查、评估方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病历形成的各个环节。
1.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
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终末病历（出院病历）检查、评价及反馈制度
一、出院病历检查组定期（每月1次）对全院各临床科室出院病历进行全面检查。
二、出院病历检查从病历架上随机抽取。
三、出院病历检查应严格按照运行病历质量评价标准认真检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改，并将检查结果上报。
四、对多次犯规者，除批评教育外应与所在科室及当事人的奖金挂钩。
五、对运行病历完成比较好的科室及个人应提出表扬并给予适当的奖励。
1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。
2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉相关法律、法规和规章。
3.病案管理人员均接受规范培训并有记录。
1.有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。
2.保证病案的完整性、连续性。
3. 对病历书写规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.有3年病案存放的发展空间。
2.对未归的病案有催还的记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
3.患者出院后住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。
4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。
5.病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。
1.保护病案及信息安全性有措施有应急预案。
2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。
3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
5.指定专人负责安全管理。
6.科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。
1.有病历质量控制与评价组织。
2.有病历质量监控评价标准。
3.院科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。
4.医院有专职的质控医师。
5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。
6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%病历甲级率≥90%无丙级病历。
1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。
2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
3.病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。
1.有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。
2.依照法律、法规和规章提供病案服务履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
4.有完整的病案服务登记信息。
1.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
2.病历记录
均以签名后的纸版记录为准。
3.打印病历符合卫生部《病历书写基本规范》。