2020广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职员生育保险就医确定申请表
单位名称（盖章）：填表日期：
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理本市就医、经办机构办理异地就医填写一式二份），经参保单位确定。
2．选择异地就医，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）署名确定签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确定申请温馨提醒
申办条件和人员范围：
参保缴费累计满1年（≥12个月）参保职员、参保男职员未就业配偶、失业人员、退休职员；对转业、复员、退伍，机关机关转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理立案，符合条件才能办理。
申办时间：
一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确定申办所需资料：
一、《广州市职员生育保险就医确定申请表》（医院前台办理一式二份）；
二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊疗证实（写明诊疗怀孕周数及预产期）原件；
三、符累计划生育要求证实原件及复印件（属广州市流感人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构立案；现居住地不在广州市，需由单位开具相关证实）；
四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；
五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
另外，以下特殊情形还需提供对应资料：
异地产检和（或）分娩：《广州市职员生育保险就医确定申请表》一式二份
参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符累计划生育要求证实，但应提供正当就业证实资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
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广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：填表日期：
参保人姓名个人电脑号参保人联系电话
未就业配偶姓名
（不属未就业配偶可不填此
行）
配偶身份证号码
单位社保号单位经办人经办人联系电话
计生服务证编号预产期办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院分娩选定医院
人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址
以下由选定异地医院填写
异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
2
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请温馨提示
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：
一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确认申办所需资料：
一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；
二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；
三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地
广州市职工生育保险就医确认申请表版
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险就医确认申请表格
生育就医确认申请指引
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称盖章：填表日期：
注：1．此表由参保人填写选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份;经参保单位确认..失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的;由法人签名确认..
2．选择异地就医的;申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目..
3．经办机构办理后;经办人代办人签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满1年≥12个月的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍;机关事业单位转制、调入企业人员;需到社保经办机构办理备案;符合条件才能办理..
申办时间：
一、妊娠满12周即第12周开始到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的;不受12周限制;在行流产或引产手术前办理..
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付..
生育就医确认申办所需资料：
一、广州市职工生育保险就医确认申请表医院前台办理一式二份；
二、广州市孕产妇保健系统管理手册或预产期诊断证明写明诊断怀孕周数及预产期原件；
三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；
四、有效身份证件原件核实后存留复印件：如身份证境外人士提供护照或港澳台通行证或社会保障卡；
五、近期证件照片小一寸彩照一张；
六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件..
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的;在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件..
广州市职工生育保险就医确认申请表版
广州市职工生育保险就医确认申请表版
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
广州市职工生育保险就医确认申请表
一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
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注：1．此表由参保人填写选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份;经参保单位确认..失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的;由法定代表人签名确认..
2．医保经办机构办理后;单位经办人代办人签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险就医确认申请表完整版
广州市职工生育保险就
医确认申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请指引
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：
一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：
一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；
二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；
三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；
四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；
五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；
六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
广州市职工生育保险就医确认申请表完整版
广州市职工生育保险就
医确认申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请指引
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：
一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：
一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；
二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；
三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；
四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；
五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；
六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请指引
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：
一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：
一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；
二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；
三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；
四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；
五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；
六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
(最新)广州市职工生育保险就医确认申请表
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单位名称（盖章）：填表日期：
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险就医确认申请表()
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：参保人姓名
未就业配偶
姓名
（不属未就业
配偶可不填此
行）
单位社保号
计生服务证
编号
产检选定
医院
人流 ( 引产)
选定医院
异地计生
选定医院
填表日期：
参保人
个人电脑号
联系电话
配偶身份证号码
经办人
单位经办人
联系电话
预产期办理时孕周
申请选定医院
分娩选定
医院
人流（引产）
□门诊□住院
就医
异地医院
地址
以下由经办机构填写
确认回执编
号
经办部门盖
办理人
章
办理时间
以下由选定异地医院填写
异地医院等级：□1 级（相当）□2 级（相当）□ 3 级（相当）
异地医院联系电话：
填写时间：异地医院盖章
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请指引
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满 1 年（≥ 12 个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；
对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办
理。
申办时间：
一、妊娠满 12 周（即第 12 周开始）到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12 周限制，在行流产或引产手术前办
理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：
一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；