2012年病案质量评定标准

住院病例（案）医疗质量评定标准一、医疗缺陷的分度标准：（一）、重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治；或延误抢救造成重度后果者。

2、主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。

3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。

4、主诉与现病史不符。

5、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。

6、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意不符合规范规定资格者，导致重大医患医疗纠纷的重度后果。

7、首次病程记录不是本院执业医师书写者。

8、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。

9、介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。

10、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。

11、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。

12、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。

13、实施侵入性的诊断操作失识破或违反操作规程检查；医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。

14、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。

15、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性及各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。

16、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。

17、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。

18、违反毒、麻药品管理与使用法则，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。

19、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。

20、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。

21、麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。

22、手术中违反操作规程，导致重度后果者。

23、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。

24、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。

25、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。

26、三类或四类手术的主刀者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者27、抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。

28、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。

29 、重症监护室、手术室、急诊科及病室的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果。

30、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。

（二）、中度：31、一般资料不全者，不准确者；未在规定时间完成各项记录（包括病程记录、阶段小结）者。

32、病历（案）出现上述2、3、5、6、8、9项缺陷，但未导致严重后果者。

33、主治医师在患者入院24小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。

34、入院记录缺食物、药物过敏（名称）、输血史、传染病史者，个人史、月经史不详者。

体格检查不全或未按顺序记录者。

35、首次病志记录缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体打措施。

36、患者入院8小时内未完成首次病程记录。

37、病志记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述中一项者。

38、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。

39、新患者入院24小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者；D型病例入院12小时内缺上级医师查房记录。

40、住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。

41、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。

42、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合规范要求。

43、患者住院1个月缺病情阶段小结或小结内容不符合规范要求。

44、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签，无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合规范要求。

45、出院记录或死亡记录未在出院或死亡24小时内完成，或记录内容不规范。

46、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者；辅助检查结果异常，未及时处理者；辅助检查与临床症状不符，又未及时复查确定者。

47、住院患者死亡和住院小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。

48、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。

主诉与诊断不符者。

49、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者；有创诊疗操作记录及介入治疗记录术后24小时为完成者。

50、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。

51、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告者；输血前缺肝乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查者；辅助检查报告单未按规范中要求的时限发出者。

52、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。

53、辅助科室出现错查、错报、漏所，影响诊断治疗者。

54、有影像造影剂应用禁忌者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。

55、治疗措施不当，造成中度后果者。

56、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。

57、违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。

58、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。

59、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。

60、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。

61、处方不符合规范，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者。

62、输血治疗情况：无输血指征者；缺输血前、中、后病志记录者；输血或血液制品治疗同意书不合要求者63、非疑难病例延误诊断，或病情变化未及时发现而错过最佳手术时机，导致中度后果者。

64、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录。

65、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者。

66、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法宝代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记录述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续3天的病程记录。

67、未按规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核记录之一者。

68、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。

69、重度缺陷中第64、第66款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。

70、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。

71、重症监护室、手术室、急诊科及病室的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致中度后果。

72、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导者，导致中度后果者。

73、抢救记录未按规定内容书写；抢救时未能及时书写抢救记录而抢救结束后6小时内未据实补抢救记录者；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。

74、危重患者者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。

75、危重患者未按规定及时签发病危通知单76、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。

（三）、轻度77、病历首页填写缺项或错误者。

78、辅助检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。

79、计量单位不规范。

80、字迹潦草、污而难以辨认；医学术语使用不当者。

81、病例分型错误者。

82、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。

83、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。

84、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。

85、Ⅰ类切口感染，经处理无不良后果者。

86、手术切口缝合层次对合欠佳，延误愈合者。

87、器械使用不当，产生轻微影响者。

88、般抢救处理不当，对病情无明显影响者。

89、漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。

二、医疗缺陷的分级标准分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共五级分级标准：Ⅰ级（优）：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级（良）：1个中度缺陷。

Ⅲ级（中）：2-3个中度缺陷。

Ⅳ级（低）：≥4个中度缺陷Ⅴ级（劣）：≥1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。

医务部2012年1月。