终末病历检查标准

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终末病历部分

情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成无交接班记录
在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名
病程记录
（240
分）
记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊
上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。

凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

医疗机构打印病历应当统一纸张、字
应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。

进修医。

医院终末病历质量管理制度

医院终末病历质量管理制度第一篇一、总则1. 为了规范医院终末病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。

2. 本制度适用于医院所有临床科室，包括门诊、住院部和急诊室。

3. 医院应建立完善的终末病历质量管理体系，包括病历的书写、审核、保存、查阅等环节。

二、病历书写规范1. 病历应由具有执业资格的医师书写，并按照规定的格式和内容进行记录。

2. 病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、检验检查结果、医嘱等内容。

3. 病历书写应清晰、准确、完整，不得涂改、伪造。

4. 病历书写应遵守相关法律法规和医疗伦理规范。

三、病历审核制度1. 医院应设立专门的病历审核小组，负责终末病历的审核工作。

2. 审核小组应对所有终末病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。

3. 对于存在问题的病历，审核小组应及时通知相关医师进行修改和完善。

4. 审核小组应定期对终末病历进行抽查，并对抽查结果进行总结和分析，提出改进意见。

四、病历保存制度1. 医院应设立专门的病历保存室，确保终末病历的安全和保密。

2. 终末病历应按照规定的时间和方式进行保存，不得随意更改或删除。

3. 对于需要查阅的病历，必须经过相关人员的许可，并按照规定的方式进行查阅。

4. 医院应定期对终末病历进行备份和迁移，确保数据的安全和完整。

五、附则1. 本制度自发布之日起执行。

2. 本制度的解释权归医院所有。

第二篇一、定义与目的终末病历是指由医生、护士等医疗专业人员在医疗活动结束后，对病人病情、诊断、治疗、护理和辅助检查结果等信息进行系统整理和记录的文件。

本制度旨在确保终末病历的完整性、准确性、及时性和规范性，提高医疗质量，保障患者安全。

二、管理制度1. 病历书写规范：医生应按照卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》要求，认真书写病历。

病历内容应真实、完整、准确，无涂改、无遗漏。

2. 严格时限要求：医生应在规定时间内完成病历书写，如常规住院病历应在24小时内完成，危重病人病历应在6小时内完成。

纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标准

纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标准
科室：检查者：检查日期：年月日
姓名：
床号：
住院号：
评定结果：
项目
评分标准
分值评Leabharlann 方法扣分理由得分体
温
单20分
楣栏、项目填写完整、正确、规范
4
一项不规范扣0.5分
规范填写入院、转科、出院、死亡、手术、外出等，应具体时间到分钟，（除手术外），在相应栏内正确填写药物过敏试验标识
8
书写不及时等一项不符合扣1分
其他10分
护理分级评估单、围手术、危重病人各风险评估单规范、准确，签字规范，病历排序规范，签字规范清楚。
10
不及时、准确、签字不规范一项扣0.5分
注：1.评分≥90甲级；评分在70－89分乙级；.评分＜70分丙级；手术患者缺术后护理记录单、抢救患者无抢救记录均为丙级病历2.归档病历缺整页护理记录为乙级病历
5
一项不符合扣0.5分
按级别及病情及时记录，内容真实客观、专科重点突出，准确反应病情变化,医护记录吻合，记录人签全名。
8
一项不符合扣0.5分
书写无错别字、漏字或改错方式正确，字迹清楚、整洁，无涂改
4
一项不符合扣0.5分
抢救记录按规范书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并按要求加以注明书写补记录时间，无涂改。
楣栏填写完整、正确、规范，按规定时间完成，无涂改。
8
不完整、规范等一项扣0.5分
告知书内容填写完整，客观、真实、正确、无空缺，告知书告知护士及病人或家属签字，签字时间具体到分钟
12
一项不符合扣0.5分
护理记录单30分
楣栏填写完整、正确规范、无涂改，无仿签字。
5
不完整、规范等一项扣0.5分

医疗机构终末病案质准评分标准(参考)

陕西省医疗机构终末病案质准评分标准
评定方法、步骤
1、评定方法
传统的病历评定方法主要采用给病历各部分内容设定一定的分值，如首页5分，病程30分等，每部分内容再设置扣分项，如首页填项不全扣0.5，扣满5分为止，满分设置为100分。

病历质控得分小于80分为丙级病历，80~90为乙级病历，90以上为甲级病历。

另设置单项否决项目，单项否决的病历直接评判为丙级病历，不再计算分值。

此种设置病历各部分分值的方法存在3个缺陷：（1）对评判病历的严重程度其实是不利的，如：首页设置为5分，每空一项扣0.5分，则一份病案空10项与空20项扣分是一样多，但是其实两者的严重程度是不同的。

（2）病历首页中各项目的重要性是不同的，按项目个数扣分也不准确，如主要诊断漏项与邮编漏项其程度是不同的。

因此，本评定方法采用扣分制，满分100分，设置病历各部分项目的详细扣分标准，但不设置每部分内容的分值。

能较好的评价病历每部分的严重程度，病历任何部分的内容最高都可能出现扣分超过20分，达到丙级病历标准。

2、具体评分步骤
（1）、按病案顺序检查，如果有单项否决，则定为丙级病历，不再计算病历得分。

（2）、按检查项目和扣分内容进行计分，检查完成后计算病历质控评分：病历质控评分=100-扣分值
（3）、按病历质控评分值定级，小于80分为丙级病历，80~89为乙级病历，90以上为甲级病历。

终末病历(出院病历)检查、评价及反馈制度

终末病历（出院病历）检查、评价及反馈制度一、出院病历检查组定期（每月1次）对全院各临床科室出院病历进行全面检查。

二、出院病历检查从病历架上随机抽取。

三、出院病历检查应严格按照运行病历质量评价标准认真检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改，并将检查结果上报。

四、对多次犯规者，除批评教育外应与所在科室及当事人的奖金挂钩。

五、对运行病历完成比较好的科室及个人应提出表扬并给予适当的奖励。

1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。

2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉相关法律、法规和规章。

3.病案管理人员均接受规范培训并有记录。

1.有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。

2.保证病案的完整性、连续性。

3. 对病历书写规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。

1.有3年病案存放的发展空间。

2.对未归的病案有催还的记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

3.患者出院后住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。

4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。

5.病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。

1.保护病案及信息安全性有措施有应急预案。

2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。

3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

5.指定专人负责安全管理。

6.科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。

1.有病历质量控制与评价组织。

2.有病历质量监控评价标准。

3.院科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。

4.医院有专职的质控医师。

5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。

6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%病历甲级率≥90%无丙级病历。

1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。

2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

3.病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。

终末病历质量评分标准说明和格式

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。

第六条入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。

第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

终末病历质量检查标准

德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期：说明：1.本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20分”“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3.其中单项否决项13项，丙级病历9项。

4.病历等级划分：总分100分，≥90分为甲级病历，≥75＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历，出现一项单项否决扣5分，出现2项为乙级病历，总分调整为90分，三项及以上为丙级病历，总分调整为75分。

5.每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。

（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历50元）6.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。

7.优秀病案展评评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、奖励。

《中医院终末病历质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

终末病历评价单项否决

住院病历质量评价标准
一、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历（含单项否决）≤75分
二、单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
3、首页主要信息未填写
4、缺患方签名的知情同意书（含死亡通知书、委托他人代签的无委托书及
他人的身份证明）
5、无入院记录或入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
6、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
7、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
8、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
9、无输血病程记录
10、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
11、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
12、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
13、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
14、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
15、无交接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成
16、交班与接班、转出与转入记录内容雷同
17、缺病重护理记录单
18、病情较重或手术难度较大（择期中等以上）的手术无术前讨论
19、无手术记录或未在24小时内完成或无手术者签字
20、无麻醉记录
21、缺手术安全核查记录
22、缺手术清点记录
23、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
24、无抢救记录或放弃抢救无患方签署的医疗文书
25、缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单。

终末病历记录质量评分表

终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。

为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。

评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。

这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。

注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。

中医病历(终末)质量评价标准评分

英山县中医医院住院病历（终末）质量评价标准
项目及分值
缺陷内容
扣分标准
得分
首页10分
*医疗信息缺五项以上
乙级
传染病漏报
扣2分
*西医主要诊断选择错误
乙级
缺签名
扣2分
诊断未填写或有缺陷
每项扣0.5分
院内感染栏未填写
扣2分
手术未填写或有缺陷
扣2分
药物过敏未填写或有缺陷
扣2分
其他
入院记录
20分
*缺入院记录或未按时完成
中、西医治疗措施未记录
每次扣2分
中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录
每次扣2分
*理、法、方、药有缺陷
乙级
*主病主症辩证有明显缺陷
乙级
检查结果异常缺分析、处理
每次扣2分
特殊检查（治疗）未记录
每次扣3分
医嘱更改未记录理由
每次扣2分
*有抢救医嘱无抢救记录
乙级
抢救记录有缺陷
扣3分
交接班记录有缺陷或空缺
每项扣2分
专科情况应记录未记录
每项扣2分
专科情况记录有缺陷
扣1分
辅助检查有缺陷或空缺
扣0.5~2分
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例为列出可能性较大的诊断）
每项扣1~2分
缺医师签名
扣2分
病
程
记
录
45
分
首次病程记录10分
*首程空缺或未按时完成
乙级
*首程缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
首程中病例特点书写不规范不完善
乙级
一般项目填写不全
每项扣0.2分
主诉有缺陷或不能导出第一诊断
扣1~3分

病历终末质量质控制度

1.设立病历质量考核指标，包括病历书写及时性、准确性、完整性、规范性等方面。
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。

护理病历终末质控评定标准

中度扣 3分
1. 病危病人未每班记录一次，病重病人未每天记录一次；
2. 病情动态变化未按日期顺序记录（转科时，科与科之间的记录未按时间顺序记录）；
3. 入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重出院、由他科转入、转出（含本科监护室）在护理记录单上无记录；
4. 用强效缓痛剂后未记录止痛效果；
5. 药物过敏在护理记录单上未记录发生时间、症状、处理措施及转归；
4. 体温和脉搏重叠时标志错误；
5. 新入院、手术、高热患者未按要求进行体温观察并记录；
6.缺三测一次。
单项否决扣10分
1、缺三测单（乙级）
医
嘱
单
医嘱处理不正确扣2分/项，医嘱执行有误扣2分/项；记录不真实扣5分/项；漏签名扣1分/处。
轻度扣 2分
医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。
签名字迹潦草；
3பைடு நூலகம்皮试无结果标识，但有执行签名；
4.需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟
单项否决扣20分
缺医嘱单（丙级）
护理记录单
护理记录频次不合要求扣2分/处；内容不完善、无针对性扣2分；病情变化未及时记录扣2分；有主观描述、使用非医学术语、未体现连续性扣1分/处；有错别字扣0.5分/处；护士长未按要求质控签名扣1分。
轻度扣 2分
评估护士未签名，未署日期、时间。
中度扣 3分
1.患者有过敏史未填写过敏药物名称，或与三测单及其他病历资料不符；
2.既往病史、睡眠、二便、疼痛等评估情况与实际不符；
3.对外院带入管道、带入压疮等评估描述不准确。
4.高危患者未及时采取护理措施
5未对高风险因素进行动态评估
单项否决扣10分

医院病历终末质量质控制度

医院病历终末质量质控制度一、背景和目的医院病历是记录患者疾病信息和医疗过程的重要文书，对于医学诊断、治疗、预防、评估以及医疗质量管理具有重要意义。

保证病历质量是医院工作的基本要求和核心内容之一、本制度的目的是规范病历终末质量控制工作，提高病历质量，保证医疗质量，运用现代信息技术手段，改进工作机制，提高工作效率。

二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员，包括医生、护士等。

三、制度内容1.病历书写规范医务人员在记录病历过程中，必须保证书写规范、清楚无误。

要注意以下要点：（1）书写工具要求使用黑色或蓝色墨水，不得使用铅笔、红笔、彩色笔。

（2）书写字迹要工整、清晰，不得使用简写、代号等难以理解的符号。

（4）病史记录要详细具体，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

（5）医学术语要准确使用，不得滥用或误用。

2.病历质控（1）定期进行病历质量检查，发现问题及时纠正，并记录检查结果。

（2）建立病历纠错机制，对于发现的错误、遗漏、不清晰等情况，及时通知医务人员进行修改，确保病历的准确性。

（3）建立病历完整性核查机制，对于缺失关键信息的病历，及时补充完整。

（4）建立诊断符合率评估机制，对医生的诊断准确性进行评估，发现问题进行指导和培训。

（5）建立病历整改追溯机制，对于发现的严重错误或造假等情况，进行严肃追究，依法处理。

3.信息化支持（1）建立电子病历系统，实现医院病历的电子化记录和管理。

（2）通过电子病历系统，实现病历共享和协同工作，提高工作效率和质量。

（3）利用信息化手段对医院病历进行统计分析，提取重点数据，为医院决策提供依据。

四、工作流程1.病历书写医务人员按照规范要求，及时、准确地记录病历信息，保持书写规范和工整。

2.病历质控检查每周定期进行病历质量检查，对病历的书写规范、完整性、准确性进行检查，发现问题及时纠正。

3.病历质量整改对于发现的错误、遗漏、不清晰等情况，及时通知医务人员进行修改，并记录整改情况。

终末病历质量评分标准

医嘱与病历内容不一致一处扣2分；
医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1分；
医嘱开具或停止无医师签名扣1分；
无时间或时间不全或体温单记录漏项一处扣0.5分；
已输血病历中无输血前九项检查报告扣2分；
缺对诊断治疗有重要价值的报告单扣2分；
书
写
基
本
规
范
5分
各项辅助检查报告要规范明确，病历书写及签名应规范。
检查报告不规范一处扣1分；
专科情况无扣2分，过简扣1分；
主要诊断不规范扣2分
无住院记录视为不合格病历
首次
病程
10分
由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。（内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划和病情评估等）
时间不完整或缺项一处扣0.5分；
病历特点不简要或无重点扣2分；
拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；
终末病历质量评分标准（满分100分）
项目
分值
检查内容
评分标准
扣分及理由
首页
5分
项目齐全、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切
诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。
住院天数及出院情况不确切一处扣1分；
首页空项一处扣0.5分；
无疾病编码一处扣0.5分
首页空白视为不合格病历
诊疗计划不具体扣1分
无首次病程记录视为不合格病历
三
级
医
师
查
房
主治医师查房
5分
病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录。
首次查房不及时扣3分，

终末病历评价标准

终末病历评价标准一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；◆一般项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；◆缺麻醉记录单（-5）；◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；◆缺手术记录（乙级，-12）；◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；◆手术记录未在24h内完成（-5）；◆缺术后当天病程记录（-3）；◆术后病程记录有缺陷（-1）；◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。

医院中医住院病历(终末)质量评价标准

医嘱单缺签名或有非医嘱内容 —1 分/处注：检查中发现“*”项目，则该份病历不合格，不再评分，一份病历中出现 3 项乙级单否项目，列为丙级病历。无“*” 项目病历，按《评价标准》评分，最终得分≥90 分为甲级，＜90 分≥75 分为乙级，＜75 分为丙级病历。
—2 分/项 —3 分/次 —5 分 —1~5 分无讨论乙级单否，缺签名 4 分乙级单否各—5 分 —5 分乙级单否 —1~5 分丙级单否 —4 分 —2 分/处 —5 分 —3 分 —3 分 —2 分乙级单否乙级单否 —5 分 —1~3 分 —1~3 —2 分/处 —2 分/次 —2 分/次 —2 分 —2 分乙级单否丙级单否乙级单否 —1 分/处乙级单否 —2 分/项乙级单否 —1 分/张乙级单否 —3 分 —2 分乙级单否乙级单否丙级单否 —2 分 —2 分 —3 分/处 —0.2/处
入院记录 20 分
各种同意书有缺陷特殊检查、治疗未做记录或记录有缺陷缺医患沟通记录医患沟通缺陷或无医师、患者本人/家属意见及签名 *中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名 *新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无术前小结记录，无手术前术者查看病人的记录无麻醉医师查看病人的病程记录 *无麻醉记录麻醉记录书写缺陷 *无手术记录或手术记录书写人员不符合要求手术记录无手术者签名或未在术后 24 小时内完成手术记录内容有明显缺陷无术后首次病程记录无术后麻醉医师查看病人记录术后三天内无上级医师或术者查房记录术后三天内无连续病程记录 *无死亡讨论记录 *未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字自动出院或放弃治疗无患者/家属签字无阶段小结或小结有缺陷无会诊记录或记录有缺陷病情变化时无分析、判断、处理及结果异常检查无分析、判断、处理的记录主要医嘱的修改病程中未反应和分析缺出院前一天（或当天）记录缺出院前上级医师同意出院的记录 *实习进修生书写的病程无本机构合法医务人员审阅、修改并签名 *实习进修生书写的医嘱无本机构合法医务人员签名 *缺出院（死亡）记录或死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷出院记录 10 分辅助检查及医嘱5 分出院（死亡）记录有缺陷 *未按时完成出院（死亡）记录各种医疗证明（出病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中 *缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告辅助检查有医嘱无报告单 *输血缺血型鉴定或合血结果报告缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功检查报告单与医嘱或病程不吻合者 *病历中摹仿或代替他人签名 *缺整页病历记录造成病案不完整书写基本要求 5分 *涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误病历不整洁（严重污迹、页面破损）字迹潦草、不能确认计算机打印病历缺医师手写签名病历眉栏填病历号：项目传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 *血型书写错误病案首页 10 分 *西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字医院感染未填药物不良反应或药物过敏未填写非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） *无入院记录或实习医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在 24 小时内完成一般项目填写不全主诉有缺陷或不能导出第一诊断现病史现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细 5分主诉与现病史不符无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。专科查体记录有缺陷。辅助检查缺陷或空缺初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。缺医师签名或签名不规范初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误、不全或无签名及日期，或修改诊断时未记录修改理由 *首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者 *首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成首程中病例特点书写不规范不完善中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确.鉴别诊断缺或有误诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体上级医师未按时查房上级医师查房记录有缺陷中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录主要操作未记录或记录不规范、不完善病程记录 50 分治疗检查不当或抗生素运用不符合《抗菌药物临床应用指南》 *理法方药缺陷 *主病主症辨证有明显缺陷 *交（接）班记录空缺或未在 24 小时内书写 *转出（入）记录空缺或未在 24 小时内书写交接班记录或转出（入）记录有缺陷不按时书写病程记录 *无科主任或主（副主）任医师查房记录，无查房医师审核签名 *有抢救医嘱无抢救记录抢救记录中无参加者的姓名职称及上级医师意见或其他缺陷抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 *无特殊检查/治疗（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）/手术/麻醉同意书或同意书无患者/ 家属及医师签字科室：病人姓名：经管医生：缺陷内容 *医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上病历得分：等级：评阅者：扣分标准乙级单否 —3 分乙级单否 —3 分 —3 分 —2 分 —2 分 —1 分/项丙级单否 —0.2 分/ —1~3 分一般缺陷-1，重大-3 —2 分 —2 分/项 —3 分/项 —2 分/项 —1 分 —0.5~2 分 —2 分 —2 分 —2 分/ 项乙级单否乙级单否 —3 分 —1~3 分 —1 分/项 —2 分/次 —3 分/项 —2 分/次 —3 分/项 —3 分乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否 —2 分/处 —2 分/次无查房记录乙级单否，查房者未签名—4 分丙级单否 —3 分 —4 分乙级单否得分