三级中医医院评审标准 PPT
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《三级中医院评审标准(2017年版)》的解读(药事管理部分)
评价方法： 查阅上年度相关资料。
评分细则： 无退药相关规定，不得分； 退药无记录，扣0.5分。
4.1.6建立有完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监 控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供 技术支持（1分）
评价方法： 实地考查。
评分细则： 无监控系统不得分； 未联网运行扣0.5分； 不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案， 药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本 院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。（2分）
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时 采购相关制度与程序，不得分； 未按照目录进行采购，每种扣0.5分。
评价方法： 查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用
病历5份。
评分细则： 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分； Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时，每份 病历扣0.2分； 接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 和接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率每低于5个百分点，扣0.5分； 抗菌药物使用强度每超过5个点，每张扣0.5分。
4.3 物资保障
要建立健全应急物资 监测网络、预警体系 和应急物资生产、储 备、调拨及紧急配送 体系，完善应急工作 程序，确保应急所需 物资和生活用品的及 时供应，并加强对物 资储备的监督管理， 及时予以补充和更新。
5.1 预案演练
各地区、各部门要结 合实际，有计划、有 重点地组织有关部门 对相关预案进行演练
掌握医院等级评审标准，按照各项评审 标准来管理规范科室，将科室各项工作做到 制度化、规范化、合理化、常态化，是我们 科的工作目标。
评分细则： 无退药相关规定，不得分； 退药无记录，扣0.5分。
4.1.6建立有完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监 控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供 技术支持（1分）
评价方法： 实地考查。
评分细则： 无监控系统不得分； 未联网运行扣0.5分； 不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案， 药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本 院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。（2分）
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时 采购相关制度与程序，不得分； 未按照目录进行采购，每种扣0.5分。
评价方法： 查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用
病历5份。
评分细则： 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分； Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时，每份 病历扣0.2分； 接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 和接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率每低于5个百分点，扣0.5分； 抗菌药物使用强度每超过5个点，每张扣0.5分。
4.3 物资保障
要建立健全应急物资 监测网络、预警体系 和应急物资生产、储 备、调拨及紧急配送 体系，完善应急工作 程序，确保应急所需 物资和生活用品的及 时供应，并加强对物 资储备的监督管理， 及时予以补充和更新。
5.1 预案演练
各地区、各部门要结 合实际，有计划、有 重点地组织有关部门 对相关预案进行演练
掌握医院等级评审标准，按照各项评审 标准来管理规范科室，将科室各项工作做到 制度化、规范化、合理化、常态化，是我们 科的工作目标。
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
医院三甲评审材料PPT
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
三级中医医院评审2017标准
执行： 护理三基三严相关计划、培训、各类规程等；
第五章 护理质量管理
5.1.2有护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理 工作。
执行： 成立委员会并开展工作、有记录。
第五章 护理质量管理
5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分 级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。
执行： 有分级护理管理制度，护士熟知岗位职责。
中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。
执行： 近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
2011年和2017年区别
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
第五章 护理质量管理
5.1.2有护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理 工作。
执行： 成立委员会并开展工作、有记录。
第五章 护理质量管理
5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分 级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。
执行： 有分级护理管理制度，护士熟知岗位职责。
中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。
执行： 近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
2011年和2017年区别
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
三级甲中医院评审标准及解读医疗组
01
02
03
科室设置齐全
根据医院规模和业务需求， 设置内科、外科、妇科、 儿科等相应科室，确保医 疗服务覆盖面广。
人员配备合理
各科室医生、护士等医疗 人员数量及资质符合相关 标准，形成科学、合理的 医疗团队。
科室设备完善
各科室医疗设备、器械等 硬件设施齐全，满足临床 诊疗需求。
诊疗规范与技术水平评估
定期检查与考核
通过定期检查、随机抽查等方式，对护理人员的 操作规范执行情况进行考核和评估，发现问题及 时整改。
护理不良事件处理
对护理过程中发生的不良事件进行及时报告、分 析和处理，总结经验教训，避免类似事件的再次 发生。
患者满意度调查结果反馈
患者满意度调查方式
通过问卷调查、访谈等方式，了解患者对护理服务的满意度和意见 建议。
评审结果与反馈
评审机构根据现场评审情况，形成 评审结论和建议，向医院反馈评审 结果，并督促医院针对存在的问题
进行整改和提升。
持续改进与复评
医院根据评审反馈意见，制定整改 计划并落实改进措施，同时按照周 期接受复评，确保医院管理和服务
的持续改进和提升。
03 医疗组评审要点解读
科室设置与人员配备要求
02 三级甲中医院评审标准概 述
评审标准体系框架
中医医院评审暂行办法
分级分类评审
依据国家中医药管理局发布的评审管 理办法，构建三级甲中医院评审标准 体系。
根据医院规模、科室设置、人员配备等 因素，对三级甲中医院进行分级分类评 审，确保评审的针对性和公平性。
评审标准与细则
涵盖医院管理、医疗质量、医疗安全、 服务水平、教学科研等多个方面，制定 详细的评审指标和评分标准。
同层级人员。
三级医院评审标准细则简介及任务分解ppt课件
第六章：医院管理
1、依法执业 2、管理职责与决策执行机制 3、医院发展目标和中长期发展规划 4、人力资源管理 5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理 8、后勤保障管理（含保卫科）
9、医学装备管理
10、院务公开管理 11、医院社会评价
第七章：日常统计学评价
评审标准特点
1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHO）、澳大利亚医院评审标准 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3、体现全面质量管理“三全”：全面、全员、全过程 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5、体现质量持续改进
第四章：医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织 ★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、 三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理
医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉 等高风险技术的授权、专科技术指标360项
积累资料，归类整理。
5、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。 6、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。
第三章：患者安全（十大目标）
1、识别患者身份、查对制度 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告 3、手术安全核查：三部曲 4、手卫生、预防医院感染 5、用药安全、特殊药物管理 6、危急值报告 7、防跌倒、防坠床
8、减少压疮
9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
标准条款的性质结果
三级中医院评审细则药事管理部分培训课件
（18分）
➢支撑材料：
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双
锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。
• 处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人员
的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正
确。
13
三级中医院评审细则药事管理部分
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处
染源，中药饮片调剂室、中成
药调剂室、中药煎药室应配备
5.2中药房设置达到《医
有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。(2分)
院中药房基本标准》。
（22分）
➢评价方法：实地查看 ➢评分细则：距污染源较近者，
扣0.5分。
•缺少有效的通风、除尘、防
积水、消防设施，每少1种扣
0.5分。
4
三级中医院评审细则药事管理部分
中药药事管理 （80分）
1
三级中医院评审细则药事管理部分
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和 指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） ➢评价方法：查阅评审前3年相关资料 ➢评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得 分； •每年少于2次，扣1分。 ➢支撑材料 • 定期召开药事管理委员会，有会议记录，人员签到表。 • 药事管理委员会遴选药品、监督、评价临床用药的材料 • 对重点监控品种进行重点监督，制定重点监督品种目录（中 药饮片、中成药） •合理使用中成药、中药汤剂及与西药的正确配伍使用培训、不 合理处方、医嘱干预等
5.2.6中药房负责人中，应当有副
主任中药师以上专业技术职务任职
5.2中药房设置达到《医 院中药房基本标准》。 （22分）
三级中医医院评审2017标准PPT参考幻灯片
6.4.3组织培训《护理人员中医技术使用手册》及本院 常用中医护理技术，并取得实效。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2/28/2020
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
2/28/2020
16
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
2/28/2020
17
中医第六章 中医护理理6.3.3
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
执行： 同队伍建设2.4.1
2/28/2020
15
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
2/28/2020
12
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2/28/2020
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
2/28/2020
16
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
2/28/2020
17
中医第六章 中医护理理6.3.3
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
执行： 同队伍建设2.4.1
2/28/2020
15
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
2/28/2020
12
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
三级甲等中医医院复审标准及解读
无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、 评分细则 考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。）
建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实施 评价指标
监管，并建立多部门质量管理协调机制。 评价方法 查阅评审前3年相关资料
无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1 评分细则 分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。
7
第三章 医疗质量（190分）
二、医疗技术管理（15分）
8
医疗技术管理
3.2.1标准要求（4分） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术
服务，符合法律、法规、部门规章和行业 规范的要求，符合医学伦理原则，技术应 用安全、有效。
应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档 案，每项技术扣0.2分。
12
医疗技术管理
3.2.3标准要求（3分） 制定医疗技术风险预警机制和医疗损害处
置预案，并组织实施。对新开展医疗技术 的安全、质量、疗效、经济性等情况进行 全程追踪管理和评价，及时发现并采取相 应措施降低医疗技术风险。
11
3.2.2医疗技术管理符合相关规定（2分）
医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗 评价指标
技术管理制定，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临 床应用新技术按规定报批。
评价方法 查阅相关资料
无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得 评分细则 分；为落实分级管理，扣1 .5分；二、三类医疗技术未提交年度临床
2
第三章 医疗质量（190分）
一、医疗质理管理组织与制度 （10分）
3
3.1.1医疗质量管理责任体系（2 分）
建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实施 评价指标
监管，并建立多部门质量管理协调机制。 评价方法 查阅评审前3年相关资料
无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1 评分细则 分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。
7
第三章 医疗质量（190分）
二、医疗技术管理（15分）
8
医疗技术管理
3.2.1标准要求（4分） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术
服务，符合法律、法规、部门规章和行业 规范的要求，符合医学伦理原则，技术应 用安全、有效。
应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档 案，每项技术扣0.2分。
12
医疗技术管理
3.2.3标准要求（3分） 制定医疗技术风险预警机制和医疗损害处
置预案，并组织实施。对新开展医疗技术 的安全、质量、疗效、经济性等情况进行 全程追踪管理和评价，及时发现并采取相 应措施降低医疗技术风险。
11
3.2.2医疗技术管理符合相关规定（2分）
医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗 评价指标
技术管理制定，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临 床应用新技术按规定报批。
评价方法 查阅相关资料
无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得 评分细则 分；为落实分级管理，扣1 .5分；二、三类医疗技术未提交年度临床
2
第三章 医疗质量（190分）
一、医疗质理管理组织与制度 （10分）
3
3.1.1医疗质量管理责任体系（2 分）
三级公立中医医院绩效考核指标解析PPT参考幻灯片
13 理法方药使用一致的出院患 定量 者比例
理法方药使用一致的出院患者人次数 同期出院患者总人次数
×100%
指标来源：医院填报 责任科室：医务科 责任人：周燕
17
一、医疗质量 （二）质量安全
14
定量 大型医用设备检查阳性率
大型医用设备检查阳性数 同期大型医用设备检查人次数
指标来源：医院填报 责任科室：门诊部 责任人：侯晓丽
指标来源：医院填报 责任科室：门诊部 责任人：侯晓丽
30
一、医疗质量 （四）服务流程
27
定性 电子病历应用功能水平分级
按照国家卫生健康委电子病历应用功能水平分级标准评估。
指标来源：国家卫生健康委 责任科室：医务科 责任人：周燕
31
一级指标
二、运营效率
（五）
（六）
（七）
（八）
资源效率 收支结构 费用控制 经济管理
40
定量 人员支出占业务支出比重
人员支出 业务支出
指标来源：财务年报表 责任科室：财务科、人事科 责任人：李娟、王圣燕
×100%
45
二、运营效率 （六）收支结构
41
定量 万元收入能耗支出
年总能耗支出 年总收入×10000
指标来源：财务年报表 责任科室：财务科 责任人：李娟
46
二、运营效率 （六）收支结构
指标来源：财务年报表 责任科室：财务科 责任人：李娟
47
二、运营效率 （六）收支结构
43
定量 资产负债率
负债合计 资产合计
指标来源：财务年报表 责任科室：财务科 责任人：李娟
×100%
48
二、运营效率 （七）费用控制
44
定量 医疗收入增幅
三级中医医院评审2017标准
4 隐私保护
医院应优化服务流程，提高患者就诊效率，减少患者等 待时间。
04
三级中医医院评审标准的实施与监 督
实施步骤
01
制定计划
根据评审标准，制定详细的实 施计划，明确责任分工和时间 安排。
02
培训人员
对参与评审的人员进行培训， 确保他们熟悉评审标准、掌握 评审方法和技巧。
03
现场评审
按照计划对医院进行现场评审 ，收集相关资料和证据，与医 院管理人员和医护人员进行交 流。
保障患者权益
患者知情权
评审标准要求医院充分保 障患者的知情权，提供透 明的诊疗信息和收费标准， 让患者明明白白消费。
患者隐私权
医院加强患者隐私保护， 完善患者信息管理制度， 防止患者隐私泄露。
患者选择权
评审标准提倡患者自主选 择医生和治疗方案，尊重 患者的自主权和选择权。
促进医院管理水平的提升
制度化管理
医疗技术水平
通过严格的三级中医医院评审标 准，医院的医疗技术水平得到显 著提升，为患者提供更加专业、
高水平的诊疗服务。
医疗安全意识
评审标准强调医疗安全，促使医院 加强医疗安全管理，减少医疗事故 和差错，保障患者的诊疗安全。
医疗质量监管
评审标准要求医院建立完善的医疗 质量监管体系，通过定期自查和外 部评审，确保医疗质量的持续改进。
持续改进
01
02
03
数据分析
对评审结果和医院管理数 据进行深入分析，找出医 院存在的问题和不足之处。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，指导医院 进行持续改进。
跟踪评估
对改进措施的实施情况进 行跟踪评估，确保改进措 施的有效性和可持续性。
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南的相关 要求加强科室建设与管理。（25分）
以肺病科为例进行分析 检查方法：从国家中医药管理局印发科室建设与管 理指南的内科系统临床科室和其他科室各抽1个 （不含已抽取确定为检查对象的重点专科）和急诊 科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分， 最后求平均分作为每项指标的实际得分。
检查方法与说明
对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病 房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室 的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中 医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室的病 区（每个科室选择1个病区）实地考查，进行 验证 在对临床科室进行检查时，备选科室不包括预 “治未病”科（中心）和重症医学科 抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均 可
检查方法与说明
指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医 药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检 查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方 案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医 药局对诊疗方案制定的要求和思路 中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和 修订
3.1 标准
按照国家中医药管理局有关规定，
3.1 医院与科室名称*
依据《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临 床科室名称的通知》及《国家中医药管理局办公室关 于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知 》进 行检查
医院和临床科室命名符合规定，不得有
神经科（中心）、神经内科（中心） 消化科（中心） 风湿免疫科（中心）、免疫科（中心） 泌尿科（中心）等名称
3.2 指南目录
第三批（5个）
肝病科 外科 感染科 重症医学科 康复科
3.2 硬件设施
分三个方面进行要求（以肺病科为例）
门诊：设置肺病科门诊，有条件可设专病门诊
应设候诊区、诊室、检查室、治疗室（含中医治疗室） 有条件可设肺病重症监护病房 应设普通病房、观察室、检查室、治疗室、血气分析室、 肺功能室、支气管镜室 应设置中医治疗室
3.2 人员要求
继续教育-各级医师达标情况
住院医师：规范化培训，专科培训 主治医师：进修、跟师学习、参加学习班 副主任医师：参加高级研修班、学术会议、跟师学 习
护士长
3.2 人员要求
学术带头人或学科带头人
正高级专业技术职务任职资格 从事中医肺病专业工作20年以上 负责本科室中医特色诊疗技术及诊疗方法的传承和创新工作 组织研究确定本科室学术发展方向，指导重点项目的制定与 实施
学术继承人
从事中医肺病专业10年以上的工作经历 应具备高级专业技术职务任职资格
病房：应开设病房
急诊：具备提供肺病急诊诊疗服务的能力
3.2 人员要求
人员比例
中医类执业医师60% 高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应合理， 年龄构成基本均衡
科主任
中医类别执业医师或接受过2年中医药知识培训的临床执业医师 应具备从事中医肺病专业10年以上工作经历 高级专业技术职务任职资格 应具备主管护师以上专业技术职务任职资格 具有2年以上肺病科临床护理工作经验
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其 他命名。
3.1 荣誉称号
《国家中医药管理局办公室关于清理规范“全 国示范中医医院”等称号的通知》禁止性条款
“全国示范中医医院”、 “放心药房”、 “全国中医重点专科（专病）医疗中心” 建设期间不得挂“XXX重点专科”、可挂“XXX重点专科 建设项目”、 建设期间“重点XXX医院”，“重点XXX医院建设单位”
三级中医医院评审标准 与专家手册使用
主要内容
中医特色部分（270分）
临床科室（165分）
共10条标准，36条细分评价标准 共7条标准，35条细分评价标准
重点专科（105分）
核心指标要求－12条
管理（3条）
科室综合目标考核：发挥中医药特色、提高临床疗效的指标 人员比例60% 医院与科室名称符合规定 临床科室诊疗方案，4/6合格 非药物治疗人次10%以上 中药类处方60%以上，饮片30%以上 重点专科诊疗方案，4/6合格 重点专科应用诊疗方案
3.2指南目录
第一批（11个）
第二批（10个）
妇科 儿科 皮肤科 眼科 耳鼻喉科 肿瘤科 骨伤科 肛肠科 针灸科 推拿科 急诊科
肺病科 脾胃病科 脑病科 心血管病科 血液病科 肾病科 内分泌病科 风湿病科 老年病科 神志病科
合理设置临床科室，科室命名规范。 （20分）
3个评分点
科室设置
7分 科室名称 10分 医院荣誉称号 3分
3.1 科室设置
临床科室≥14个
内科 外科 妇（产）科 儿科 针灸科 骨伤科 肛肠科 皮肤科 眼科 推拿科 耳鼻喉科 感染性疾病科 急诊科 麻醉科
医技科室≥7个
药学部 医学检验科 医学影像科 手术室 病理科 输血科 营养科 相应的临床功能检查室
要求设置的14个一级临床科室必须独立设置， 如医院不得将针灸科和推拿科合并设置，应独 立设置针灸科和推拿科。如两个中医科室名合 并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草 药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工 作室不扣分
检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取， 不得由医院提供（下同） 3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，检查2 个临床科室（为对3.2进行检查时抽取的1个内 科系统临床科室和1个其他科室）。对每个科 室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实 际得分 对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历 中随机抽查
科室（5条）
药学（1条）
饮片采购、质量管理
护理（1条）
开展中医护理技术项目数，6项
门诊走廊、候诊区和住院部走廊，候药区 健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导 区域、健康干预区域、辅助区域
文化建设（1条）
预防保健（1条）
临床科室
（165分）
检查方法与说明
以肺病科为例进行分析 检查方法：从国家中医药管理局印发科室建设与管 理指南的内科系统临床科室和其他科室各抽1个 （不含已抽取确定为检查对象的重点专科）和急诊 科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分， 最后求平均分作为每项指标的实际得分。
检查方法与说明
对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病 房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室 的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中 医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室的病 区（每个科室选择1个病区）实地考查，进行 验证 在对临床科室进行检查时，备选科室不包括预 “治未病”科（中心）和重症医学科 抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均 可
检查方法与说明
指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医 药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检 查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方 案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医 药局对诊疗方案制定的要求和思路 中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和 修订
3.1 标准
按照国家中医药管理局有关规定，
3.1 医院与科室名称*
依据《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临 床科室名称的通知》及《国家中医药管理局办公室关 于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知 》进 行检查
医院和临床科室命名符合规定，不得有
神经科（中心）、神经内科（中心） 消化科（中心） 风湿免疫科（中心）、免疫科（中心） 泌尿科（中心）等名称
3.2 指南目录
第三批（5个）
肝病科 外科 感染科 重症医学科 康复科
3.2 硬件设施
分三个方面进行要求（以肺病科为例）
门诊：设置肺病科门诊，有条件可设专病门诊
应设候诊区、诊室、检查室、治疗室（含中医治疗室） 有条件可设肺病重症监护病房 应设普通病房、观察室、检查室、治疗室、血气分析室、 肺功能室、支气管镜室 应设置中医治疗室
3.2 人员要求
继续教育-各级医师达标情况
住院医师：规范化培训，专科培训 主治医师：进修、跟师学习、参加学习班 副主任医师：参加高级研修班、学术会议、跟师学 习
护士长
3.2 人员要求
学术带头人或学科带头人
正高级专业技术职务任职资格 从事中医肺病专业工作20年以上 负责本科室中医特色诊疗技术及诊疗方法的传承和创新工作 组织研究确定本科室学术发展方向，指导重点项目的制定与 实施
学术继承人
从事中医肺病专业10年以上的工作经历 应具备高级专业技术职务任职资格
病房：应开设病房
急诊：具备提供肺病急诊诊疗服务的能力
3.2 人员要求
人员比例
中医类执业医师60% 高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应合理， 年龄构成基本均衡
科主任
中医类别执业医师或接受过2年中医药知识培训的临床执业医师 应具备从事中医肺病专业10年以上工作经历 高级专业技术职务任职资格 应具备主管护师以上专业技术职务任职资格 具有2年以上肺病科临床护理工作经验
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其 他命名。
3.1 荣誉称号
《国家中医药管理局办公室关于清理规范“全 国示范中医医院”等称号的通知》禁止性条款
“全国示范中医医院”、 “放心药房”、 “全国中医重点专科（专病）医疗中心” 建设期间不得挂“XXX重点专科”、可挂“XXX重点专科 建设项目”、 建设期间“重点XXX医院”，“重点XXX医院建设单位”
三级中医医院评审标准 与专家手册使用
主要内容
中医特色部分（270分）
临床科室（165分）
共10条标准，36条细分评价标准 共7条标准，35条细分评价标准
重点专科（105分）
核心指标要求－12条
管理（3条）
科室综合目标考核：发挥中医药特色、提高临床疗效的指标 人员比例60% 医院与科室名称符合规定 临床科室诊疗方案，4/6合格 非药物治疗人次10%以上 中药类处方60%以上，饮片30%以上 重点专科诊疗方案，4/6合格 重点专科应用诊疗方案
3.2指南目录
第一批（11个）
第二批（10个）
妇科 儿科 皮肤科 眼科 耳鼻喉科 肿瘤科 骨伤科 肛肠科 针灸科 推拿科 急诊科
肺病科 脾胃病科 脑病科 心血管病科 血液病科 肾病科 内分泌病科 风湿病科 老年病科 神志病科
合理设置临床科室，科室命名规范。 （20分）
3个评分点
科室设置
7分 科室名称 10分 医院荣誉称号 3分
3.1 科室设置
临床科室≥14个
内科 外科 妇（产）科 儿科 针灸科 骨伤科 肛肠科 皮肤科 眼科 推拿科 耳鼻喉科 感染性疾病科 急诊科 麻醉科
医技科室≥7个
药学部 医学检验科 医学影像科 手术室 病理科 输血科 营养科 相应的临床功能检查室
要求设置的14个一级临床科室必须独立设置， 如医院不得将针灸科和推拿科合并设置，应独 立设置针灸科和推拿科。如两个中医科室名合 并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草 药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工 作室不扣分
检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取， 不得由医院提供（下同） 3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，检查2 个临床科室（为对3.2进行检查时抽取的1个内 科系统临床科室和1个其他科室）。对每个科 室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实 际得分 对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历 中随机抽查
科室（5条）
药学（1条）
饮片采购、质量管理
护理（1条）
开展中医护理技术项目数，6项
门诊走廊、候诊区和住院部走廊，候药区 健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导 区域、健康干预区域、辅助区域
文化建设（1条）
预防保健（1条）
临床科室
（165分）
检查方法与说明