运行病历检查标准
运行病历质量检查标准
B.手术过程,术中所见及处理情况;
1
C.手术医师及助手姓名;
1
D.手术前后状态的图示;
1
E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;
1
F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;
1
3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：
不合格
A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;
5.2.1、转出科医师在患者转出科前书写完成；
1
5.2.2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
1
5.3阶段小结
5.3.1、每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结；
1
5.4输血
5.4.1、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；
不合格
5.4.2、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应；
1
2.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；
1
2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；
1
2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；
1
2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；
1
2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；
1
2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；
/
D.介入治疗;
/
E.有创诊疗操作;
/
F.呼吸机、血液净化;
/
G.自费药品及器材;
/
H.转院转科;
/
I.高额医技术检查;
/
J.各类腔镜检查;
/
5、其他记录
医院运行病历质量评定标准
辅助检查及医嘱（15分）
• 乙级 非执业医师医嘱或医嘱涂改
• 其他 每项2分 1缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单 2入院48小时无血、尿常规检查；有创检查、治疗、手
术无相关检查 3检查报告单与医嘱或病程记录不吻合；切除标本无病
理报告 4医嘱中护理级别与病情不符；眉栏缺项 5取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求 6医嘱无签名或日期、签名未上下封口
医院运行病历质量评定标准
基本要求(10分）
• 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不
完整。 • 乙级
1 患者年龄、性别、住院号、检查 （手术）部位前后不一致；伪造检查、手 术等病情。
2 病历中替其他人签名。
基本要求
其他
1 上级医师未在48小时内及时审修各项记 录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注 修改时间。-0.5分
2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征； 五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。
3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产 生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说 明。
4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治 疗无效的无全科讨论；
入院记录（20分）
• 其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初
病程记录（45分）
• 其他 每项2分 1 首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别
诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者。 2 病危患者每天无记录，病重二日内无记录。 3 手术安全核查表缺一方签字；手术清点记录单不
完整；巡回、洗手护士未签名；手术风险评估表 填写不全。 4 对病情稳定的患者每3日记录病程；每周主治医 师查房至少2次，科主任或主任医师查房至少1次。
运行病历检查方案
运行病历检查方案运行病历检查方案一、依据标准1、卫生部、国家中医药管理局2002年公布的《中医、中西医结合病历书写标准》。
2、**省卫生厅2003年出台的《病历书写标准》。
3、医院核心制度。
二、检查形式每科抽取一半以上运行病历作为检查病历，每次从临床科室抽调2-4名科秘书作为检查小组成员，每周拟查3次，初定每一、三、五下午检查。
三、检查标准【入院记录】1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。
3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。
5、初步诊断书写注意疾病名称标准以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。
6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。
【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。
2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。
3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。
4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。
5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。
6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。
7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能表达治疗的意义。
8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。
9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。
10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。
11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后考前须知等。
医院运行在架病历
住院医师∶ 病人姓名∶ 病床号∶ 科别∶住院号∶ 等级/得分∶
项目
缺陷内容
扣分标准
责任人
一、基本规范
1、字迹潦草难以辨认、不能通读
重度缺陷
2、有两处以上明显涂改
重度缺陷
3、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重度缺陷
4、病历中有模仿他人代替他人签名或签名潦草不能辨认
5
15、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
重度缺陷
16、缺传染病疫情、肿瘤报告记录
5
四、知情同意书
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
重度缺陷
2、缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名
重度缺陷
3、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
重度缺陷
4、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件
5
三、病程记录与护理文件
1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性性或无主治以上医师审签
中度缺陷
2、主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论审签
重度缺陷
3、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签
重度缺陷
11、应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或或仅有床位医师和支持者发言记录
Hale Waihona Puke 重度缺陷12、缺手术病人的手术记录
重度缺陷
13、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
医院运行病历质量评定标准
03
02
01
目的和背景
指在患者诊疗过程中形成的各种记录，包括门急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。
运行病历
依据一定的标准和程序，对运行病历的内容、格式、完整性等方面进行评价，以确定其质量水平。
病历质量评定
定义与概念
加强各科室之间的沟通协作，确保病历信息的连贯性和完整性。
质量改进措施
医院应定期对病历质量进行评估，总结问题并提出改进措施。
定期评估
根据评估结果，制定具体的改进目标，明确责任人和完成时间。
制定改进目标
按照改进目标，采取有效措施持续改进病历质量。
实施改进措施
对改进措施的实施效果进行监测和评估，确保改进目标的实现。
用于医务人员的绩效考核
工作量与效率
根据病历书写质量和数量，评估医务人员的工作量和工作效率。
服务质量
通过患者对医务人员的评价和病历质量，综合评价医务人员的服务质量。
责任心与态度
从病历的详细程度、修改记录等方面，评价医务人员的责任心和对待工作的态度。
根据病历质量评定结果，合理配置医疗资源，优化医疗设备和人力资源的布局。
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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运行病历评价标准
5×1
26 以上各项记录单（体温单）、应及时规范书写、漏填/错填每处
3×1
辅助检查
27 患者住院超过48小时无常规化验结果 28 做病历检查无病理报告 29 已输血患者无输血相关检查结果
其它 30 医嘱打印不及时 31 各种知情同意书中无患者本人或被授权人签字画押 32 各种知情同意书中缺医生签字盖章
3
12 输血病人无输血同意书/无有创检查、有创治疗同意书
10×1
13 无输血科发血记录单
5
14 无输血病程记录
5
15 无患者知情同意授权委托书
10
16
无其它（包括患者拒绝执行抢救、检查、治疗、自费药品、医用耗材、省直医 保等、医患沟通知情同意书
5×1
手术相关记录
17 无术前小结
5
18 病重患者或高难手术无术前讨论
运行病历评价标准
NO
评价内容
评分标准
1 入院24小时内未完成入院记录
10
2 入院记录项目不全或填写不规范
5
病程记录
3 8小时内无首次病程记录/48小时内无上级医师首次查房记录
10×1
4 无病程记录
10
5 病程记录,记录不及时（病危每天一次、病重每2天一次、病情稳定3天一次）
3
6 病程记录，记录不及时(对病情变化无分析判断或无具体处理意见）
10
19 无手术同意书/无麻醉同意书
10×1
20 无手术风险评表/无麻醉同意书
10×1
21 无麻醉记录单
10
22 24小时内未完成手术记录
10
23 输血或植入性器材手术患者、未粘贴产品条形码
10×1
护理相关记录
运行病历评判评分标准(试行)
河津市中心医院运行病历质量考评计分标准（试行）一、有下列情形之一的，扣10分。
1、缺重要资料（如手术记录、抢救记录）。
2、病史、体检、病程记录错误或有严重遗漏。
3、病情变化未及时发现或未按规范记录病情变化。
4、未告知病情或未按规范记录告知内容。
5、病情突变陪侍人呼叫医护人员未及时到场或引起不良后果无相关记录。
二、有下列情形之一的，扣5分。
1、未按规定时限完成各种记录，尤其危重患者（每项计一次）。
2、主诉描述与现病史或体检记录不符。
3、字迹潦草难认或一页中错、漏、涂改、描粗达到/超过2处。
4、对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时、病情变化无分析。
5、住院超过30天无阶段小结。
三、有下列情形之一的，扣2分。
1、医疗文书各级医（护）师漏签字或未冠签或冠签不及时。
2、该双签字的未双签。
3、不规范医学术语一处。
4、上级医师查房意见不能指导诊断治疗，对住院医师无指导作用，即写成所谓流水账记录。
5、重要的辅助检查报告在病程中无分析无评价。
6、各种申请单填写项目不全或不正确。
7、病历资料排列顺序不符合要求。
8、主要诊断选择错误。
9、罗列主要诊断的诊断依据不全或错误。
10、主诉描述有缺陷。
11、住院患者个人史、婚育史、家族史记录不规范。
12、诊断名称不规范，如：以“胸腔积液”作诊断。
13、主要治疗原则错误，尚无不良后果。
14、未按病情及护理级别及时查看、巡视患者。
15、资料页面破损或明显污迹一处。
说明：1、本考评为运行病历缺陷管理评分标准，实行1000分制，每月各科累加分数报财务科，每分值按工资总额1/1000计，当月扣除。
所扣金额归为院方质量积金。
2、终末优秀病历（评95分以上）给予重奖。
3、未尽项目参照省厅《病历评价标准》执行。
运行病历检查标准
9.记录会诊理由，会诊意见及执行情况
10.有创操作检查治疗操作24小时内完成记录5分
11.输血病程记录符合要求3分/处
12.未书写阶段小结10分
13.未书写转科记录10分
知情告知
1．手术、输血、有创检查知情同意书及各种谈话记录内容齐全10分
2.手术、输血、有创检查知情同意书及各种谈话记录签名及时，除患者不能自理外均尽量患者及委托人同时签字。10分
运行病历检查标准
检查时间：检查科室：病历号：主管医师：检查人：
检查项目
检查要点及要求
检查结果
扣分情况
入
院
记
录
1.入院记录未在24小时内完成（10分）
2.患者十项个人信息书写完全、准确（0.5分/项）
3.既往史内容齐全1分
4．个人史、婚育史、月经史及家族史内容齐全0.5分/项
5.体格检查与首程记录不一致1分
6.辅助检查Leabharlann 录有缺陷1分/项病程记录1.首程8小时内完成10分
2．首程中诊疗计划有缺陷2分
3.上级医师查房缺少分析及处理意见2分/次
4.入院后前三天上级医师查房记录及时10分/次
5.病程记录及时（病危的每天一次，病情变化随时记）病危5分/次，普通3分/次
6.更改医嘱病程记录更改原因1分/次
7.对异常辅助检查结果有记录、分析处理意见1分/次
3．使用自购药物（白蛋白）应有患者签署意见并签名10分
4.转科前应履行知情告知10分/项
5.放弃抢救措施前应有患方签字10分
6.代理人签名需有患者本人亲自签署的授权委托书（意识不清者及婴幼儿除外）10分
运行病历检查标准
（附件1-4）运行病历考评标准一、考评内容1、除病历书写的基本规范外，重点检查项目是否齐全及完成的及时性。
2、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。
3、病历实际得分=100分—扣分，扣完为止。
二、重大缺陷判定（10分/项）1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、未在患者入院8小时内完成首次病程记录；3、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天的查房记录；4、未在术后24小时内完成手术记录；5、缺有创检查(治疗)、输血、手术同意书或缺患者(委托书)签名确认；6、有明显涂改。
三、入院记录基本要求：人院24小时内由住院医师完成入院记录。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：1、未按规定书写XXX科第X次入院记录—1分2、患者一般项目填写不全—1分／项3、缺主诉—3分4、主诉描述有明显缺陷—1分5、缺现病史—5分6、现病史与主诉明显不符—2分7、缺既往史或缺输血史—2分8、缺个人史、月经婚育史或家族史—2分／项9、缺体格检查—5分10、体格检查记录有漏项—1分／项11、需记录专科情况未记录—3分12、缺辅助检查的标题或内容—2分13、缺入院诊断或入院诊断病名不规范—3分14、缺医师签名—3分四、病程记录基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时完成，危重患者2小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者至少每天记录1次；对病重患者至少2天记录1次；对病情稳定患者至少3天记录1次。
3、上级医师首次查房记录应当分别于患者入院48小时（主治医师）和72小时（副主任、主任医师）内完成。
4、上级医师日常查房记录：每周不少于2次。
科主任或副主任医师以上人员对危重患者每天查房记录。
5、手术相关记录：手术前1天查看病人的记录、术后连续3天的病程记录、术前讨论，手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名；术后3天的病程记录中应有1次手术者或上级医师的查房记录。
运行病历质量检查标准
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
运行病历质量检查标准
附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确，每项扣0.5分1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。
中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项；1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 11、无专科情况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；2、内容不准确，扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
运行病历检查标准
运行病历检查标准（一）运行病历的检查内容除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。
内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
（二）病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录；（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；（4）未在规定时间内完成手术记录；（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；（7）有明显涂改。
（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（三）入院记录20分要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分未按规定书写再次或多次入院记录-1分患者一般项目填写不全-0.2/项缺主诉-3分主诉描述有明显缺陷-1分缺现病史-5分主诉与现病史明显不符-2分缺既往史-2分缺个人史-2分缺月经婚育史-2分缺家族史-2分缺体格检查-5分表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况-3分缺辅助检查（无标题或内容）-2分缺入院诊断-3分缺住院医师签名-3分（四）病程记录40分要求：（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。
（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。
运行病历检查标准
运行病历检查标准
（一）运行病历的检查内容
重点检查运行病历记录及时性及规范性。
（二）病历存在重大缺陷的判定
（1）患者入院8小时内未完成首次病程记录
（2）患者入院24小时内未完成入院记录
（3）手术病病历未按时完成术前小结（术前讨论）、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录、手术同意书
（4）抢救结束后6小时内未完成抢救记录
（5）缺上级医师查房记录
（6）转科记录未在规定时间内完成
（7）出院记录未在患者出院后24小时内完成
（8）死亡记录未在患者死亡后24小时内完成
有以上任何一项重大缺陷项目，按50分计算，不再评分。
（三）病历记录及时性（50分）
扣分标准：
（四）病历记录规范性（50分）
（五）评分标准
总分100分，等级划分：≥85分为甲级病历；≥70分＜85分为乙级病历；＜70分为丙级病历。
阜新市第二人民医院（妇产医院）。
运行病历考评实施方案
运行病历考评实施方案为了提高医疗质量，规范病历书写，保障医疗安全，本医院决定对运行病历进行考评，并制定了以下实施方案。
一、考评目的。
通过对运行病历的考评，旨在发现医疗过程中存在的问题和不规范行为，及时进行整改和提升，提高医疗质量和医疗安全水平。
二、考评范围。
1. 所有门诊和住院患者的病历将纳入考评范围；2. 考评内容包括病历书写规范性、医嘱执行情况、诊疗操作规范性等方面。
三、考评标准。
1. 病历书写规范性，包括病历首页、病程记录、医嘱等书写是否规范、清晰、完整；2. 医嘱执行情况，包括医嘱执行是否及时、准确、完整；3. 诊疗操作规范性，包括诊疗操作是否符合规范、操作是否规范、安全。
四、考评方式。
1. 由专门组织的考评小组对病历进行抽查，对抽取的病历进行全面细致的审核；2. 对于发现的问题，将及时通知相关医务人员，要求整改，并进行跟踪督导；3. 对于表现优秀的医务人员，将给予表扬和奖励。
五、考评周期。
1. 门诊病历将每月进行一次考评；2. 住院病历将每季度进行一次考评。
六、考评结果处理。
1. 对于发现的问题，将由相关部门进行整改，并制定改进措施；2. 对于表现优秀的医务人员，将进行表扬和奖励；3. 对于多次出现问题的医务人员，将进行严肃处理。
七、考评效果评估。
1. 考评小组将对考评效果进行跟踪评估，及时总结经验，不断完善考评制度；2. 对于考评效果不理想的科室，将进行重点督导和指导。
八、考评宣传。
1. 将考评的目的、范围、标准、方式、周期、结果处理等内容进行宣传，让全体医务人员都能够充分了解考评制度；2. 对于考评中出现的典型案例，将进行通报和宣传，以提醒和警示其他医务人员。
九、考评工作责任制。
1. 由医务部门负责考评工作的组织和实施；2. 各科室负责本科室病历的规范书写和质量保障；3. 对于发现问题的医务人员，由相关部门负责进行整改和督导。
以上即为本医院运行病历考评实施方案，希望全体医务人员能够认真执行，共同提高医疗质量，保障患者安全。
各科运行病历检查重点项目
各科运行病历检查重点项目
为迎接评审，科室应做好运行病历的质控工作。
从本日起每天检查运行病历质量，特别是周日和周一应把科室病历全部质控一遍。
检查指控内容重点如下：
1.纸质病历完善程度：要求把所有的需要打印的内容完成打印，特别是病程、术前讨论、手术记录。
2.医师及时签名，需要上级及科主任签名的及时完成。
3.入院记录、首次病程时间要晚于院时间，先首程后入院记录。
4.首次病程中的鉴别诊断一定不能和初步诊断相同。
5.首次病程中的诊疗计划，一定要具体，比如化验检查，影像检查要具体到具体种类。
6.首次病程中的诊疗计划注明需副主任以上医师核准。
7.检查三级医师查房落实情况，特别是上级医师查房时间、频率。
8.所有的输血需要输血前评估，输血后评价。
9.危急值处置病程须单独记录。
10.重要检验、影像检查异常的在病程中要分析。
11.会诊意见执行及不执行原因需记录。
12.重要医嘱调整要在病程中体现。
13.检查各种知情同意书完善情况：签名、时间体现先医师，后患者
14.手术医嘱时间要晚于术前讨论、手术知情同意签署时间。
15.各种知情同意书有替代方案。
16.手术风险评估填写完整
17.麻醉科派人检查近期手术的麻醉前访视、麻醉后访视、三方核查完善情况
18.护理级别适合，不合适的及时调整，所有医师熟练掌握分级护理依据。
19.病历中的心电图必须注明患者信息、检查时间、诊断、报告人，报告人仅限于：特检心电图医师、心内科医师、急诊科医师。
20.病历按照《山东省病历书写规范》中的运行病历排序进行排序。
21.电子门诊病历。
运行病历(内科)环节质控评审标准
二、病程记录
首次病程记录
*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；或缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
上级医师首次查房记录
上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。
XXXX医院
运行病历（内科）环节质控评审标准
科室：住院号：
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
一、入院记录
其他
1.记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。
缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。
*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录
严重缺陷
病情评估记录
患者入院后48小时内应完成病情评估、并完善相关签字
病情评估记录不完善或者未签字
严重缺陷
五、医嘱单及辅助检查单
辅助检查单
住院期间检查报告单完整无遗漏。
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
严重缺陷
六、基本原则
书写基本原则
1.严禁涂改、伪造病历记录。
有涂改或伪造行为
重大缺陷
2.病历内容应客观准确不得互相矛盾。
会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题（扣罚会诊医师）
严重缺陷
会诊医师：
3.有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录。
最新运行病历质量检查标准
随着社会经济、文化的飞跃发展，人们正从温饱型步入小康型，崇尚人性和时尚，不断塑造个性和魅力的现代文化价值观念，已成为人们的追求目标。因此，顺应时代的饰品文化显示出强大的发展势头和越来越广的市场，从事饰品销售是有着广阔的市场空间。2
1
3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：
否决
3.2.1、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：
A.手术后的诊断;
1
B.手术过程,术中所见及处理情况;
1
C.手术医师及助手姓名;
1
D.手术前后状态的图示;
1
E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;
1
F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;
1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名；
1
1.2首次病程记录
7
1.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；
否决
1.2.2首次病程记录应有诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划；诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分
1
C.全身情况/重要脏器功能的评估;
1
D.手术适应症/指征;
1
E.术前准备/输血;
1
F.拟实施手术名称/麻醉;
1
G.术者与助手;
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8.麻醉会诊缺记录扣3分，记录不完整，缺一项扣1分
知情谈话记录
20
1.危重、术前病人或有创操作、麻醉、输血知情同意书记录
2.入院后72小时内或术后病情告知
3.术前知情谈话操作医师签字
4.医师、患方签字
1.缺一种记录扣10分，记录有缺陷扣4分
2.缺知情谈话扣8分，谈话不规范扣6分
诊疗质量评分表(外科系统)<试行>
科室住院号姓名得分检查日期
检查者签名：检查组组长
项目
标分
考核要求
评分方法
扣分
扣分
原因
诊断
正确
性
10
1.初步及入院诊断依据合理可靠、充分
2.诊断完整性
多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）
3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊
7.会诊目的明确，会诊结论执行情况记录
8.手术病人有麻醉会诊记录
1.缺讨论扣5分，缺记录扣2分，缺上级医师签名扣0.5分
2.记录不全面扣2分
3.病情变化未记录扣3分，分析欠详细扣2分
4.缺指示及记录各扣3分，记录不全扣1分
5.缺辅检记录分析扣2分，缺病理报告记录扣3分
6.缺即时完成术后录扣2分，记录简单、缺术后具体用药各扣1分
4.死亡记录无死亡原因扣1分，缺时间记录扣0.2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
4.辅检及治疗方案不具体各扣1分
5.非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分
三级查房
10
1.住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在24小时内查房
2.主管医师对新病人48小时内首次查房
3.主管医师每天查房，其本人每3－5天记录病程一次
4.首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次
5.首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识
3.缺操作医师签字扣3分
4.缺医师、患方签字各扣5分，缺与患者关系、时间填写各扣2分
5.缺告知书或授权书扣10分
检查合理及时
15
1.按病合理及时检查
2.医嘱与检查结果一致
3.特殊检查及有创操作记录
1.检查不合理不得分（三项以上检查不合理）
2.检查不及时一次扣4分（未开出或可以及时完成的未及时完成）
3.医嘱与检查结果不一>
科室住院号姓名得分检查日期
检查者签名：检查组组长
项目
标分
考核要求
评分方法
扣分
扣分
原因
诊断
正确
性
10
1.初步及入院诊断依据合理可靠、充分
2.诊断完整性
多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）
3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊
病情讨论记录分析
10
1.未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）
2.疑难病例讨论，记录规范全面
3.病情记录及分析（主症、体征、化验变化）
4.上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录
5.重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析
6.术后即时完成术后病程录
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
2.出院时病人全身及局部状况
3.病人出院带药及注意事项
4.自动出院原因
5.死亡抢救经过及死亡时间记录
6.需住院医师（三年内）及主治医师双签名
7.出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间
1.缺出院（死亡）记录扣6分
2.记录缺一项扣1分
3.出院记录计分项目为1、2、3项，死亡记录为1、5项，缺一项扣0.5分，缺自动出院原因扣3分
5.主要诊断错误扣7分
6.出院时未确诊扣4分
7.诊断不统一扣2分
首次病程录
7
1.在入院后8小时内完成首次病程录
2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理
3.鉴别诊断
4.诊治方案具体合理明确
5.住院医师或以上医师书写
1.在8小时内未完成扣7分
2.重点不突出，逻辑性不强扣2分
3.无鉴别诊断扣4分，缺实质性鉴别诊断扣2分
4.特殊检查、有创操作缺记录扣7分
治疗合理性
15
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1. 1用抗生素缺有样必采扣5分
1. 2抗生素选用缺依据扣5分
2.更换抗生素缺记录扣3分
3.辅助用药过多扣3分（三种以上）
4.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
5.缺病程观察及分析记录扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
5.主要诊断错误扣7分
6.出院时未确诊扣4分
7.诊断不统一扣2分
首次病程录
7
1.在入院后8小时内完成首次病程录
2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理
3.鉴别诊断
4.诊治方案具体合理明确
5.住院医师或以上医师书写
1.在8小时内未完成扣7分
2.重点不突出，逻辑性不强扣2分
3.无鉴别诊断扣4分
6．上级医师应在48小时内签名
1.对新病人、危重、疑难及抢救病人24小时内无查房记录扣3分，未注明时、分扣0.2分
2.主管医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分
3.主管医师3-5天未记病程录扣1分
4.首席查房：按入院时间计，缺一次扣1分
5.无分析、无具体诊疗指导意见扣5分
6. 48小时内上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣0.5分