麻醉前准备与风险评估

麻醉前准备与风险评估

一、麻醉和手术的风险因素

麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面

这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。

1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。

如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASA3级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。

高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。

2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）、临时改变术式等。

3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。

麻醉不良事件的风险因素：

4“H”：低血容量低血压低氧血症

通气不足

3“I”：准备不足观察不细

对危象处理不当

2“A”：气道梗阻误吸

1“O”：药物过量

二、麻醉前准备的目的和任务

从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。

良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。

麻醉前准备是在对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的：

使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。

麻醉前准备的任务：

1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备；

2、给予病人恰当的麻醉前用药；

3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。

有充分准备与准备欠妥是大一样的。

三、病人体格与精神方面的准备

（一）体格方面的准备

1、改善全身情况如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。

应重视肥胖所带来的不利影响。

2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症

应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。

（1）呼吸系统

⏹急性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行择期性手术。

⏹慢性呼吸系统感染者，术前应尽可能使感染得到控制。如拟作全麻，应准备好必要时作

双腔支气管内插管。

⏹气道高反应性病人应停止吸烟，使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药

物。

⏹对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染，清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。

对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。

⏹对评估可能为困难气道（difficult airway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。

⏹对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比＜70%，FEV1.0/FVC%＜60%或50%，

FVC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏气试验＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备，并与术者取得共识。

（2）心血管系统

临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：①充血性心衰；

②不稳定型心绞痛；③陈旧性心肌梗死（＜6个月）；④高血压；⑤心律失常；⑥曾接受过心脏手术。

次要危险因素包括：①糖尿病；②吸烟；③高脂血症；④肥胖；⑤高龄。

根据运动耐量程度的心功能分级及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。

应根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是要改善心功能，适当控制心律失常，对某些病人要作好电复律和电除颤的准备，有些病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。

对前述次要危险因素亦应在术前尽可能使其得到控制或调整至可能的最佳状态。

对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。

对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。

对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。

关于降压目标，以下可供参考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。英国高血压治疗指南（1999年）：

收缩压＜140mmHg，舒张压＜85mmHg

最低可接受水平为收缩压＜150mmHg

舒张压＜90mmHg

（3）肝

1、手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。

重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手术，肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。

2、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC 或原发性纤溶。阻塞性黄疸病人还可影响肠道屏障功能，应加强术前准备和围术期处理。

黄疸病人迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。

黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。

3、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。

血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。

（4）肾

影响围术期肾功能的危险因素包括：

⏹术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某

种抗生素等）

⏹手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。

⏹麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的较长时间应用等）

应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。

对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。

对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施（如血液透析）则慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。

对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真考虑。

对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。

对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。

（5）内分泌系统

疾病繁多，麻醉前准备应根据其病理生理学特点而有所侧重

甲状腺疾患、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质醇增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。

妇女月经期间不宜于此时行择期手术。