门诊病历检查标准
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。
一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于每个部分的完整性，以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。
1. 基本信息（10分）：病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 主诉（20分）：患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。
主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。
3. 现病史（30分）：现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。
现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。
4. 既往史（10分）：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。
5. 体格检查（20分）：体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。
体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。
6. 辅助检查（30分）：辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具体情况有选择地进行。
辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。
7. 诊断（20分）：诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。
8. 治疗计划（10分）：包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。
治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗过程有针对性的安排。
二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。
规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。
门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。
一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。
二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。
2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。
4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。
5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。
6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。
并按标准及奖励规定
北京前海股骨头医院病历评审标准及奖惩规定1、评审标准严格执行《病历书写规范》及其评分标准。
2、门诊病历检查及奖惩规定在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。
门诊病历检查标准(见附件二)3、门诊病历质量要求①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。
持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。
②初诊病历(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)诊断：有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；(6)处理：应正确及时。
③复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
④医师签名：应签全名，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
4、运行病历检查及奖惩规定住院病历、入院记录最迟应于患者入院24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，有一项不完成者扣科主任50元，病历书写着本人50元。
医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历5-10份，将评审结果反馈给科主任。
住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
5、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为10～20％，各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。
经专家评审发现的丙级病历，经病案室审核后上报医务科，由医院病案管理委员会作最后裁决。
丙级病案每份扣相关科室500元。
6、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。
门诊病历审核标准
门诊病历审核标准
引言
门诊病历审核是医院诊疗质量管理的重要环节之一，对于提高
医疗质量和风险控制具有重要意义。
本文档旨在制定门诊病历审核
标准，明确审核内容和标准要求，以便规范门诊病历审核工作。
审核内容
门诊病历审核应对以下内容进行审核：
1. 诊断信息：核对病历中所列明的主要诊断是否符合临床表现，确保诊断准确性。
2. 检查与检验结果：核实检查与检验结果的真实性和准确性，
排除可能的录入误差。
3. 用药合理性：评估处方药品的合理性，包括药物选择、剂量、频次等，确保用药符合相关临床指南和规范。
4. 治疗方案：检查病历中所列明的治疗方案是否符合相关临床
指南和规范，排除可能的不当治疗。
5. 医嘱执行情况：核实病人是否按照医嘱进行治疗和用药，以
及是否存在医嘱执行偏差。
审核标准要求
门诊病历审核应符合以下标准要求：
1. 审核准确性：审核人员应具备相关临床知识和经验，确保审核结果的准确性和可靠性。
2. 指导性文件：审核应参考并符合国家、地方相关的医疗质量管理政策、规范和指南。
3. 审核时效性：审核应在病历完成后的一定时间内进行，以避免延误诊疗和不良后果。
4. 审核记录：审核人员应及时记录审核结果和意见，以备查证和追溯。
参考资料
1. 《门诊病历管理规定》
2. 《医疗质量管理办法》
3. 国家卫生健康委员会相关规范和指南
以上为门诊病历审核标准的制定文档，旨在对审核内容和标准要求进行明确规定，以提高门诊病历审核的质量和效果。
请根据实
际情况执行，并在审核过程中时刻保持独立思考，不得依赖外部帮助。
2、医院门诊病历质量评分标准.
医院门诊病历质量评分标准病人姓名门诊病历号医生
门诊病历评定说明及奖惩细则:
1、总分为100分,甲级病历>95分,乙级病历>75分且≤95分,丙级病历≤75分。
2、对病历中严重的不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
3、每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分值累加不超过该项项目分值。
4、医院会不定期对门诊病历进行检查,每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份,按门诊病历质量评分标准进行评分和奖惩。
5、门诊病历要求达到甲级病历标准,凡每月抽查甲级病历>90%者,奖励100元。
6、每月抽查门诊病历,乙级病历不得超过10%,超过10%者以超出部分的平均数为计,即>75分且≤95分者,从95分开始,每下滑一分扣10元。
7、杜绝丙级病历,若为丙级病历者,即每月抽查病历平均≤75分者罚款300元,情节严重者罚款500元。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
门诊病历考核标准
门诊病历考核标准门诊病历考核标准一般项目101、病历应包括姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等信息。
若缺少任何一项信息，则扣除2分。
对于急诊患者，还需要注明就诊的时间和分级。
主诉151、主诉应包括主要症状或体征，描述时间，且不超过20个字。
若缺少任何一项信息，则扣除5分。
若描述超过20个字，则扣除2分。
主诉应能导出第一诊断。
病史病历中的现病史应突出重点，包括与本次发病有关的过往疾病的主要症状、个人史和家族史，育龄期妇女还需询问月经史。
若未突出重点或未反应与本次发病有关的病史，则扣除5分。
若未填写与疾病有关的既往史，则扣除5分。
体检病历中的一般项目应全部检查齐全。
对于主要的阳性体征和必要的阴性体征，应进行记录。
对于专科体征和重点，也应进行突出记录。
若缺少必要的体检项目，则扣除2分。
若无主要的阳性体征和必要的阴性体征，则扣除10分。
若复诊时未记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现的阳性体征，则扣除5分。
辅助检查病历中必要的相关检查及专科检查应全部进行。
各项检查阳性结果应抄写在病历上。
复诊时需要补充的相关检查也应进行记录。
若缺少任何一项检查，则扣除4分。
对于相关的检查结果，若漏项或不准确，则扣除2分。
若患者拒绝检查或治疗，应进行说明并要求患者签字。
若未进行说明或未要求患者签字，则扣除5分。
诊断病历中应有诊断或初步诊断，并待查则应有进一步的处理措施。
主诊断和次诊断均应列出，并排列恰当。
若未有诊断，则扣除5分。
若主次诊断排列不恰当，则扣除2分。
对于三次门诊不能确诊的患者，应请上级医师诊治。
会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见，则扣除5分。
处理病历中的处理应正确、及时、合理。
对于治疗药品，应使用正确、及时、合理，并进行记录。
对于法定传染病，应注明疫情报告时间并按规定登记报告。
若未记录处理意见，则扣除3分。
若治疗药品使用不正确、及时、合理，则扣除2分。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则在医学领域，门诊病历是医生诊断和治疗患者的重要文书。
良好的门诊病历规范和评价细则对提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将探讨门诊病历的规范要求以及评价细则。
一、门诊病历规范要求1.基本信息：门诊病历应包含患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史。
2.主诉和现病史：门诊病历中应清晰记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对自身不舒服的简要陈述，现病史则是详细描述患者当前的症状、持续时间等信息，这些信息有助于医生确定初步诊断和治疗方案。
3.既往史和个人史：门诊病历中应包含患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息，同时还应记录患者的家族病史和个人生活习惯等。
这些信息能够帮助医生全面了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供依据。
4.体格检查：门诊病历应包含医生对患者进行的体格检查结果。
医生应记录相关指标，如体重、血压、心率等，同时描述患者的外貌特征和身体状况。
这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。
5.辅助检查：如果患者接受了任何辅助检查，如血液检验、X射线、CT等，门诊病历应将相关报告和结果记录在内。
这些检查结果能够为医生提供更全面的信息，帮助诊断和治疗疾病。
6.初步诊断和治疗建议：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应明确患者的初步诊断，并提出相应的治疗建议。
门诊病历应准确记录这些信息，确保医生和患者之间的沟通顺利进行。
7.随访和复诊计划：如果患者需要随访或复诊，门诊病历应明确记录相关安排，包括时间、地点和医生要求患者注意的事项等。
这有助于提高患者的治疗依从性和疾病管理效果。
二、门诊病历评价细则1.完整性：门诊病历的完整性是衡量其质量的重要指标之一。
即使是轻微的病情，病历也应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
2.准确性：门诊病历应准确无误地记录患者的信息和医生的观察结果。
门诊病历记录规范
门诊病历记录规范摘要本文档旨在制定门诊病历记录规范，以确保医务人员在门诊过程中有效、准确地记录患者的病史、诊断和治疗方案。
规范的实施可以提高门诊医疗质量，减少医疗错误和纠纷的发生。
目的1. 提供一个一致的门诊病历记录标准，使得不同医务人员能够理解和使用病历信息。
2. 确保门诊病历记录包含必要的信息，以满足治疗、研究和统计需求。
3. 促进医疗团队之间的有效沟通和协作。
规范内容1. 病历基本信息病历应包含以下基本信息：- 患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 就诊日期和时间- 主诉：患者的主要症状和不适。
- 现病史：详细描述患者目前的病情，包括发病时间、症状变化等。
- 既往史：患者的既往病史、手术史、药物使用史等。
2. 体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、病理体征、系统检查等。
应使用标准缩写和术语，确保准确性和一致性。
3. 辅助检查记录患者进行的任何辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
应包括检查项目、结果和医生的解读。
4. 诊断与治疗方案准确诊断和治疗方案是门诊病历的核心。
病历应包括医生对患者的初步诊断和后续治疗方案。
诊断和治疗方案应基于患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
5. 处方与用药如有需要，应记录医生开具的处方和患者使用的药物信息。
包括药物名称、剂量、使用频率和用药期限等。
6. 随访与复诊记录患者的随访与复诊情况，包括时间、目的、结果和建议等。
结论本规范指导门诊医务人员进行病历记录，旨在提高门诊医疗质量，加强医疗团队的合作与沟通。
希望医务人员能认真遵守并及时更新病历，有效记录患者的病情和治疗过程，为患者提供更好的医疗服务。
门诊病历评分规则
门诊病历评分规则
背景
门诊病历评分主要用于评估门诊医师的病历书写质量，从而提
高医疗服务质量和安全水平，减少医疗纠纷的发生。
评分要点
门诊病历评分主要从以下几个方面进行评估：
- 病历书写规范性：要求医师的病历书写规范明确，语言清晰，书写工整，无涂改或划改现象。
- 病历完整性：要求病历内容全面、细致，包括基础信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等完整记录，无遗漏。
- 病历准确性：要求病历内容准确、真实，且符合医学规范，
无错漏等现象。
- 病历易读性：要求病历内容排版清晰、结构合理、格式一致，易于阅读和理解。
评分标准
根据以上评分要点，门诊病历评分标准如下：
- 病历书写规范性：0-30分，满分为30分。
- 病历完整性：0-35分，满分为35分。
- 病历准确性：0-25分，满分为25分。
- 病历易读性：0-10分，满分为10分。
总分为100分，评分标准如下：
- 90分以上：病历书写规范、完整、准确、易读。
- 80分以上：病历书写规范、完整、准确，但易读性欠佳。
- 70分以上：病历书写规范、完整或准确，但存在一定的缺陷。
- 60分以上：病历书写存在较多缺陷。
- 60分以下：病历书写质量差，需要进行改进。
总结
门诊病历评分是为了提高门诊医师的病历质量和服务水平而制
定的一项重要评估方法，医师应按照评分要点和标准进行病历书写，不断提高自身的职业技能和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
门诊病历检查标准
项目 一般项
目 主诉
现病史
既往史 查体
（选一 项）
分值 10 分 10 分
10 分
5分 10 分
基本要求
封面有姓名、性别、年龄、药敏史。 每次就诊科别和日期
就诊的主要症状、体征及持续时间，重点 突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则 不用诊断名词。
初诊
与主诉相关、相符；能反映本次 疾病起始、演变、诊疗过程、重 点突出、层次分明、概念明确、 术语准确。有所需的鉴别诊断内 容。
缺陷内容
扣分标准
处理与诊断不相关
5分
未记录所开的各种辅助
检查项目
3分
药品未记录药名、剂量、
总量、用法
5分
未记录向病人交代的注
意事项
5分
未按规定书写抢救记录
5分
缺诊断
15 分
诊断不规范或不全
8分
无医师签名
10 分
有医师签名但无法辨认
5分
修改不规范
2分
字迹潦草，无法辨认
3分
复诊
描述治疗后症状变化、效果、重 要检查结果，诊断未明确的需有 鉴别诊断内容。
记录重要的与本次诊断相关的既往史；与 疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复 诊不需要）
初诊 复诊
须记录阳性体征和必要的阴性体 征 须记录初诊阳性体征的复查及新 的阳性体征
缺陷内容
扣分标准
缺姓名；性别；年龄 1 分/ 项
缺药敏史
项目
处理
诊断 医师 签名 书写
分值
20 分
15 分 10 分 5分
基本要求
处理与诊断相关；记录所开的辅助检查； 有药名、剂量、名，拒绝签字的须注明；按 住院病历要求书写抢救记录。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
《医疗机构门诊科病历管理标准规范》
《医疗机构门诊科病历管理标准规范》医疗机构门诊科病历管理标准规范第一章总则医疗机构门诊科病历管理标准规范（以下简称“病历管理规范”）旨在规范医疗机构门诊科在患者就诊、病历书写、信息管理等方面的相关要求，确保医患双方的权益和医疗服务质量。
本规范适用于各级各类医疗机构的门诊科。
第二章就诊登记1. 患者就诊登记应当在患者到达医疗机构后及时进行，并记录患者的个人基本信息、就诊时间和就诊目的等内容。
2. 就诊登记应当采用标准的登记表，并确保登记信息的准确和完整。
第三章诊断与治疗1. 医生应当在诊断与治疗过程中，根据患者的病情进行全面的评估，确保准确诊断和科学治疗。
2. 医生应当详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容，并注明相关医学术语和单位。
3. 医生应当根据患者的实际需要，合理开具药物处方，并在处方上注明患者的姓名、药物名称、用量和用法等必要信息。
第四章电子病历与纸质病历1. 医疗机构门诊科可根据自身实际情况选择电子病历或纸质病历记录方式。
无论采用何种方式，病历内容应当准确、完整、可读。
2. 采用电子病历记录方式的医疗机构应当保障电子病历的安全性，并建立相应的数据备份和恢复机制。
3. 采用纸质病历记录方式的医疗机构应当采用标准病历表格，并妥善保管病历纸质档案。
第五章病历存档与保管1. 医疗机构门诊科应当根据法律法规的要求，建立健全的病历存档与保管制度。
2. 纸质病历应当按照患者就诊时间的先后顺序进行编号并妥善保管，确保不丢失、不损坏。
3. 电子病历应当建立完整的数据备份和安全存储措施，并定期进行数据的校验和更新。
第六章病历查阅与使用1. 医疗机构门诊科应当为患者提供合法、便捷的病历查阅与使用服务。
2. 患者通过合法途径向医疗机构申请查阅或使用自己的病历，医疗机构应当予以积极支持和配合。
3. 未经患者同意或法律授权，医疗机构不得擅自泄露、篡改或使用患者的病历。
第七章病历质量管理1. 医疗机构门诊科应当建立病历质量管理制度，加强对医务人员病历书写质量的监督和培训。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准
1. 简介
门诊病历评分标准旨在对病人的门诊病历进行评分，以评估病历的质量和准确性。
本文档将详细介绍门诊病历评分标准的使用方法和评分指标。
2. 评分指标
以下是门诊病历评分的主要指标：
2.1 病史记录
评分标准：
- 病史陈述准确完整
- 相关过敏史和既往病史记录明确
- 病情描述详尽、准确
2.2 体格检查
评分标准：
- 体格检查项目全面，未遗漏重要部分
- 体格检查记录详细，包括相关数据和检查结果
- 包括对异常体征和症状的描述和分析
2.3 诊断和治疗计划
评分标准：
- 诊断准确性和全面性
- 治疗计划合理、详细具体
- 相关医嘱和处方的正确记录和解释
2.4 医疗文书的规范性
评分标准：
- 文字清晰易懂，排版整齐
- 使用统一的医学术语和缩写
- 符合相关法规要求
3. 使用方法
评分标准根据上述指标对门诊病历进行评分。
对每个指标，根据准确性和完整性进行评价，然后给出相应的分数。
总分通过对各个指标的分数进行加权计算得出。
4. 结论
门诊病历评分标准将有助于提高门诊病历的质量和准确性，为医生提供更好的指导和参考。
使用此评分标准可以促进临床实践的规范化和标准化。
如果您有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
门诊病历内涵质量检查要点
门诊病历内涵质量检查要点门诊病历是医生与患者之间交流、记录和传递信息的重要工具。
它不仅是患者就诊过程中的重要文书，也是医患之间产生的法律文件，因此门诊病历的内涵质量检查十分重要。
以下是门诊病历内涵质量检查的要点：1.完整性：门诊病历的完整性是指病历中所涉及的内容必须齐全，不能有漏洞。
检查时要确保每个环节都得到了正确的填写，并且没有任何遗漏和缺失的信息。
例如，患者的个人信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容都应该详尽备案。
2.准确性：门诊病历中的内容必须准确无误，反映真实的临床情况。
医生在填写病历时应全面了解患者的病情，仔细询问、观察和检查，避免遗漏或错误的信息。
例如，诊断必须基于实际的病情和检查结果，不能臆断或夸大。
3.逻辑性：门诊病历的内容应具有连贯性和逻辑性。
各个环节之间应该有明确的关联和衔接，不应有矛盾、冲突或重复的信息。
例如，患者的主诉与现病史、体格检查与诊断、诊断与治疗计划等之间应该有明确的逻辑关系。
4.规范性：5.实用性：门诊病历应具备实用性，方便医生和其他医护人员快速获取患者的相关信息。
例如，病历中的内容应具有重要性和必要性，能够反映患者的核心病情和处理方案。
此外，病历的查阅与转诊应该便捷、高效。
6.保密性：门诊病历包含着患者的个人隐私信息，应严格遵守保密原则，确保患者的隐私不泄漏。
例如，病历的存储、传输和查阅应具备一定的安全措施，只有合法授权的人员才能获取病历的相关信息。
7.时效性：门诊病历应及时、准确地记录患者的就诊信息。
例如，医生在就诊过程中要及时完成病历的填写，避免过多的拖延，以便后续医疗工作的进行。
同时，要保证病历的及时整理、归档和存储。
8.可管理性：门诊病历的填写应便于管理和查询。
例如，病历中的内容应按照一定的分类和顺序进行记录，便于医生和管理人员的查找和分析。
此外，设立合适的病历质量评估机制，对医生的病历填写进行监督和评价。
综上所述，门诊病历内涵质量的检查要点包括完整性、准确性、逻辑性、规范性、实用性、保密性、时效性和可管理性。
门诊病历评估准则
门诊病历评估准则
前言
这份门诊病历评估准则是为了规范门诊病历的书写，从而提高医生书写病历的质量，减少病历中的错误和遗漏。
内容
1. 病历头
必须包括患者的姓名、年龄、性别、病历号、就诊日期、门诊科别、主治医师和病史陈述者等信息。
2. 病史陈述
必须详细列出患者的主诉、现病史、既往病史、个人史、婚育史等信息。
同时需注明各科室检查结果、诊断意见、治疗方案等信息。
3. 体格检查
应记录患者的身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸、神志、面容、色泽、皮肤、巩膜、淋巴结、心肺、肝脾、肾等器官的检查结果，以及其他有关检查。
4. 诊断意见
应根据病史、体格检查、实验室检查等综合分析后，得出诊断
结论。
同时，还应注明鉴别诊断和诊断依据。
5. 治疗计划
应根据诊断结果制定治疗计划，并详细记录医嘱药物的名称、
剂量、给药途径及次数等，还需对危重症患者进行特殊处理和监护。
结论
门诊病历评估准则规范了门诊病历的书写，使医生更好地了解
患者情况，为患者提供更好的诊疗服务。
门诊病历标准
四、疑难病历
5
复诊2次未确诊，必须转上级医师诊治或组织病历讨论，结果记入病史。
未转送上级医师诊治，未能组织讨论扣5分，已讨论未记录扣3分
五、书写及其它
10
钢笔书写；字迹清楚，整洁无擦改；使用法定计量单位；正确撰写药名、剂量及用法。
不符合要求每项扣2分
六、病历规格
5
简化病历统一使用19 x 15cm规格
不符合要求扣5分
实得分：
门诊病历质量检查标准
单位：
项目
分值
要求
扣分理由及标项目有栏必填，注意药物过敏
每空一栏扣1分
漏填过敏史扣5分
二、时间、科别
10
填写就诊日期、就诊科室
每少一项扣5分
三、病史内容
60
初诊：（1）病人主诉；（2）简要病史；（3）体格检查；（4）诊断；（5）处理意见；（6）医师签名
复诊：在初诊要求上适当简化；突出病情变化与疗效；转录每种检查结果；记录新出现的症状与体征及治疗反应；补充、修正或维持原有诊断、处理意见；医师签名。
门诊病历质量评定标准
3.确切、扼要、清楚记录现病史
10
5
5
（四）查体（30分）
1.包括一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病人着重记录阳性体征的变化和新的阳性体征发现
2.必要的辅助检查项目，排列有序
20
10
（（五）诊断（10分）
1.诊断名称确切、主次明确、不得以症状或体征代替
10
（六）处置（10分）
1.正确记录药品、剂量、单位、用法
2.有进一步检查的措施或建议
3.向病人交代注意事项
6
2
2
七）其他（10分）
1.医师签名写于右下方，应置全名，字迹清楚易认
2.病历不得涂改及杜撰
3.儿科病员或意识障碍病员需写明陪伴者与患者关系，必要时写明陪伴者姓名
10
合计
100
门诊病历质量评定标准
科室病员姓名病历书写医师
检查项目
分值
扣分
实得分
备注
(一)病历封面（10分）
1.眉栏项目齐全（缺一项扣一分）
2.急、危重病人注明就诊时间（年、月、日、时、分）
8
（二）主诉（10分）
主要症状、部位、持续时间（简明确切，能导致诊断）
10
（三）现病史（20分）
1.重点突出（包括本次患病的起病日期、来自要症状、住院诊治情况及治疗效果）
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附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
一、门诊初诊病历（100分）
分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；
不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。
分。
查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。
阳性体征描述欠规范，扣2分。
处理20
分
1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查
项目。
2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，
激光治疗，门诊手术。
3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者
必须有：
术前患者知情同意书；
术前常规检查须齐备；
有检查、治疗的操作记录或手术记录。
4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称
使用通用名称。
5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。
6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
7、记录向患者交代的重要注意事项。
无处理记录，扣20
分。
有治疗措施无相应记
录，扣5分。
治疗措施记录有重要缺
欠，扣2分/每项。
手术知情同意书上缺病
人或代理人签名的，扣
5分。
缺术前常规检查，扣3
分。
所开辅助检查缺适应指
标，扣5分。
处方与病历记录中的医
嘱不一致，扣1分。
用药不合理，不使用通
用名称的，扣3分。
诊断10
分
诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全
称，已明确的临床病理分型要写出；
不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临
床上首先考虑的可能诊断。
缺初步诊断，扣10
分。
初步诊断名称书写不
全，扣3分。
医师签名10
分
要求医师签出能辨认的全名。
缺医师签名，扣10
分。
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （门诊号） 扣分
得分
质控医师
附表5：
二、门诊复诊病历（100分）
（5分）历，可在主诉的位置写：“病史同前”。
“病史同前”扣3分；主诉
描述欠准确，扣2分。
现病史（20分）重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，
未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。
重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反
应及送检结果。
治疗后的效果及病情变化情
况未记录扣5分，未确诊病
历缺必要的鉴别诊断资料的
补充扣3分。
上次就诊后病情变化，药物
疗效与反应及送检结果未重
点记录扣5分。
查体（10分）记录根据病情变化必要的体格检查。
复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。
缺必要的体格检查，扣10
分。
查体记录不准确或有遗漏，
每项扣2分。
阳性体征未按要求进行描
述，扣2分。
辅助检查（10分）将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。
对
互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。
对所做的检查结果未抄写，
扣10分。
对所做的检查结果抄写不准
确，扣3分。
处理（20分）1、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固
定，激光治疗，门诊手术。
2、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术
患者必须有：
术前患者知情同意书；
术前常规检查齐备；
有检查、治疗操作记录或手术记录。
3、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品
缺处理记录，扣20分。
缺有创检查、介入治疗记
录，门诊手术记录之一者，
扣10分。
术前知情同意书上缺病人签
名的，扣5分。
缺术前常规检查，扣3分。
有治疗措施无相应记录，扣
3分。
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分
质控医师。