门诊病历检查标准

附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）

一、门诊初诊病历（100分）

分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；

不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。分。

查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。

处理20

分

1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查

项目。

2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，

激光治疗，门诊手术。

3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者

必须有：

术前患者知情同意书；

术前常规检查须齐备；

有检查、治疗的操作记录或手术记录。

4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称

使用通用名称。

5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。

6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。

7、记录向患者交代的重要注意事项。

无处理记录，扣20

分。

有治疗措施无相应记

录，扣5分。

治疗措施记录有重要缺

欠，扣2分/每项。

手术知情同意书上缺病

人或代理人签名的，扣

5分。

缺术前常规检查，扣3

分。

所开辅助检查缺适应指

标，扣5分。

处方与病历记录中的医

嘱不一致，扣1分。

用药不合理，不使用通

用名称的，扣3分。

诊断10

分

诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全

称，已明确的临床病理分型要写出；

不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临

床上首先考虑的可能诊断。

缺初步诊断，扣10

分。

初步诊断名称书写不

全，扣3分。

医师签名10

分

要求医师签出能辨认的全名。

缺医师签名，扣10

分。

评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别 患者姓名 （门诊号） 扣分

得分

质控医师

附表5：

二、门诊复诊病历（100分）

（5分）历，可在主诉的位置写：“病史同前”。“病史同前”扣3分；主诉

描述欠准确，扣2分。

现病史（20分）重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，

未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。

重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反

应及送检结果。

治疗后的效果及病情变化情

况未记录扣5分，未确诊病

历缺必要的鉴别诊断资料的

补充扣3分。

上次就诊后病情变化，药物

疗效与反应及送检结果未重

点记录扣5分。

查体（10分）记录根据病情变化必要的体格检查。

复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。

缺必要的体格检查，扣10

分。

查体记录不准确或有遗漏，

每项扣2分。

阳性体征未按要求进行描

述，扣2分。

辅助检查（10分）将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对

互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。

对所做的检查结果未抄写，

扣10分。

对所做的检查结果抄写不准

确，扣3分。

处理（20分）1、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固

定，激光治疗，门诊手术。

2、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术

患者必须有：

术前患者知情同意书；

术前常规检查齐备；

有检查、治疗操作记录或手术记录。

3、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品

缺处理记录，扣20分。

缺有创检查、介入治疗记

录，门诊手术记录之一者，

扣10分。

术前知情同意书上缺病人签

名的，扣5分。

缺术前常规检查，扣3分。

有治疗措施无相应记录，扣

3分。

评分标准说明：

1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分

质控医师