B2 正确填报病历首页数据[新修订
【VIP专享】新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断 指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)新版住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
正确填写病历首页数据填写要求
哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治
疑难危重病人多？成本效益分析……
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
译为疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信 息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式， 结合个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的 复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG） 中。 分组的目的：让不同强度和复杂程度的医疗服 务之间的比较有了客观依据。
DRGs绩效评价能回答什么问题？
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）
病案首页内容的三个部分及常见问题
重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区
卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
入院时情况
1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如： 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为“乳腺癌”。 2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者 因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳 腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未 确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维 瘤。产科的单胎活产（双胎活产）的入院情况选2 临床未确定
正确填报首页数据新
和报告官方指南》
.*.
1、主要诊断的概念
✓主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
➢ The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care
care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2012美国ICD-10编码
和报告官方指南》
.*.
患者一次住院只能有一个主要诊断
主要诊断是DRGs分组最基础数据
.*.
2、主要诊断一般应该是：
1 消耗医疗资源最多
2 对患者健康危害最大
3
住院时间最长
.*.
主要诊断选择
消耗医疗资源最多的疾病 诊断：双膝骨性关节炎
切除+邻近组织瓣转移修复术”
疾病部位：
右侧腮腺区肿物
术后病理：
多形性腺瘤内癌
主要诊断：右侧腮腺癌 其它诊断：高血压 病理诊断：多形性腺瘤内癌
.*.
主要诊断选择
例：患者缘于三年前无明显诱因出现口齿不清等偏 瘫症状后卧床，导致臀部及双下肢皮肤溃烂，褥 疮创面占总面积5%，入院后在全麻下行臀部/骶 尾部及左下肢扩创术+清创缝合术+自体皮肤移植 术。 主要诊断：III级褥疮 其他诊断：脑梗死后遗症
新前 形言势下首页填报面临的挑战
➢ DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组 结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。
正确填写病历首页数据填写要求
愈合等级
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院 后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中 应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期 “心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断 是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗 期间获得的问题、疾病或其他。
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
疑难危重病人多？成本效益分析……
正确填写病历首页数据填写要求
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
第一份首页的每项内容， 通过数据网络上传上报到
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单的时
间
正确填写病历首页数据填写要求
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
医院病案首页数据填写标准
医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。
以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。
1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。
2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。
包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。
诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。
3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。
包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。
手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。
4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。
包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。
确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。
5. 出院信息记录病人的出院情况。
包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。
出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。
6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。
比如生命体征、护理记录、影像学检查等。
确保填写信息的完整性和准确性。
总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。
准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。
医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。
同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。
(完整版)病案首页填写规定
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求，结合医院情况，制定本规定.一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对,在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话,在电话处填写“—”.三、病案首页部分项目填写说明（一)患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天.4．地址：(1）出生地：指患者出生时所在地点.(2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
(3)现住址:指患者来院前近期的常住地址.（4）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数．入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其2.他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
正确填报病历首页数据
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）
是DRGs分组的主要依据
DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊 断
其他诊 断
反 映 基 本 职 能 的
20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
例一
主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 €
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫 生服务机构/乡镇卫生院名称。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离 院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。
例二
主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 DRG F60A, 价格4400 €
例三
主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 € 额外的机械通气10天，总价格18300 €
病历首页填写规范
病历首页填写规范病历首页填写规范为进一步规范病历首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[20**]286号)和《**省医疗护理文书书写规范》的要求，对我院住院病历首页的填写做如下规定:一、职责规定1、住院处:负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。
应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。
如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。
基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。
2、临床医师:如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。
如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。
如果属于“三无”病人，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”，并尽早完成身份证号的补录。
患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其它医疗信息，并用16K纸张打印，按规定审签，归入出院病历。
3、病案统计室:负责确认疾病、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。
4、信息管理科:负责有关的技术支持。
5、医技科室:应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。
二、病历首页书写的质量规定1、病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[20**]286号)真实、准确、完整、规范。
2、要使用中文和医学术语，按照ICD- 10国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。
3、病历首页书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。
4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。
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3
医师签名、科 室及亚科代码 漏项、缺项、 填写不准确 其它管理项目 漏填、不准确 等
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现状举例
病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
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现状举例
未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
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现状举例
“严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎
G81.001 G81.101 G81.901 G81.902 G81.903 G81.904 G81.905
驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
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常见问题：
物理康复科
If the condition for which the rehabilitation service is no longer present, report the appropriate aftercare code as the first-listed or principal diagnosis. For example, if a patient with severe degenerative osteoarthritis of the hip, underwent hip replacement and the current encounter/admission is for rehabilitation, report code Z50, Aftercare following joint replacement surgery, as the first-listed or principal diagnosis.
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。 确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。 （Z37分娩结局-2；如Z37.001 单胎活产 ）
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现状举例
书写习惯： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休 DIC
克
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病案首页涉及的人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 3. 计算机程序：开发商、信息中心
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对于医师的要求：
•主要诊断及主要手术和操作-选择 •其他诊断及手术、操作-填全
如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已 行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复
第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码； 第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病
“1”表示伴有严重的合并症和伴随病(MCC) “3”表示伴有一般性的合并症和伴随病(CC) “5”表示不伴合并症和伴随病 “7”表示死亡或转院 “9”表示未作区分的情况
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为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
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病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
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病案首页内容的三个部分及常见问题
2
主要诊断的准确选择 其他诊断漏填
1
漏项 缺项 填写不准 确
手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码
That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2014美国ICD-10编码
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的 状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
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病案首页诊疗项目填写指南 （医师填写的部分）
病案首页主要诊疗项目
• 诊断： 诊断 2、其他诊断 3、病理诊断 • 手术及操作： 1、主要手术和操作 2、其它手术和操作
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1、主要
出院诊断的概念 出院诊断： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
和报告官方指南》
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常见问题：
• 疼痛科：应该选择“疼痛”相关的诊断，而不是用“椎间 盘突出”等导致疼痛的原发疾病
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常见问题： 物理康复科
首选物理康复所治疗的后遗症。如：
I69.001 I69.002 I69.101 I69.102 I69.201 I69.301 I69.401 I69.801 I69.802 I69.803 蛛网膜下腔出血后遗症 蛛网膜下腔出血恢复期 脑出血后遗症 脑出血恢复期 颅内出血后遗症 脑梗死后遗症 脑卒中后遗症 脑血管病后遗症 脑血管病恢复期 缺血缺氧性脑病后遗症
.*.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况 不明、 4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3. 医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、 5.死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
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入院病情
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如
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DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的 20 类 疾 病
BJ-DRGs编码设计
BJ-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。
第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。 第二位码为英文字母，表示DRG组的类型
A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分 K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分 R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科部分
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对于编码员的要求（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 • 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 • 丰富的编码知识、经验 • 了解相关的临床知识，通读病历 • （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依 据）
.*.
对于信息部门的要求
• 完善首页管理系统程序 • 扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目 • 使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床 版、收费分类等） • 按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据
前
言
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码） 是DRGs分组的主要依据
.*.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
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颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照 入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离
院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。
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主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》