医院质控工具

医院质控工具
《三级综合医院评审标准》中多处要求：“能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进”，“管理人员至少掌握1-2项质量管理常用技术工具，改进质量管理工作”。

什么是质量管理常用技术工具？如何在工作中运用？结合我院在三级医院复评准备过程中所遇到的
问题，以及进行学习培训后在医院质量管理中对质量管理工具的运用，就此与大家共同探讨，以期在工作中熟练运用质量管理工具，提高质量管理水平。

对数据和信息的逻辑分析是医院质量管理有效决策的基础。

医务人员需要引进新技术、药品、手术和设备，医院管理者需要完善医务、护理、后勤、人力、财务等日常管理措施，以及医疗质量的持续改进，这些工作的进展和结果如何，往往要通过准确可靠的证据来说明，而这些证据是要通过工具来收集和测量的。

医院质量管理的工具包括排列图（柏拉图）、因果分析图（鱼骨图）、检查表、分类法（分层法）、直方图、散点图（相关图）、控制图等7种。

一、排列图（柏拉图）
排列图，全称为“主次因素分析图”，它是将质量改进项目由最重要向最次要进行排列而采用的一种简单的图示技术，其所依据的是巴莱多定律，即在任何事物中，最重要的、起决定性作用的只占其中一小部分，约20%；其余80%的尽管是多数，却是次要的、非决定性，因此又称二八法则。

因此，我们可以从医院管理中推断出：80%
的结果，归结于20%的原因。

我们往往花费了过多的精力，处理表象的不足，而忽略了背后的根本原因以及解决根本原因的方案。

如果我们能知道产生的80%结果与20%原因之间的联系，那么在医院质量管理中便会做到事半功倍。

例如，在我院对住院患者能否按医嘱要求服用口服药物的调查中，为了找出患者不能按要求服药的关键质量因素时，即采用了此工具（见下图）。

很明显，我们可以提供给护理部的医疗质量改进信息是：加强健康宣教以及规范服务流程。

二、因果分析图（鱼骨图）
解决医院质量管理中存在的问题，需要查找原因、考察对策，继而采取合适的措施。

引起问题的原因多种多样、错综复杂，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫因果分析图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法。

我们从产生问题的结果出发，首先找出产生问题的大原因，然后通过大原因找出中原因，再进一步找出小原因，以此类推、步步深入，直至找到可采取的措施为止。

例如，在我院对静脉用药配制室工作效率低下，不能满足临床输液时间要求的原因进行调查时，将效率低下分解为多重相关因素（见下图），并找出关键因素，我们可以从中看出：效率低下的根本原因为静脉用药配制不分批次以及优化流程不匹配，通过改进该流程，可以提高静脉用药配制室工作效率，满足临床需要，减少不良事件发生率。

三、检查表
又称调查表，统计分析表等，是以简单的数据，用容易理解的方式，制成图形或表格，必要时记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用。

在医院质量管理工作中，为了调查客观事实、工作质量及收集数据而设计检查表，即把可能出现的情况及其分类预先列成检查表，在检查问题时只需在相应分类中进行统计，并可从检查表中进行粗略的整理和简单的原因分析，为下一步的统计分析与判断创造良好条件。

同样以我院对静脉用药配制室工作效率低下，不能满足临床输液时间要求的原因进行调查时，对各病区与静脉配制室药品配送交接第一批输液的时间进行了检查、统计。

从下图示2013年4月1日至10日的输液交接时间检查表中，我们发现，第一批输液时间太晚，以致
影响后续治疗，从而造成医患双方均对输液治疗时间不满意，容易产生医疗不良事件；以及对输液配送时间进行调整，持续经过改进后2013年7月1日至10日的输液交接时间检查表，我们也可以粗略的了解，第一批输液交接时间较4月份检查时有所提前。

四、分类法（分层法）
分类法是指将类或组按照相互间的关系，组成系统化的结构，并体现为许多类目按照一定的原则和关系组织起来的体系表，作为分类工作的依据和工具。

在医院质量管理工作中，引起质量波动的原因多种多样，收集到的数据往往带有综合性，为了能够准确把握质量波动的实质原因和变化规律，必须对数据按其性质、来源、影响因素进行适当归类和整理，也就是把性质相同、在同一条件下收集到的质量特性数据归为一类，从而使杂乱无章的数据和错综复杂的因素系统化和条理化，有利于进一步提高质量管理水平。

例如，同样以我院对静脉用药配制室的临床输液交接时间进行统计、分析时，对发现问题进行持续改进前后的输液交接时间符合规定科室比例进行分类统计（如下图），从图示中我们可以看出，改进后的交接时间符合规定的科室的比例明显增高，持续改进有成效。

五、直方图
直方图又称质量分布图，是一种几何形图表，它是根据收集来的质量数据分布情况，画成以组距为底边、以频数为高度的一系列连接起来的直方型矩形图。

作直方图是的目的是为了研究质量的分布状况，据此判断工作过程是否处在正常状态。

因此在画出直方图后要进一步对它进行观察和分析。

在正常条件下，如果所得到的直方图不是标准形状，或者虽是标准形状，但其分布范围不合理，就要分析其原因，采取相应措施。

在医院质量管理中，如何预测并监控质量管理状况？如何对质量管理波动进行分析？直方图就是一目了然地把这些问题图表化处理的工具，它通过对收集到的貌似无序的数据进行整理
加工，找出其统计规律，掌握数据的分布情况，以便对其总体的分布特征进行分析。

六、散点图（相关图）
散点图是用非数学的方式来辨认某现象的测量值与可能原因因
素之间的关系，这种图示方式具有快捷、易于交流和易于理解的特点，用来绘制散点图的数据必须是成对的。

一切客观事物彼此间都是相互关联、相互影响的，在医院质量管理中，其特性与影响其特性的众多因素之间、不同的特性之间也是互相联系、互相制约的，反映到数量上，就是变量之间存在着一定的关系，而这种关系就可以通过散布图来测量和显示。

其中两个变量之间的关联判定状态包括：正相关、弱正相关、负相关、弱负相关及无相关。

七、控制图
控制图是对过程质量特性进行测定、记录、评估，从而监察过程是否处于控制状态的一种用统计方法设计的图。

运用控制图的目的之一就是，通过观察控制图上质量特性值的分布状况，分析和判断过程质量是否发生了异常，一旦发现异常就要及时采取必要的措施加以消除，使过程恢复稳定状态。

医院质量管理的最高境界是预防质量问题的发生，控制图正是对预防原则的贯彻，应用控制图质量管理过程，异常因素刚露出苗头便能及时被发现，并在这种趋势造成不良后果之前就采取措施加以消除，起到预防作用。

而通常更多的情况是控制图显示异常，表明异常原因已经发生，此时我们应该做到查出原因、采取措施、保证消除、不再出现、纳入标准，从而起到预防的作用。

下图是我院2011年3季度至2013年1季度I类切口抗菌药物使用率情况的控制图，卫生部要求其应在30%以下，我院自2011年3季度以来，该值持续下降，持续改进有成效，但离30%目标值仍有较大差距，下一步如何改进，需查出原因，继而采取措施，保证达到该控制值。

综上7种质量管理工具可概括为：柏拉图抓重点（找出“重要的少数”）、鱼骨图追原因（寻找因果关系）、检查表集数据（调查记录数据用以分析）、分类法做解析（按层分类，分别做统计分析）、直方图显分布（了解数据分布）、散点图看相关（找出两者关系）及控制图找异常。

质量管理是医院管理的一个永恒主题。

在医院质量管理的过程中，可观察到各种变异，这种变异可通过可测量的特性观察到，并在管理的各个阶段均可看到其存在，管理工具有助于对这类变异进行测量、描述、分析和解释，这种数据的统计分析能对更好的理解变异的性质、程度和原因提供帮助，从而使质量管理工具作为一种手段可以
帮助管理者了解医院管理过程中的变异，有助于解决管理中存在的问题并提高管理的有效性和效率，并促进持续改进，这些工具也有助于更好地利用可获得的数据进行决策。

各种质量管理工具都不是单独存在和使用的，同一个管理过程中会分别用到多个工具，或将多个工具整合起来应用以反映一个问题。

实践中，我们常用排列图、直方图、控制图分析现状、找出问题，用控制图、检查表、散点图和分类法等分析根本原因，从而确定对策，之后再运用排列图、直方图和控制图等方法确认对策的实施效果，总结成功经验，并将有效的对策标准化，完成上述步骤后，我们便可运用PDCA循环实现医院管理质量的持续改进，从而达到质量管理控制的目标。